Tableau 1. 
Tableau 1. Caractéristiques de base des 1185 patients de l’étude.
Entre 1972 et 1991, 1166 patients ont subi une décompression microvasculaire unilatérale et 19 ont subi une décompression microvasculaire bilatérale, soit un total de 1204 décompressions initiales chez 1185 patients. Les caractéristiques de base des patients sont présentées dans le tableau 1.
Le taux de suivi à 5 ans était de 91 %, et à 10 ans, de 87 %. Le taux de réponse au questionnaire, pour deux années types, était de 97 pour cent en 1991 et de 94 pour cent en 1992. La durée médiane du suivi des 1155 patients suivis pendant 1 an ou plus était de 6,2 ans.
Dans le groupe d’étude, 121 patients (10 pour cent) ont été perdus de vue pour des raisons autres que le décès. Ces patients présentaient la même distribution des résultats, évalués immédiatement avant leur perte de suivi, que le reste du groupe (P = 0,14). La perte de suivi était significativement plus fréquente chez les patients plus jeunes (P<0,001) et chez les patients ayant perdu l’audition ipsilatérale comme complication opératoire (P = 0,005). Le soulagement postopératoire immédiat du tic, la faiblesse faciale postopératoire et l’engourdissement postopératoire n’ont pas prédit de manière significative la perte au suivi.
Selon l’analyse de Kaplan-Meier, la survie postopératoire était de 93 % après 10 ans et de 70 % après 20 ans. Au moment de l’opération, l’espérance de vie médiane des patients, calculée à partir des tableaux par âge et par sexe pour la population américaine de 1987,14 était de 23 ans.
Symptômes préopératoires et traitements antérieurs
Les symptômes préopératoires du groupe d’étude sont résumés dans le tableau 1. La durée moyenne des symptômes préopératoires n’a pas changé pendant les 20 ans de la période d’étude. Les patients ayant des antécédents préopératoires de tic plus longs avaient des douleurs dans un plus grand nombre de divisions du trijumeau ; la durée moyenne de la douleur était de 6,8, 7,2 et 8,7 ans pour les patients ayant des douleurs dans une, deux et trois divisions, respectivement (P = 0,004). Parmi les 326 patients qui avaient déjà subi des procédures ablatives du trijumeau, la durée moyenne des symptômes avant la décompression microvasculaire était plus longue que chez les patients qui n’avaient pas subi de telles procédures (9,4 contre 6,4 ans, P<0,001).
Résultats opératoires et complications
Tableau 2.
Tableau 2. Vaisseaux identifiés lors de l’opération comme comprimant le nerf trijumeau.
Les résultats opératoires sont résumés dans le tableau 2. La racine trigéminale était comprimée par l’artère cérébelleuse supérieure chez 75 % des patients. Une veine a contribué à la compression chez 68 % des patients et était le seul vaisseau compresseur chez 12 %. Une petite artère ou veine non spécifiée était plus fréquemment le seul vaisseau compresseur chez les femmes que chez les hommes (21 pour cent contre 15 pour cent, P = 0,004).
Tableau 3.
Tableau 3. Complications des 1336 opérations de décompression microvasculaire pour une névralgie du trijumeau typique.
Les complications opératoires sont présentées dans le tableau 3. Deux patients sont décédés, une femme de 79 ans qui a fait un accident vasculaire cérébral hémisphérique après l’opération et une femme de 69 ans qui a fait un infarctus du tronc cérébral et du cervelet après l’opération, apparemment dû à une occlusion de l’artère cérébelleuse supérieure. Six patients ont eu un infarctus, un œdème ou une hémorragie de l’hémisphère cérébelleux ipsilatéral, dont cinq ont été traités par résection cérébelleuse. Deux patients ont eu des hématomes supratentoriels postopératoires (un sous-dural et un intracérébral) qui ont dû être évacués. Ces huit patients ont récupéré sans séquelles permanentes.
