INTRODUCTION
Le premier stade de l’athérosclérose est désormais reconnu comme étant l’hypercholestérolémie et la première manifestation de cette maladie est le dysfonctionnement endothélial. Les lésions précoces de l’endothélium artériel, qui surviennent généralement chez les nourrissons et les enfants allaitants, consistent en des formations en relief appelées stries graisseuses, qui sont réversibles. Leur forme la plus avancée, une plaque fibreuse, est irréversible, apparaît au début de l’âge adulte et progresse avec l’âge. La calcification artérielle se développe après la quatrième décennie de la vie, et lorsqu’elle se produit, la maladie athérosclérotique peut produire des symptômes.
Les facteurs de risque de l’athérosclérose en général, et de la maladie coronarienne en particulier, sont le cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL), le tabagisme, l’obésité, le diabète sucré et l’hypertension artérielle. Ces facteurs de risque ont été identifiés plus fréquemment chez les enfants de parents atteints de maladie coronarienne ; ainsi, les parents d’enfants présentant des facteurs de risque élevés présentent une fréquence accrue de facteurs similaires et de maladie coronarienne. L’excès de poids et l’obésité sont le dénominateur commun lorsque divers facteurs de risque sont présents, et l’inactivité physique est considérée comme leur cause.
L’exercice physique régulier et les bonnes habitudes alimentaires, établis dès le plus jeune âge, peuvent avoir un effet sur les facteurs comportementaux et les facteurs de risque les plus importants pour développer une maladie vasculaire athérosclérotique. Cela peut à son tour contribuer à diminuer son incidence à l’âge adulte.
L’étude épidémiologique FRICAS (Factores de Riesgo Coronario en América del Sur, Facteurs de risque coronaire en Amérique du Sud) de 1989 à 1994 a été réalisée pour étudier la prévalence et l’ampleur des facteurs de risque d’infarctus aigu du myocarde dans la population adulte (30-65 ans) d’Argentine.1 Il existe très peu d’études sur la prévalence des facteurs de risque coronaire chez les adolescents argentins. Pour combler ce besoin, l’étude FRICELA (Factores de Riesgo Coronario en la Adolescencia, Facteurs de risque coronaire à l’adolescence) a été conçue. Les objectifs proposés étaient de déterminer la prévalence des facteurs de risque coronaire autour de la deuxième décennie de vie en fonction du sexe et de l’âge, et d’étudier les interrelations entre ces facteurs.
PATIENTS ET MÉTHODES
Une étude épidémiologique transversale, multicentrique et nationale (Société argentine de cardiologie et Société argentine de pédiatrie) a été conçue, avec la participation de 88 médecins (investigateurs) et d’un cardiologue (coordinateur général), provenant de 30 centres médicaux publics et privés du district fédéral et de 12 provinces de la République d’Argentine. L’étude a été menée de juillet 1994 à août 1997.
Un total de 2599 jeunes des deux sexes, âgés de 12 à 19 ans, ont été soumis à un entretien par questionnaire lorsqu’ils se sont présentés dans les centres susmentionnés pour obtenir un certificat de santé, obligatoire pour tous les étudiants. Ont été exclus ceux qui présentaient une maladie préexistante, telle que l’hyperthyroïdie, susceptible de faire varier les facteurs de risque étudiés. Tous ceux qui ont rempli le questionnaire ont été sélectionnés, même si 58% étaient des filles ou des jeunes femmes et 42% des garçons ou des jeunes hommes. Il n’y a pas eu de différences significatives dans les caractéristiques (âge, classe sociale, éducation, etc.) des répondants par rapport aux non-répondants. Le rapport entre la taille de l’échantillon (N=2599) et la population totale d’adolescents (N=4 854 932), selon l’Institut national des statistiques et du recensement, était de 1:1868. L’échantillon n’était pas représentatif de la population générale, mais plutôt des élèves du secondaire. Sur la base de ces critères, ont été inclus les élèves de 12 ans qui avaient commencé la première année de l’école secondaire de manière précoce, jusqu’à ceux de 19 ans qui avaient commencé tardivement et avaient dû redoubler une année.
