Follicules inférieures dans un cas de conjonctivite folliculaire chronique
Source : Vincent de Luise, MD
Meilleures approches pour la détection, le traitement et le suivi
Les bonnes questions peuvent être la clé d’un diagnostic précoce et correct des différents types de conjonctivite.
Les traitements de la conjonctivite commencent par la différenciation des versions aiguës et chroniques de l’affection. La forme aiguë a généralement un début rapide et dure 3 semaines ou moins. Une conjonctivite qui dure plus de 3 semaines peut être considérée comme une conjonctivite chronique, a déclaré Mark Mannis, MD, professeur et président du département d’ophtalmologie & Science de la vision, Davis Eye Center, Université de Californie, Sacramento.
« La conjonctivite chronique peut être d’origine infectieuse, toxique, immunitaire, dermatologique ou même factice », a déclaré le Dr Mannis. En outre, les néoplasmes de la surface oculaire peuvent imiter la conjonctivite chronique.
Lorsqu’on a affaire à une conjonctivite aiguë, les questions historiques appropriées sont essentielles pour déterminer si elle est de nature infectieuse ou toxique.
« Cela devient très important ; vous devez connaître le début, les symptômes et le type d’écoulement », a déclaré le Dr Mannis. « De plus, vous devez savoir s’il y a d’autres problèmes contigus, comme une infection des voies respiratoires supérieures ou une maladie de la peau périoculaire concomitante. »
D’autres questions consistent à savoir si le patient a été exposé à des toxines, comme des crèmes, des sprays capillaires et des gouttes en vente libre, qui sont des agents potentiellement toxiques. Les médecins doivent également examiner d’autres parties de l’œil et du visage pour identifier une conjonctivite. Il est important de porter une attention particulière aux bords des paupières et à la peau périoculaire. Des ganglions préauriculaires ou submandibulaires palpables peuvent indiquer une infection virale ou à chlamydia. Une perte de cils suggère une maladie chronique des paupières.
« L’histoire et l’examen deviennent importants pour essayer de déterminer dans laquelle de ces catégories se situe la conjonctivite », a déclaré le Dr Mannis. « La plupart du temps, on peut affiner le diagnostic en posant une série de questions précises. Une fois que vous avez une idée de ce à quoi vous avez affaire, il peut également y avoir des tests de diagnostic pertinents. »
Différenciation supplémentaire
Vincent de Luise, MD, professeur adjoint d’ophtalmologie clinique, École de médecine de l’Université Yale, New Haven, Connecticut, a noté que la conjonctivite allergique est généralement aiguë, bien qu’elle puisse récidiver. La conjonctivite allergique est généralement de nature papillaire, c’est-à-dire qu’elle présente le plus souvent des papilles conjonctivales et non des follicules. Cependant, une exception est constituée par certains types de medicamentosa allergiques médicamenteux, avec des réactions folliculaires.
Dr. de Luise a déclaré que la conjonctivite folliculaire toxique peut être causée par plusieurs médicaments différents : des antiviraux tels que la vidarabine et la trifluridine ; des médicaments contre le glaucome tels que la pilocarpine, le carbachol, l’épinéphrine et l’apraclonidine ; des antibiotiques oculaires topiques tels que la néomycine, la gentamicine, les sulfamides et l’amphotéricine B ; et des agents tels que l’atropine, la scopolamine et la néostigmine.
La conjonctivite papillaire chronique primaire est fréquemment observée dans la kératoconjonctivite vernale ou la kératoconjonctivite atopique. La conjonctivite papillaire géante secondaire est observée chez les porteurs de lentilles de contact, les prothèses oculaires et en cas de sutures exposées, a noté le Dr de Luise.
Pendant ce temps, la conjonctivite cicatrisante chronique peut être due à une réaction médicamenteuse toxique ou à une pemphigoïde cicatricielle oculaire.