Un engourdissement facial sévère est survenu après la décompression microvasculaire initiale chez 11 patients. Il n’y a pas eu de cas d’anesthésie dolorosa (anesthésie faciale avec paresthésie sévère) postopératoire. Des brûlures et des douleurs faciales ont été signalées par 3 % et 4 % des patients, respectivement, après une seule décompression microvasculaire et sans procédure ablative préalable. Sur les 878 patients qui n’avaient pas subi de chirurgie ablative ipsilatérale antérieure, 3 ont déclaré avoir reçu un traitement postopératoire à base d’antidépresseurs tricycliques ou de médicaments apparentés pour des douleurs de type brûlure ou courbature. Parmi les 326 patients chez qui une intervention ablative ipsilatérale antérieure avait été réalisée, 4 ont déclaré avoir reçu un traitement postopératoire par antidépresseurs tricycliques ou médicaments apparentés pour des douleurs de type brûlure ou courbature qui n’étaient pas clairement attribuables à l’intervention ablative. Des douleurs faciales brûlantes ou douloureuses ont été plus fréquemment signalées par les 96 patients présentant des lésions par radiofréquence du ganglion trigéminal que par les autres patients (P<0,001 pour les douleurs brûlantes et P = 0,002 pour les douleurs douloureuses), mais pas par les autres sous-groupes définis en fonction du type de procédure ablative.
Quinze patients présentaient une perte auditive ipsilatérale, qui était sévère chez 14 d’entre eux. Un patient supplémentaire présentait une perte auditive controlatérale modérée. La perte auditive n’était pas significativement corrélée avec l’âge ou le sexe du patient, la décompression du nerf facial ainsi que du nerf trijumeau, ou le repositionnement d’une artère spécifique. Aucun patient n’a présenté de faiblesse faciale permanente après une première décompression microvasculaire. Deux patients ont eu une diplopie postopératoire qui a duré plus d’un an et qui est supposée être permanente. Les complications liées aux plaies ont toutes été traitées sans séquelles durables. Deux patients ont eu besoin de dérivations de liquide céphalorachidien pour une hydrocéphalie postopératoire.
Les complications ont été moins fréquentes après le début de la surveillance peropératoire de la réponse évoquée du tronc cérébral en 1980. Depuis 1980, 773 premières décompressions microvasculaires consécutives pour tic ont été réalisées sans aucun décès. Le taux de perte auditive ipsilatérale était de 3 % avant 1980 et de 1 % par la suite (P = 0,008).
Résultat après une décompression microvasculaire
Figure 1.
Figure 1. Analyse Kaplan-Meier du succès de la décompression microvasculaire pour la névralgie du trijumeau.
Les courbes montrent les proportions de patients ayant obtenu des résultats positifs (définis dans le texte) après la première décompression microvasculaire uniquement, pour l’ensemble des 1185 patients (1204 procédures, panneau A) ; après une ou deux procédures de décompression microvasculaire, pour l’ensemble des 1185 patients (1336 procédures, panneau B) ; et après la deuxième opération uniquement, pour 132 patients (132 procédures, panneau C). Quarante-neuf patients ayant moins d’un an de suivi ont été exclus.
Le soulagement postopératoire immédiat du tic était complet chez 82 % des patients, partiel chez 16 % et absent chez 2 %. Un an après la décompression microvasculaire, 75 pour cent des patients présentaient un soulagement complet après la première opération (excellent résultat), et 9 pour cent un soulagement partiel (bon résultat). Dix ans après l’intervention, 64 pour cent avaient un excellent résultat et 4 pour cent un soulagement partiel (figure 1A).
Figure 2.
Figure 2. Récidive de la névralgie du trijumeau chez les patients ayant obtenu un soulagement postopératoire après décompression microvasculaire.
La récidive est définie comme la réunion des critères de bons ou mauvais résultats après des résultats initialement excellents. Quarante-neuf patients ayant moins d’un an de suivi ont été exclus. Pour chaque année postopératoire (à partir de l’année 2), le taux de récidive à vie est indiqué. Les barres indiquent les intervalles de confiance à 95 %. Une courbe puissance-fonction a été ajustée aux données. Le taux de récidive est inférieur à 2 % à la cinquième année et à 1 % à la dixième année. Le nombre de patients avec d’excellents résultats restant dans l’analyse est indiqué sous la figure.
Le taux de récidive du tic après une première décompression microvasculaire a été estimé par une analyse des tables de survie (figure 2). Le risque annuel de récidive (c’est-à-dire de passage du groupe à excellent résultat au groupe à bon résultat ou à mauvais résultat) était inférieur à 2 % 5 ans après l’opération et inférieur à 1 % après 10 ans. Le taux annuel de récidive au cours de la deuxième décennie postopératoire était de 0,7 % (9 récidives sur 1251 patients-années). Au total, 132 patients (11 pour cent) ont subi une deuxième opération pour un tic récurrent ou réfractaire.
Avec l’inclusion du résultat final de la chirurgie pour les patients ayant subi une ou deux opérations, un an après la décompression microvasculaire, 80 pour cent des patients avaient d’excellents résultats et 8 pour cent un soulagement partiel ; 10 ans après l’opération, 70 pour cent avaient d’excellents résultats et 4 pour cent un soulagement partiel (figure 1B).