Le questionnaire contenait des items concernant les tâches quotidiennes et hebdomadaires des élèves, comme le temps consacré à l’étude à l’école et à la maison et le temps consacré à une activité physique régulière, à l’école et en dehors. Il incluait également le temps passé à dormir et à faire des siestes, ainsi que la consommation d’aliments cuits ou assaisonnés au sel à table. Les adolescents ont également été interrogés sur le temps passé à regarder la télévision, à jouer à des jeux vidéo, à utiliser un ordinateur, etc. Les fumeurs étaient définis comme les personnes qui fumaient régulièrement au moins une cigarette et les buveurs comme ceux qui buvaient régulièrement au moins un verre de vin ou de bière, chaque semaine. Ces items tentaient de privilégier le contact avec une habitude toxique plutôt que la quantité consommée.
Un soin particulier a été apporté pour obtenir des données sur l’incidence des maladies coronariennes dans la famille et sur les facteurs de risque présents chez chacun des parents, notamment le tabagisme, l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie, l’obésité, la sédentarité et le diabète.
Les médecins impliqués dans l’étude devaient avoir participé à au moins une étude épidémiologique auparavant, et devaient enregistrer les paramètres corporels (poids, taille, fréquence cardiaque et pression artérielle) avec des instruments validés. Le poids a été enregistré en kilogrammes avec une décimale et la taille en mètres avec deux décimales. Avec ces données, l’indice de masse corporelle (IMC) (kg/m2) a été calculé. Cette mesure, plus facile à obtenir que l’épaisseur des plis cutanés, est aujourd’hui l’indice d’excès de poids le plus fréquemment utilisé dans les études épidémiologiques.
Un indice d’inactivité physique (IP) très pratique a été spécialement conçu pour cette étude. Il nécessitait de diviser le nombre moyen d’heures passées quotidiennement en position assise (à étudier à l’école et à la maison, à regarder la télévision, à jouer à des jeux vidéo et à utiliser l’ordinateur) par la somme des heures consacrées chaque semaine à l’exercice physique à l’école et dans les activités extrascolaires. La valeur idéale a été considérée comme étant de un, ce qui signifierait, empiriquement, que la moyenne des heures passées quotidiennement en position assise serait compensée par un nombre équivalent d’heures par semaine d’exercice physique.
Les jeunes de cette série dont les valeurs de pression artérielle étaient égales ou supérieures à 130/85 mm Hg ont été considérés comme épidémiologiquement hypertendus, conformément aux seuils de pression artérielle systolique et diastolique établis par le cinquième comité national mixte sur l’hypertension artérielle2 et utilisés dans l’étude CARDIA (Coronary Artery Risk Development In Young Adults). Les pressions artérielles systolique et diastolique ont été mesurées alors que le sujet était en position assise, le dos et les pieds reposant sur un support, sans croiser les jambes et en utilisant un brassard de taille appropriée pour le bras. Les premier et cinquième sons de Korotkoff ont été enregistrés en chiffres exacts, sans être arrondis, et en mm Hg.3 La fréquence cardiaque a été déterminée pendant une minute. Il a été conseillé aux investigateurs d’effectuer ces mesures dans un environnement agréable avec une température ambiante confortable. Le sujet ne devait pas avoir fumé au cours des quatre heures précédant l’examen.
Au moins un dosage du cholestérol plasmatique a été effectué au plus tard deux mois après avoir rempli le questionnaire. Les laboratoires qui ont effectué ces analyses ont utilisé un dosage enzymatique selon la réaction de Liebermann-Burchard, qui répond aux directives du National Institute of Health des États-Unis (1992). Les laboratoires ont travaillé avec un coefficient de variation inférieur à 15 % et ont participé à un programme de contrôle de qualité externe (par exemple, CAP : College of American Pathologists). En raison de la logistique du pays à cette époque, les déterminations du cholestérol ne pouvaient pas être centralisées dans un seul laboratoire.
Analyse statistique
Les données ont été saisies dans une base de données au format DBASE et ont été analysées à l’aide des programmes EPI INFO et STATISTICA. Le test t de Student a été utilisé pour les données continues et le χ² pour les données qualitatives. Les résultats ont été exprimés sous forme de moyenne et d’écart-type (ET). L’odds ratio (OR) de Mantel-Haenszel a été calculé pour quantifier l’excès de risque de la présence par rapport à l’absence de la variable étudiée. Une régression logistique multiple a été utilisée pour ajuster les facteurs de confusion.
