Avec une histoire qui remonte à au moins 3000 ans, la saignée n’a été discréditée que récemment – à la fin du 19e siècle – en tant que traitement de la plupart des maladies.
La pratique de la saignée a débuté il y a environ 3000 ans chez les Égyptiens, puis s’est poursuivie chez les Grecs et les Romains, les Arabes et les Asiatiques, avant de se répandre en Europe au Moyen Âge et à la Renaissance. Elle a atteint son apogée en Europe au 19e siècle, mais a ensuite décliné et aujourd’hui, dans la médecine occidentale, elle n’est utilisée que pour quelques affections sélectionnées.
Humours, Hippocrate et Galien
Pour apprécier la justification de la saignée, il faut d’abord comprendre le paradigme de la maladie il y a 2300 ans, à l’époque d’Hippocrate (~460-370 avant JC). Il croyait que l’existence était représentée par les quatre éléments de base – la terre, l’air, le feu et l’eau – qui, chez les humains, étaient liés aux quatre humeurs de base : le sang, le flegme, la bile noire, la bile jaune.
Chaque humeur était centrée sur un organe particulier – cerveau, poumon, rate et vésicule biliaire – et liée à un type de personnalité particulier – sanguin, flegmatique, mélancolique et colérique.
Etre malade signifiait avoir un déséquilibre des quatre humeurs. Le traitement consistait donc à éliminer une quantité de l’humeur excessive par divers moyens tels que la saignée, la purge, la catharsis, la diurèse, et ainsi de suite. Au 1er siècle, la saignée était déjà un traitement courant, mais lorsque Galien de Pergame (129-200 ap. J.-C.) déclara que le sang était l’humeur la plus dominante, la pratique de la veinesection prit encore plus d’importance.
Galien a pu propager ses idées par la force de la personnalité et la puissance de la plume ; sa production écrite totale dépasse les deux millions de mots. Il a exercé un effet extraordinaire sur la pratique médicale et son enseignement a perduré pendant plusieurs siècles. Ses idées et ses écrits ont été diffusés par plusieurs médecins au Moyen Âge, lorsque la saignée a été acceptée comme le traitement standard de nombreuses affections.
Méthodes de saignée
La saignée était divisée en une méthode généralisée faite par la veinesection et l’artériotomie, et une méthode localisée faite par la scarification avec des ventouses et des sangsues. La veinesection était la procédure la plus courante et concernait généralement la veine cubitale médiane au niveau du coude, mais de nombreuses autres veines pouvaient être utilisées. Les principaux instruments de cette technique étaient appelés lancettes et fleams.
Les lancettes de pouce étaient de petits instruments à deux tranchants souvent dotés d’un étui en ivoire ou en écaille de tortue que le médecin pouvait transporter dans sa poche. Les flammes étaient généralement des dispositifs dotés de plusieurs lames de taille variable qui se pliaient dans un étui comme un canif.
Les saignées localisées faisaient souvent appel à la scarification, qui consistait à gratter la peau avec une boîte en laiton de forme cubique contenant de multiples petits couteaux, suivie d’une ventouse, qui consistait à placer un verre en forme de dôme sur la peau et à extraire l’air par aspiration ou par chauffage préalable.
Les sangsues utilisées pour les saignées impliquaient généralement la sangsue médicinale, Hirudo medicinalis. A chaque repas, une sangsue peut ingérer environ 5 à 10 ml de sang, soit près de 10 fois son propre poids. L’utilisation des sangsues a été largement influencée par le Dr François Broussais (1772-1838), un médecin parisien qui affirmait que toutes les fièvres étaient dues à l’inflammation d’un organe spécifique. Il était un grand partisan de la thérapie par les sangsues et de la saignée agressive. Il croyait qu’il fallait placer les sangsues sur l’organe du corps jugé enflammé.
Cette thérapie était très populaire en Europe dans les années 1830, notamment en France, où 5 à 6 millions de sangsues par an étaient utilisées rien qu’à Paris et environ 35 millions dans l’ensemble du pays. À la fin des années 1800, cependant, l’enthousiasme pour la thérapie par les sangsues était retombé, mais les sangsues sont encore utilisées aujourd’hui dans des situations choisies.