Sur les 282 patients dont les résultats finaux étaient un échec, 34 pour cent ont repris des médicaments, 20 pour cent ont subi des procédures ablatives du trijumeau, 22 pour cent ont fait les deux, et 24 pour cent n’ont déclaré aucun autre traitement pour le tic.
Facteurs pronostiques de réussite
Une analyse des hasards proportionnels a été utilisée pour mettre en relation la probabilité de récidive postopératoire du tic avec les variables suivantes : l’âge et le sexe du patient ; le côté du visage où les symptômes sont apparus ; la durée des symptômes ; le nombre de divisions trigéminales impliquées ; tout antécédent de procédures ablatives trigéminales ; la présence de points gâchettes ; l’hypesthésie ou l’hypalgie préopératoire ; le tic controlatéral ; le spasme hémifacial ipsilatéral ou la névralgie glossopharyngée ; les résultats anatomiques de l’opération ; la réalisation d’une rhizotomie trigéminale partielle (21 patients) ; et le degré de soulagement postopératoire immédiat des symptômes. Quatre modèles analytiques ont été construits. Dans un modèle, un excellent résultat après une décompression microvasculaire était considéré comme un succès ; dans un second, un résultat bon ou excellent était considéré comme un succès. Dans les deux autres modèles, les mêmes critères de réussite ont été utilisés, mais le résultat final après une ou deux opérations a été pris en compte. Quatre modèles analytiques progressifs ont été construits. Les variables ont été considérées comme significatives si elles pouvaient être introduites dans au moins deux des quatre modèles au niveau P<0,05.
Tableau 4.
Tableau 4. Rapports de risque pour les facteurs prédictifs de la récurrence du Tic après 1204 premières opérations de décompression microvasculaire.
Quatre facteurs prédictifs du soulagement à long terme du tic après une décompression microvasculaire ont été identifiés : un soulagement postopératoire immédiat ; le sexe masculin ; l’absence de compression veineuse de la zone d’entrée du trijumeau-racine ; et une durée des symptômes préopératoires inférieure à huit ans. Les rapports de risque pour ces variables étant très similaires dans les quatre modèles, les rapports de risque ne sont donnés que pour le modèle définissant le succès comme un excellent résultat après une opération (tableau 4). Un tic bilatéral, un spasme hémifacial ipsilatéral ou des antécédents de procédure ablative avant la décompression microvasculaire n’ont pas augmenté de manière significative la probabilité de récurrence du tic dans aucun modèle.
Deuxièmes opérations
Sur les 132 deuxièmes opérations nécessaires dans le groupe d’étude, 10 % ont été réalisées dans les 30 jours suivant la chirurgie initiale et 58 % dans les deux ans. Les veines ou les petites artères étaient les vaisseaux compresseurs les plus fréquemment retrouvés chez les patients subissant une seconde opération (tableau 2).
Les complications sont répertoriées dans le tableau 3. Il n’y a pas eu de décès. Un patient a présenté une dysarthrie et une ataxie transitoires dans le bras droit, qui ont été attribuées à un infarctus du tronc cérébral, bien qu’aucune anomalie du tronc cérébral n’ait été observée à l’imagerie par résonance magnétique. Les complications au niveau des nerfs crâniens étaient plus fréquentes après la deuxième opération : 2 patients présentaient une faiblesse faciale persistante et 11 un engourdissement facial sévère.
En tant que groupe, les secondes opérations ont été moins réussies que les premières décompressions microvasculaires (figure 1A, figure 1B et figure 1C). Dix ans après les opérations répétées, 42 % des patients avaient d’excellents résultats et 5 % d’autres avaient de bons résultats. La plupart des échecs sont survenus dans les deux ans suivant la deuxième opération. Dans un modèle à risques proportionnels, le soulagement postopératoire immédiat du tic après une chirurgie répétée prédisait un excellent résultat à long terme (P = 0,003), comme c’était le cas pour les premières décompressions.
Évaluations du résultat par les patients
Sur les 875 patients dont les questionnaires les plus récemment retournés étaient disponibles pour examen, 99,7 pour cent de ceux dont les résultats ont été classés comme excellents et 93 pour cent de ceux dont les résultats ont été classés comme bons ont considéré que leur chirurgie avait été un succès. Quarante-huit pour cent des patients dont les résultats ont été classés comme des échecs ont également considéré que la chirurgie avait été réussie.