RESULTATS
L’âge moyen des 2599 adolescents était de 15±1,9 ans : 15,2±1,9 ans pour les jeunes femmes et 14,9±1,9 ans pour les jeunes hommes.
La consommation d’alcool
Parmi le total, 30% des jeunes hommes et 15,5% des jeunes femmes étaient des buveurs réguliers, avec une augmentation de ces pourcentages entre 15 et 16 ans. A 19 ans, 68% des jeunes hommes et 24% des jeunes femmes étaient des buveurs (figure 1).
Fig. 1. Consommation d’alcool selon le sexe et l’âge.
Tabagisme
Le tabagisme régulier a été enregistré chez 12,2% de l’échantillon (14,6% des jeunes hommes et 10,4% des jeunes femmes), avec une augmentation marquée entre 15 et 16 ans. Contrairement aux tendances observées dans la consommation d’alcool, un plateau n’a pas été atteint dans les dernières années de l’adolescence (figure 2).
Fig. 2. Tabagisme selon le sexe et l’âge.
A l’âge de 19 ans, le tabagisme était plus fréquent chez les jeunes hommes (37%) que chez les jeunes femmes (22%), avec une moyenne pour les deux sexes de 28%, valeur proche de celle estimée par l’OMS pour cette tranche d’âge dans différentes zones géographiques. Parmi les fumeurs, 10% des jeunes hommes et 6% des jeunes femmes fumaient régulièrement 5 cigarettes ou plus par jour. La moyenne générale était de 2,1 cigarettes par jour. En général, les jeunes hommes fumaient par intermittence au cours de la semaine, alors qu’un plus grand nombre de jeunes femmes ayant cette habitude fumaient quotidiennement.
La consommation d’alcool a été enregistrée chez 68% des fumeurs et 18% des non-fumeurs (P
.
Cholestérolémie
La valeur moyenne du cholestérol total (CT) pour l’ensemble de la population était de 163 mg/dL (161 mg/dL chez les jeunes hommes et 165 mg/dL chez les jeunes femmes). La valeur plus élevée chez les jeunes femmes est probablement attribuable à des niveaux plus élevés de cholestérol à lipoprotéines de haute densité (HDL) dans ce groupe. La distribution selon le sexe et l’âge a montré que le pourcentage de jeunes de 19 ans présentant des valeurs de CT de 200 mg/dL ou plus était deux fois plus élevé que celui des jeunes de 18 ans, la majeure partie de l’augmentation se produisant chez les jeunes hommes (figure 3). Parmi le total, 2,8 % (2,6 % de jeunes hommes et 2,9 % de jeunes femmes) avaient des valeurs de CT supérieures à 235 mg/dL, le seuil établi pour détecter l’hypercholestérolémie familiale chez les jeunes.
Fig. 3. Hypercholestérolémie (≥200 mg/dL) selon le sexe et l’âge.
Il existait une corrélation directe entre le taux de CT et l’IMC. L’hypercholestérolémie était présente chez 11,7% des adolescents ayant un IMC30 kg/m² (PP
L’hypercholestérolémie était également corrélée à l’inactivité physique selon l’indice IP préétabli, atteignant un OR de 1,58 (IC 95%, 1,1-2,3) dans l’analyse multivariée. Ce résultat suggère que les 255 adolescents ayant un indice IP supérieur à 7,5 (10 % de l’échantillon) auraient 58 % de chances supplémentaires de présenter une TC élevée.
Hypertension
Parmi les adolescents interrogés, 96 % consommaient quotidiennement des aliments cuits avec du sel à la maison et 45 % ajoutaient du sel à table ; les pourcentages étaient similaires pour les deux sexes.
L’hypertension des adolescents était corrélée à l’IMC. Chez les adolescents ayant un IMC
Les adolescents reconnus épidémiologiquement comme hypertendus avaient des parents hypertendus. Après ajustement sur les autres facteurs de risque, l’OR pour cette variable était de 1,38 (IC 95 %, 1,09-1,75 ; P
Sinactivité physique-exercice physique
Excès de poids-obésité
Parmi le total, 14 % des adolescents étaient en surpoids ou obèses : 11,1 % avaient un IMC compris entre 25 et 30 kg/m² et seulement 3 % un IMC supérieur à 30 kg/m². La valeur moyenne de l’IMC était de 21,4±3,6 kg/m². Dans le groupe ayant un IMC compris entre 25 et 30 kg/m², 59% étaient des jeunes femmes et 41% des jeunes hommes. Dans le groupe avec un IMC supérieur à 30 kg/m², 64% étaient des jeunes femmes et 36% des jeunes hommes.