Saignements célèbres
Lorsque Charles II (1630-1685) a souffert d’une crise, il a été immédiatement traité avec 16 onces de saignée du bras gauche, suivies de 8 autres onces de ventouses. Il a ensuite subi un régime vigoureux d’émétiques, de lavements, de purgatifs et d’emplâtres à la moutarde, suivi d’une nouvelle saignée des veines jugulaires. Il a eu d’autres crises et a reçu un traitement supplémentaire à base d’herbes et de quinine. Au total, on lui a prélevé environ 24 onces de sang avant de mourir.
Après avoir chevauché par temps de neige, George Washington (1732-1799) a développé une fièvre et une détresse respiratoire. Sous les soins de ses trois médecins, il subit de copieuses prises de sang, des boursouflures, des émétiques et des laxatifs. Il est mort la nuit suivante de ce qui a été diagnostiqué rétrospectivement comme une épiglottite et un choc. Son traitement médical a suscité une importante controverse, en particulier la saignée.
Médecins en guerre
La pratique de la saignée a suscité de profondes émotions tant chez les praticiens que chez les détracteurs, avec des arguments intenses sur les avantages et les inconvénients de la vénésection. Les docteurs Benjamin Rush, William Alison et Hughes Bennett illustrent ce conflit.
Le docteur Benjamin Rush (1745-1813) était l’un des médecins les plus controversés de son époque. Il était arrogant et paternaliste mais se consacrait à l’éradication de la maladie partout où il la voyait. Il a travaillé sans relâche pendant les épidémies de fièvre jaune à Philadelphie en 1793 et 1797 et a consacré beaucoup de temps au problème des maladies mentales.
Malheureusement, il avait une vision très simpliste de la maladie et pensait que toutes les maladies fébriles étaient dues à une « action convulsive irrégulière des vaisseaux sanguins. » Par conséquent, dans son esprit, toute thérapie visait à amortir cette surexcitation vasculaire. Il était un grand partisan de la « thérapie de déplétion », ce qui signifiait des saignées agressives et des purges vigoureuses.
Il était connu pour retirer des quantités extraordinaires de sang et saignait souvent les patients plusieurs fois. « Il étrangle fréquemment une fièvre… confère de la force au corps… rend le pouls plus fréquent lorsqu’il est d’une lenteur préternaturelle… rend les intestins, lorsqu’ils sont costifs, plus facilement déplacés par la physique de purge… supprime ou diminue la douleur dans toutes les parties du corps, et plus particulièrement la tête… supprime ou diminue la chaleur brûlante de la peau, et la chaleur brûlante de l’estomac… »
En outre, il croyait fermement à ses purgatifs au calomel, chargés de mercure et qu’il appelait » le Samson de la médecine « . » Dans de nombreux articles, il proclamait hardiment les bienfaits de sa thérapie.
Il suscitait des réactions extrêmement positives et négatives dans son entourage, y compris chez de nombreux médecins. Certains médecins qualifiaient ses pratiques de « meurtrières » et ses doses prescrites de « bonnes pour un cheval ». Il eut une longue querelle avec son collège de médecins, qui le contraignit à démissionner, et sa candidature à la faculté de la Columbia Medical School de New York fut refusée. Cependant, le collège médical Rush de Chicago a été nommé en son honneur et a obtenu sa charte en 1837.
À l’école de médecine d’Édimbourg, le Dr William Alison (1790-1859) et le Dr Hughes Bennett (1812-1875) étaient une étude de contrastes. Le premier était un ancien digne et un fervent partisan de la saignée, tandis que le second était un nouveau venu arrogant et un démonteur résolu de la saignée. Alors que le Dr Alison suivait l’ancienne tradition de l’expérience clinique et de l’observation empirique, le Dr Bennett croyait aux nouvelles méthodes de la pathologie et de la physiologie soutenues par le microscope et le stéthoscope.
Au centre de leur débat, l’observation que l’amélioration du résultat des patients atteints de pneumonie était parallèle à la diminution de l’utilisation de la saignée. Alors que le Dr Alison attribuait cela à un « changement de type » de la maladie qui était passée de sthénique (forte) à asthénique (faible), le Dr Bennett pensait que cela était dû à la diminution de l’utilisation d’une thérapie dangereuse.
