L’instabilité rotulienne médiale : Attention à la libération latérale

L’instabilité rotulienne médiale est une forme peu commune d’instabilité rotulienne. Les approches chirurgicales traditionnelles de l’instabilité rotulienne visent à traiter l’instabilité latérale par une médialisation de la rotule ou une reconstruction du ligament fémoro-patellaire médial. Cependant, dans le cas d’une libération latérale préalable, le patient peut se plaindre d’une instabilité médiale ou, dans certains cas, d’une instabilité à la fois médiale et latérale. Une anamnèse et un examen clinique attentifs permettent souvent de mettre en évidence cette entité peu commune.

Anatomie et biomécanique du rétinaculum latéral

Le rétinaculum latéral est constitué du ligament fémoro-patellaire latéral, également appelé ligament épicondylopatellaire, qui prend naissance sur l’épicondyle latéral et s’insère sur la rotule latérale. Le ligament patellotibial est distal par rapport à ce dernier, il naît du tibia latéral et s’attache à la face latérale de la rotule et au tendon rotulien. Les interprétations varient quant à savoir si ces ligaments proviennent de l’aponévrose du quadriceps, des fibres de la bandelette iliotibiale ou de la capsule. Le ligament méniscopatellaire est une autre structure latérale qui est souvent décrite comme une condensation du tissu capsulaire de la rotule inféro-latérale au ménisque antéro-latéral, bien que cela ne soit pas toujours identifiable de manière cohérente.

Miho J. Tanaka

Merican et ses collègues ont noté dans une étude biomécanique que la libération latérale progressive peut entraîner une augmentation de la translation rotulienne médiale, ainsi qu’une augmentation plus faible de la translation latérale. Dans cette étude, une libération capsulaire a entraîné une réduction de 16 % de la stabilité médiale à 0° et 20° de flexion du genou. Marumoto a noté une augmentation de la translation médiale avec l’extension distale de la libération, et plusieurs études ont noté une instabilité médiale symptomatique comme conséquence de l’extension de la libération proximale dans le vaste latéral.

Christoforakis et ses collègues ont noté que le rétinaculum latéral a un vecteur postérieur, qui peut aider à la stabilité rotulienne et être compromis après la libération. Dans cette étude, les auteurs ont constaté que la libération latérale augmentait également la translation latérale, avec une diminution de 16% à 19% de la force nécessaire pour déplacer la rotule de 10 mm latéralement à 0°, 10° et 20° de flexion du genou.

Évaluation

Lors de l’évaluation de l’instabilité rotulienne, le clinicien doit noter la direction de l’instabilité décrite par le patient, ainsi que la localisation de la douleur. Comme toujours, la douleur fémoro-patellaire doit être différenciée de l’instabilité. Tout antécédent de chirurgie antérieure du genou, et en particulier un antécédent de libération latérale, doit être noté. Comme dans les cas d’instabilité latérale, une histoire d’épanchements récurrents doit faire suspecter une lésion chondrale.

L’image axiale montre une augmentation de la translation et de l’inclinaison rotulienne médiale chez un patient présentant une instabilité rotulienne médiale. Le défaut dans le rétinaculum latéral indique une libération latérale antérieure.

Crédit : Tanaka MJ

Lors de l’examen physique, le clinicien doit vérifier l’instabilité médiale et latérale. L’examen physique est souvent la principale méthode de diagnostic de l’instabilité médiale. La rotule peut être translatée et se disloquer complètement en médial, et les patients peuvent présenter un signe d’appréhension inverse positif, avec une gêne et une appréhension en présence d’une force dirigée en médial sur la rotule. Le test de subluxation par gravité vérifie la subluxation médiale en position de décubitus latéral avec la jambe affectée en position supérieure et en extension complète.

La subluxation médiale passive dans cette position peut indiquer une instabilité médiale, et l’absence de capacité à relocaliser la rotule lors de la contraction du quadriceps indique un détachement du vaste latéral de la rotule. Le test de relocalisation de Fulkerson est effectué en maintenant la rotule en position médiale pendant l’extension, et en permettant à la rotule de se réduire dans la trochlée pendant la flexion. Une douleur ou une appréhension lors de cette manœuvre est considérée comme positive pour une instabilité médiale.