L’obésité des parents était corrélée positivement avec l’IMC dans le groupe des 25 à 30 kg/m² et dans le groupe >30 kg/m² (P
DISCUSSION
Les maladies cardiovasculaires sont aujourd’hui la cause la plus fréquente de décès dans le monde et laissent un grand nombre de patients avec une incapacité chronique, ce qui entraîne des coûts de santé élevés. Une prédisposition à l’athérosclérose peut déjà être présente chez les nourrissons et les enfants ; l’épaississement de l’intima-média précède probablement l’athérosclérose et sa gravité peut être induite par des facteurs héréditaires et extrinsèques.4 Diverses études ont démontré que l’athérosclérose précoce est principalement associée au tabagisme, à un taux élevé de LDL-C et à l’hypertension artérielle.5,6 Mahoney et al ont observé que la calcification des artères coronaires est plus fréquente chez les jeunes hommes (31%) que chez les jeunes femmes (10%). Les facteurs de risque coronaires observés chez les enfants et les jeunes adultes sont associés à une calcification précoce des artères coronaires. Ces facteurs comprennent l’augmentation de l’IMC, tant dans l’enfance qu’à l’âge adulte, l’hypertension et la diminution du HDL-C.7
Il est prouvé que 100 % des adolescents de 15 ans ont des aortes athérosclérotiques et que 50 % ont une athérosclérose coronaire. Chez les jeunes dont les valeurs sériques de CT sont comprises entre 140 et 170 mg/dL dans la vie, on constate que 25 % de la surface totale de l’aorte est affectée par des stries graisseuses à l’autopsie, alors que chez les jeunes dont les concentrations sériques de CT sont supérieures à 200 mg/dL, 50 % de la surface de l’aorte est affectée. L’étude Pathological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) a montré qu’une augmentation de 50 mg/dL du LDL-C chez les adolescents et les jeunes adultes augmente de 70 % le risque de développer une plaque d’athérome, et cette population est désormais considérée comme un sous-groupe à haut risque. Ces observations démontrent clairement l’importance des facteurs de risque cardiovasculaire dans l’enfance et l’adolescence.5
Ancienneté familiale
Une histoire de maladie coronarienne précoce ou tardive chez les grands-parents est associée à un risque accru que leurs petits-enfants aient de faibles valeurs d’apolipoprotéine A et de C-HDL. Il est très important pour les pédiatres d’examiner les antécédents familiaux en suivant les directives du National Cholesterol Education Program, afin d’identifier les enfants appartenant à des familles à haut risque.8
L’étude CARDIA a mis en évidence la relation entre les facteurs de risque chez les jeunes adultes et les antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires.9 Dans la présente étude, nous avons constaté que les facteurs de risque tels que le tabagisme, l’hypertension et l’obésité présentent une corrélation familiale, un résultat cohérent avec les rapports précédents.
Consommation d’alcool
L’OMS a recommandé l’abstention d’alcool jusqu’à l’âge de 20 ans pour éviter le risque de dépendance et les troubles primaires et secondaires qu’il produit chez les jeunes. L’étude Bogalusa Heart Study a montré que la consommation d’alcool commence à un âge précoce dans les deux sexes et qu’elle est liée au tabagisme, démontrant que chez les fumeurs la prévalence de la consommation d’alcool augmente. Comme observé dans d’autres groupes ethniques, nous avons également constaté une forte association entre la consommation d’alcool et le tabagisme, ainsi qu’une augmentation importante de la consommation d’alcool autour de l’âge de 16 ans.
Tabagisme
Le tabagisme est un facteur de risque « transmissible » et « évitable », et le facteur prédictif le plus important de décès dus à une maladie cardiovasculaire. Rien qu’en Argentine, il est responsable de 40 000 décès par an et d’environ 4 000 000 dans le monde.