Les deux étaient implacables dans leur point de vue, soulignant ainsi l’écart important entre leurs croyances dans l’observation empirique par rapport à la vérification scientifique. Le Dr Bennett avait l’avantage des dernières techniques et « fondait son rejet des saignées sur des concepts pathologiques d’inflammation et de pneumonie dérivés d’études microscopiques de tissus enflammés. »
Le vent tourne
À Paris, le Dr Pierre Louis (1787-1872) était un autre médecin à l’esprit scientifique qui voulait évaluer l’efficacité des saignées. Il a examiné l’évolution clinique et les résultats de 77 patients atteints de pneumonie aiguë, tirés de ses propres dossiers et de ceux de l’hôpital.
Il a comparé les résultats chez les patients traités par saignées dans la phase précoce par rapport à la phase tardive de la maladie. Dans ses conclusions, il ne condamne pas la saignée mais conclut que l’effet de cette procédure « était en fait beaucoup moins important que ce que l’on croyait généralement. »
Des études ultérieures menées par Pasteur, Koch, Virchow et d’autres ont confirmé la validité des nouvelles méthodes scientifiques, et l’utilisation de la saignée a progressivement diminué pour se limiter à quelques conditions sélectionnées.
La saignée aujourd’hui
Aujourd’hui, la thérapie par phlébotomie est principalement utilisée en médecine occidentale pour quelques conditions telles que l’hémochromatose, la polycythemia vera et la porphyrie cutanée tardive.
L’hémochromatose est un trouble génétique du métabolisme du fer entraînant une accumulation anormale de fer dans le foie, le pancréas, le cœur, l’hypophyse, les articulations et la peau. Elle est traitée par une phlébotomie périodique pour maintenir les taux de ferritine à un niveau raisonnable afin de minimiser les dépôts de fer supplémentaires.
La polycythemia vera est un trouble de la moelle osseuse à cellules souches conduisant à une surproduction de globules rouges et à une surproduction variable de globules blancs et de plaquettes. Son traitement comprend la phlébotomie pour réduire la masse de globules rouges et diminuer le risque de caillots dangereux.
La porphyrie cutanée tardive est un groupe de troubles du métabolisme de l’hème avec une anomalie associée du métabolisme du fer. La phlébotomie est également utilisée pour diminuer le taux de fer et prévenir son accumulation dans divers organes.
Au cours des 25 dernières années, la thérapie par les sangsues a fait son retour dans le domaine de la microchirurgie et de la chirurgie de réimplantation. L’Hirudo medicinalis peut sécréter plusieurs substances biologiquement actives, dont la hyaluronidase, la fibrinase, les inhibiteurs de protéinase et l’hirudine, un anticoagulant.
La sangsue peut aider à réduire la congestion veineuse et à prévenir la nécrose des tissus. Ainsi, elle peut être utilisée dans les soins postopératoires des greffes de peau et des doigts, oreilles et orteils réimplantés. En raison des inquiétudes concernant les infections secondaires, une « sangsue mécanique » a été développée à l’Université du Wisconsin.
Pourquoi a-t-elle persisté ?
On peut se demander pourquoi la pratique de la saignée a persisté aussi longtemps, surtout lorsque les découvertes de Vésale et de Harvey aux 16e et 17e siècles ont exposé les erreurs importantes de l’anatomie et de la physiologie galéniques. Cependant, comme l’ont déclaré Kerridge et Lowe, « le fait que la saignée ait survécu aussi longtemps n’est pas une anomalie intellectuelle – elle résulte de l’interaction dynamique de pressions sociales, économiques et intellectuelles, un processus qui continue à déterminer la pratique médicale. »
Avec notre compréhension actuelle de la physiopathologie, nous pourrions être tentés de rire de ces méthodes de thérapie. Mais que penseront les médecins de notre pratique médicale actuelle dans 100 ans ? Ils s’étonneront peut-être de notre surconsommation d’antibiotiques, de notre tendance à la polypharmacie et de la brutalité de traitements tels que la radiothérapie et la chimiothérapie.
À l’avenir, nous pouvons prévoir qu’avec de nouveaux progrès dans les connaissances médicales, nos diagnostics deviendront plus fins et nos traitements moins invasifs. Nous pouvons espérer que la recherche médicale se poursuivra sans être entravée par les pressions commerciales ni par l’idéologie politique. Et si nous y croyons vraiment, nous pouvons nous rapprocher de l’objectif pur de la vérité scientifique.
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Le Dr Greenstone est médecin de famille à Surrey, en Colombie-Britannique.