Après quelques mois de pilules contraceptives quotidiennes, Erica M. voulait quelque chose de plus fiable. Elle voulait un dispositif intra-utérin, une forme de contraception réversible à action prolongée que les médecins considèrent comme l’une des formes les plus efficaces de contrôle des naissances. (Le nom de famille d’Erica n’a pas été divulgué pour des raisons de confidentialité.)
Cela n’aurait pas dû être un problème. Erica, 23 ans à l’époque, était assurée par son travail. En vertu de la loi sur les soins abordables, la plupart des plans de santé doivent couvrir toutes les méthodes de contrôle des naissances sans aucun partage des coûts. En fait, les pilules contraceptives qu’elle utilisait étaient entièrement couvertes – elle n’a rien payé de sa poche.
Mais quelques semaines après son rendez-vous de juin 2018, elle s’est retrouvée à l’extrémité d’une facture de stérilet d’environ 1 900 $. Avec son revenu de 9 dollars de l’heure, cette dépense n’était tout simplement pas envisageable.
« Je n’ai jamais eu d’indication que ce ne serait pas couvert », a-t-elle déclaré. « Je l’ai découvert après coup, évidemment trop tard pour faire quoi que ce soit à ce sujet. »
Des histoires comme la sienne sont difficiles à suivre. Il existe peu de recherches sur la fréquence à laquelle les femmes reçoivent des factures surprises pour les stérilets, bien qu’une analyse des données des demandes de remboursement des assurances privées suggère que ce n’est pas courant. Pour celles qui sont giflées par des frais, cependant, les prix sont très élevés – et en augmentation.
En attendant, l’administration Trump a publié des règles pour ébrécher ce mandat contraceptif, en élargissant les cas dans lesquels les employeurs peuvent choisir de ne pas fournir cette couverture. Ces efforts ont été bloqués par des tribunaux inférieurs, et la Cour suprême a accepté de peser. Si l’administration réussit, disent les experts en santé reproductive, cette démarche risque d’exacerber les problèmes financiers auxquels les femmes comme elle sont confrontées.
Théoriquement, les régimes de santé privés couvrent les contraceptifs sans que les patients aient à débourser un centime. Mais il y a des exceptions, qui sont particulièrement pertinentes pour les 60 % de femmes qui obtiennent une assurance par le biais d’un employeur.
- Si votre plan était « protégé par des droits acquis » – ce qui signifie qu’il était en place avant l’entrée en vigueur de l’ACA en 2010 et qu’il n’a pas changé depuis – il n’est pas tenu de couvrir la contraception. En 2019, environ 13 % des personnes qui obtiennent une assurance par le biais de leur travail avaient un plan protégé par des droits acquis.
- Les assureurs ne sont pas tenus de couvrir tous les produits contraceptifs sur le marché. Mais ils doivent comptabiliser une version de chaque méthode de contrôle des naissances, et ne peuvent pas favoriser une méthode par rapport aux autres. (Cela signifie qu’il doit y avoir un DIU hormonal et un DIU en cuivre disponibles sans partage des coûts.)
- Si votre employeur est religieux – comme une église – il n’est pas tenu de fournir une couverture contraceptive.
- Si vous travaillez dans une institution affiliée à une religion, comme une université ou un hôpital, votre employeur peut ne pas être tenu d’acheter une couverture contraceptive, mais la compagnie d’assurance doit quand même la payer. (C’est ce qu’on appelle l’accommodement religieux.)
Pour presque toutes les autres personnes qui obtiennent une couverture par le biais de leur travail ou achètent un plan conforme à l’ACA, la politique devrait s’appliquer. Cependant, il n’existe pas de mécanisme clair ou solide pour s’assurer que les plans de santé qui sont tenus de couvrir le contrôle des naissances le font.