La nicotine et le monoxyde de carbone sont les substances les plus étroitement liées à la lésion endothéliale initiale. Le tabagisme augmente la coagulabilité intravasculaire et stimule la vasoconstriction coronaire et les modifications ultrastructurales des cellules endothéliales. Les fumeurs peuvent présenter une rupture « prématurée » d’une plaque.10,11
Le tabagisme commence généralement pendant l’enfance ou l’adolescence. Près de 90 % des fumeurs commencent à fumer avant l’âge de 20 ans. Notre étude a montré une augmentation significative des individus acquérant cette habitude entre 15 et 16 ans. Les jeunes hommes ont déclaré fumer de façon intermittente pendant la semaine, tandis que les jeunes femmes ont démontré une habitude quotidienne plus régulière. Le modèle familial, en particulier l’influence maternelle, est un facteur à garder à l’esprit concernant l’initiation au tabagisme.
Comme l’a déclaré l’OMS, la prévention primaire est la stratégie la plus efficace pour diminuer la prévalence du tabagisme. Elle doit être réalisée, avant tout, à l’école primaire et au début de l’école secondaire.
Lipides
Certaines données semblent indiquer une relation entre les valeurs des lipides plasmatiques pendant l’enfance et le développement de maladies coronariennes. Les enfants de parents ayant eu un infarctus du myocarde précoce (avant 50 ans) présentent des valeurs de cholestérol proches de 195 mg/dL, alors que ceux dont les parents n’ont pas eu d’infarctus du myocarde précoce ont des taux de 175 mg/dL. De plus, les dossiers médicaux des parents au premier degré d’enfants présentant des valeurs de cholestérol élevées (supérieures au 95e percentile) présentent une mortalité cardiovasculaire significativement plus élevée. Enfin, la probabilité d’un taux de cholestérol élevé chez les enfants qui naissent et vivent dans des familles dont au moins un des parents présente un taux de cholestérol élevé est le double de celle observée chez les enfants dont les parents ne présentent pas de taux de cholestérol élevé. Des déterminations répétées du taux de cholestérol chez les enfants d’âge scolaire ont démontré que ceux qui présentaient des valeurs élevées lors de la première analyse conservaient des taux élevés quatre ans plus tard. De plus, les valeurs de cholestérol plasmatique chez les enfants vivant dans des populations à faible mortalité coronarienne présentent des valeurs nettement inférieures à celles trouvées chez les enfants vivant dans des pays à forte mortalité coronarienne.12
Les valeurs moyennes de cholestérol que nous avons trouvées étaient similaires à celles d’autres pays occidentaux développés comme les États-Unis. Dans 12 études réalisées en Argentine, il a été observé que la prévalence de l’hypercholestérolémie (définie par des valeurs de CT supérieures à 200 mg/dL) chez les adolescents était de 5% dans la population totale, de 18% chez les personnes obèses et de 24% chez les personnes diabétiques. Dans l’étude FRICELA, 11% des adolescents présentaient des valeurs de CT supérieures à 200 mg/dL et chez 35% d’entre eux, la valeur était supérieure à 170 mg/dL, un niveau qui est considéré comme indiquant la nécessité d’un régime alimentaire adéquat et d’un exercice physique régulier. Dans cet échantillon de population, la cholestérolémie a montré une corrélation positive avec l’IMC, une association qui n’est pas couramment rapportée.
Hypertension artérielle
Nos résultats confirment la corrélation entre l’excès de poids et l’hypertension. Les origines de l’hypertension se trouvent dans les deux premières décennies de la vie, ce qui suggère que des interventions efficaces à cette période pourraient conduire à des réductions de l’incidence de l’hypertension. Néanmoins, on a constaté qu’une diminution du rapport sodium/potassium pendant trois ans chez les adolescents faisait baisser la pression artérielle chez les jeunes femmes, mais pas chez les jeunes hommes13. Les mécanismes sous-jacents à cette différence doivent être étudiés.
L’étude épidémiologique internationale INTERSALT a mis en évidence une relation indépendante significative entre l’excrétion urinaire de sodium sur 24 heures et la pression artérielle systolique, en particulier parmi les populations présentant des valeurs d’excrétion de sodium exceptionnellement basses.14 En revanche, aucune corrélation n’a été trouvée entre la consommation de sel et l’hypertension dans notre échantillon, peut-être en raison de la courte période d’exposition à ce facteur. Il existait cependant une corrélation positive entre l’hypercholestérolémie et l’hypertension.