Le test de glissement doit être utilisé pour quantifier la quantité de translation à la fois médiale et latérale en termes de quadrants rotuliens. Le mouvement normal est généralement de deux quadrants médialement et latéralement, quatre quadrants indiquant une luxation. Il convient de noter que même dans les cas d’instabilité médiale, une translation latérale accrue peut également être apparente en raison de la perte du vecteur de postériorisation du rétinaculum latéral.

Imagerie

Les radiographies peuvent montrer des changements dégénératifs au sein de l’articulation fémoro-patellaire médiale. En IRM, les vues axiales peuvent montrer une subluxation médiale de la rotule dans la rainure trochléenne. Une libération latérale antérieure peut souvent être visualisée comme un défaut dans le rétinaculum latéral. Dans les cas graves, on peut également noter une augmentation de l’inclinaison médiale de la rotule (Figure). Shellock et ses collègues ont noté une incidence de 63 % de subluxation médiale de la rotule constatée par IRM après une libération latérale, notant également que 43 % des patients présentaient une subluxation médiale sur leurs genoux controlatéraux non opérés. Les défauts chondraux sur la rotule médiale, et parfois sur la trochlée médiale correspondante, doivent être notés.

Traitement

La réparation du rétinaculum latéral peut être effectuée par l’identification du défaut dans le rétinaculum latéral et la fermeture du défaut. Cette opération peut être réalisée à ciel ouvert, avec une incision recouvrant directement le défaut palpable du rétinaculum latéral. Hayworth a montré dans une étude récente que les patients ayant subi cette procédure s’en sortaient bien, 82 % des patients ayant des résultats bons à excellents après une moyenne de 3,2 ans. Alors que dans cette étude, les auteurs ont réalisé une fermeture complète du défaut, d’autres auteurs recommandent de ne fermer que le tissu rétinaculaire qui tombe en apposition, pour éviter de créer une tension excessive dans le tissu latéral.

La reconstruction du rétinaculum latéral a été décrite par plusieurs auteurs selon une méthode analogue à la reconstruction du MPFL, avec des tunnels dans la rotule et l’épicondyle fémoral latéral. D’autres options incluent les techniques décrites par Hughston utilisant le tiers central de la bande IT ou le bord latéral du tendon rotulien. Quelle que soit la technique, il faut éviter de trop serrer le greffon, et le tendre avec le genou en flexion peut éviter de capturer la rotule. En outre, le genou doit être vérifié après coup pour s’assurer que l’amplitude du mouvement est adéquate avant la fermeture. La stabilité latérale doit être réévaluée après une réparation ou une reconstruction du rétinaculum latéral avant d’effectuer une procédure supplémentaire, car le fait de serrer le rétinaculum latéral réduira souvent la translation latérale, en plus de la translation médiale.

Quand réaliser une libération latérale ?

Alors que la libération latérale était historiquement couramment réalisée dans le cadre d’une pathologie fémoro-patellaire, ses indications ont évolué et sont désormais assez limitées. Elle ne doit pas être réalisée comme un traitement isolé de l’instabilité rotulienne latérale, car elle peut conduire à la conséquence désastreuse d’une instabilité à la fois médiale et latérale.

Dans le cadre d’un syndrome de compression rotulienne latérale, mis en évidence par une douleur fémoro-patellaire persistante dans le cadre d’une inclinaison rotulienne accrue, une libération latérale limitée peut être indiquée. Lors d’une libération latérale, il faut effectuer la libération minimale nécessaire pour retourner la rotule au point mort. Il faut éviter de pénétrer trop proximalement dans le vaste latéral, de même que d’étendre cette libération trop distalement. Certains auteurs préconisent l’allongement du réticulum latéral au lieu de la libération pour éviter la complication de l’instabilité médiale.

Conclusion

En résumé, les indications de la libération latérale isolée sont devenues limitées. Chez les patients qui ont subi cette procédure dans le passé et qui continuent à être symptomatiques, le clinicien doit avoir une forte suspicion d’instabilité médiale et doit l’évaluer soigneusement. Les options de traitement comprennent la réparation ou la reconstruction rétinaculaire latérale.

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Miho J. Tanaka, MD, est médecin d’équipe associé, St. Louis Cardinals, et directeur, Women’s Sports Medicine Initiative, Regeneration Orthopedics à St. Louis.

Divulgation : Tanaka n’a pas de divulgations financières pertinentes.