Il est clair que, dans l’ensemble, les femmes dépensent maintenant beaucoup moins de leur poche pour le contrôle des naissances qu’avant le mandat. Et le nombre de femmes optant pour le stérilet a augmenté depuis l’entrée en vigueur du mandat, même si ce nombre avait déjà tendance à augmenter.
Pour autant, les recherches les plus récentes, menées en 2014, ont révélé que l’assurance n’était pas cohérente pour garantir la couverture complète des options de contrôle des naissances en général, et du stérilet en particulier.
« C’est une question en cours », a déclaré Marian Jarlenski, professeur adjoint de politique de santé à l’Université de Pittsburgh, qui fait des recherches sur la santé maternelle et infantile.
Et le peu de recherche signifie que « personne ne sait à quel point c’est un problème », a déclaré le Dr Nora Becker, chargée de clinique au Brigham and Women’s Hospital de Boston, qui a étudié l’impact du mandat contraceptif.
Selon toute vraisemblance, la plupart des femmes ne recevront probablement pas de facture pour la pose d’un stérilet ou une ordonnance de contraception. Les données compilées par le Health Care Cost Institute, un groupe de recherche indépendant financé par les assureurs, suggèrent qu’en 2017, moins de 5 % des femmes ont eu une facture de leur poche pour l’insertion.
Néanmoins, « il y a certainement des femmes qui sont encore facturées de manière inappropriée », a déclaré Becker.
Erica travaillait à l’époque dans un petit collège religieux du Kentucky. Ainsi, alors que l’employeur n’était pas tenu de couvrir la contraception, son plan de santé devait quand même le faire. Elle a passé sept mois à faire des allers-retours avec son médecin, son employeur et sa compagnie d’assurance avant d’obtenir finalement que son régime paie.
« Cela ressemblait à un travail à temps plein », se souvient-elle.
Les patients n’ont souvent pas le temps ou les ressources pour assumer ce genre de tâche.
« Vous pouvez être frappé par une facture surprise ; vous pouvez simplement décider de payer de votre poche, sans savoir qu’il pourrait y avoir un processus d’appel ; ou vous pourriez aller dans une autre clinique », a déclaré Jarlenski.
Et dans ces cas, le prix devient plus élevé.
Les données de l’HCCI n’ont pas indiqué ce que les patients ayant des frais à leur charge ont finalement payé. Mais elles ont mis en évidence une forte augmentation de ce que les régimes d’assurance privés ont négocié puis payé pour les DIU au cours de la dernière décennie. Comme beaucoup d’autres choses dans les soins de santé, il y avait de grandes variations dans ce que les différents plans ont fini par payer.
De 2008 à 2017, le paiement moyen pour un DIU en cuivre Paragard a bondi de 420 $ à 818 $. En 2017, le 90e centile supérieur des plans privés a payé environ 980 $ pour le DIU en cuivre ; le 10e centile inférieur a payé 710 $.
« C’est une différence substantielle », a déclaré John Hargraves, chercheur principal à HCCI.
L’impact peut ne pas être largement ressenti maintenant, mais les experts en santé reproductive ont suggéré que c’est un problème qui pourrait devenir plus répandu alors que l’administration Trump poursuit un changement de règle fédérale qui donnerait à plus d’employeurs la possibilité de ne pas garantir la couverture contraceptive. Dans le cadre de la proposition de Trump, les employeurs affiliés à une religion comme celle d’Erica pourraient abandonner complètement la couverture, et le plan de santé qu’elle avait n’aurait toujours pas à payer pour la contraception.
Le changement n’a pas pris effet – une cour d’appel fédérale a émis une injonction nationale l’année dernière, bloquant la règle. Ce mois-ci, la Cour suprême a accepté d’entendre l’affaire. Cette décision marque la troisième fois que la haute cour accepte d’examiner le mandat contraceptif, mais la première affaire dans laquelle l’organe de décision comprendra les membres nommés par le président Donald Trump, les juges Neil Gorsuch et Brett Kavanaugh.