Inactivité physique – exercice physique
Il est reconnu que l’exercice et l’activité physique sont efficaces pour prévenir les maladies coronariennes athérosclérotiques. L’activité physique ne doit pas nécessairement être intense ; elle peut être professionnelle ou récréative, pratiquée pendant les loisirs. En plus des effets directs possibles sur la paroi des vaisseaux et sur l’athérosclérose coronaire, l’exercice a une influence significative sur d’autres facteurs de risque coronaire tels que les lipides circulants, l’intolérance au glucose et l’obésité, ainsi que sur certaines populations souffrant d’hypertension.
Il existe une relation entre l’inactivité physique, la maladie coronarienne et la mortalité cardiovasculaire.15,16 Notre étude a montré une corrélation positive entre les valeurs de CT et l’inactivité physique. Nous n’avons pas été en mesure de mesurer ou de quantifier le degré d’activité physique, la fréquence, l’intensité et la durée n’étant pas précisées. D’autres auteurs ont évalué l’activité physique en termes de kilocalories, de distance parcourue ou de variations de la consommation maximale d’oxygène.17 Nos données suggèrent que cinq heures d’exercice physique régulier par semaine auraient un effet protecteur contre l’apparition de l’hypertension.
Excès de poids-obésité
Dans la population générale, les composantes génétiques de l’obésité sont héréditaires et les données disponibles indiquent qu’il s’agit d’un trouble multigénétique18.
Dans la Ten State Nutrition Survey, qui a concerné 30 000 personnes, une forte corrélation a été constatée entre l’obésité des parents et l’obésité de leurs enfants. Chez les adolescents, 18% des enfants d’un seul parent obèse et 40% des enfants de deux parents obèses étaient également obèses. Notre étude a également montré une relation entre l’obésité des parents et celle de leurs enfants.
En accord avec les résultats des études précédentes, nous avons constaté que les jeunes ayant un IMC de
Comme chez les adultes, l’obésité chez les jeunes est liée à l’hypertension et à des concentrations lipidiques élevées. Dans les études portant sur des enfants présentant plusieurs facteurs de risque, le facteur commun était l’obésité, la sédentarité étant le « père » de l’obésité.
CONCLUSIONS ET IMPLICATIONS CLINIQUES
Cette étude épidémiologique nationale, multicentrique, réalisée par des pédiatres et des cardiologues a permis de déterminer la prévalence des habitudes comportementales et des facteurs de risque liés à la maladie coronarienne à l’adolescence. Bien qu’il ne soit pas possible d’extrapoler les conclusions à la population générale, nous avons tenté d’encourager le développement d’autres études et de faciliter la possibilité d’agir sur les facteurs de risque les plus importants aux premiers stades de la vie afin de mettre en place des programmes de prévention.
Cette étude a mis en évidence une forte prévalence des facteurs de risque coronaire et de la consommation d’alcool chez les enfants et les adolescents, avec une augmentation marquée après l’âge de 16 ans. De plus, nous avons observé une forte corrélation entre l’indice de masse corporelle et à la fois la cholestérolémie et la pression artérielle, ainsi qu’entre le tabagisme et la consommation d’alcool. Enfin, il existait une association claire entre la prévalence chez les parents et les enfants du tabagisme, de l’excès de poids, de l’hypercholestérolémie et de l’hypertension artérielle, ce qui suggère que la famille exerce une influence significative à cet égard.
Les interventions sur les habitudes comportementales et les facteurs de risque favorisant la maladie vasculaire athérosclérotique peuvent être initiées dès l’enfance et l’adolescence, dans le but de diminuer l’incidence de l’athérosclérose à l’âge adulte. Nos résultats plaident en faveur de l’adhésion aux recommandations de l’Académie américaine de pédiatrie, qui encourage le dépistage de l’hypertension artérielle, le contrôle de l’obésité, l’exercice régulier et l’abstinence totale de tabac, dès l’enfance19.
ACKNOWLEDGEMENTS
Je remercie le Laboratorio de Especialidades Medicinales Merck, Sharp & Dohme, Argentine, pour son soutien financier désintéressé, ainsi que les différents professionnels et représentants de cette entreprise, en particulier Daniel Marcelo González, qui a fermement cru au programme.
épouse, Edith et mes enfants Judith, Diego, Gisela, Jordan, Jason et Abigail, pour avoir dépensé ce temps d’étude que je n’ai pas pu partager avec eux.