« Si la plupart des cas de conjonctivite chronique sont de nature folliculaire et bilatérale, certaines affections, comme le molluscum contagiosum, sont plus souvent unilatérales », a précisé le Dr. de Luise a déclaré.
Les autres causes de conjonctivite papillaire chronique unilatérale comprennent les infections du drainage lacrymal (dacryocystite chronique et canaliculite), le syndrome du fornix géant, le syndrome de mascarade, dû le plus souvent à un carcinome sébacé, et la conjonctivite factice.
« Il s’agit d’affections peu courantes mais qui doivent figurer dans le diagnostic différentiel », a déclaré le Dr de Luise.
Anat Galor, MD, professeur associé d’ophtalmologie clinique, Bascom Palmer Eye Institute, Université de Miami Miller School of Medicine, différencie la cause médicale comme étant le trachome, la conjonctivite à chlamydia ou la conjonctivite folliculaire toxique par le modèle d’atteinte de la conjonctive et de la cornée.
Par exemple, dans les cas de modifications cicatricielles supérieures, le Dr Galor s’inquiète du trachome, tandis que dans les cas de modifications cicatricielles inférieures, le Dr Galor s’inquiète de la pemphigoïde muqueuse. Dans les cas de conjonctivite folliculaire bilatérale chronique impliquant les conjonctives inférieures, le Dr Galor examinera la liste des médicaments (en particulier l’utilisation de médicaments contre le glaucome), examinera la peau périoculaire à la recherche de lésions de molluscum et effectuera un écouvillonnage à la recherche de chlamydia. Si les résultats sont négatifs, elle effectuera une biopsie pour exclure un lymphome. Des modifications papillaires chroniques des conjonctives inférieures peuvent être observées en cas d’allergie et d’intolérance aux médicaments contre le glaucome. En outre, un organisme infectieux atypique doit être envisagé. L’apparition d’un piqueté cornéen diffus dans le cadre d’une conjonctivite chronique suggère une toxicité, typiquement à un médicament topique.
Traitements disponibles
Le traitement que le Dr de Luise recommande en cas de conjonctivite à inclusion à chlamydia est la doxycycline orale 100 mg po deux fois par jour pendant 4 à 6 semaines. On peut également utiliser le stéarate d’érythromycine par voie orale 500 mg po deux fois par jour pendant 4 à 6 semaines ou 1 gramme d’azithromycine po en une seule prise.
Le Dr de Luise invite les ophtalmologistes à éviter l’utilisation de la tétracycline en raison de sa moindre biodisponibilité et de sa contre-indication chez les enfants de moins de 8 ans. Il est également important d’identifier et de traiter tous les partenaires sexuels pour prévenir la réinfection.
Pour le trachome, le Dr de Luise recommande 1 gramme po d’azithromycine orale chez les adultes et 20 mg d’azithromycine orale chez les enfants. Une autre option est la pommade topique à la tétracycline 1% deux fois par jour pendant 6 semaines.
Le Dr de Luise recommande de suivre le protocole « SAFE » : Soins chirurgicaux (des problèmes secondaires), Antibiotiques, Hygiène faciale et Amélioration de l’environnement.
Pour la conjonctivite chronique à medicamentosa toxique, l’arrêt immédiat du médicament est généralement efficace. Cependant, il faut parfois plusieurs semaines pour que l’inflammation conjonctivale disparaisse. Un court traitement de corticostéroïdes esters topiques peut aider à réduire l’inflammation.
« Cela nécessite un suivi étroit à la lampe à fente », a déclaré le Dr de Luise.
Le molluscum contagiosum est généralement une affection autolimitée. Le Dr de Luise recommande de suivre le patient de près et envisage le curetage de la lésion pour réduire la charge virale. Aucun antiviral n’est disponible pour ce virus.
La conjonctivite papillaire géante causée par les lentilles de contact est traitée par l’arrêt de l’utilisation des lentilles, et parfois un court traitement d’un corticostéroïde ester topique aide.
Les cas de kératoconjonctivite vernale et de kératoconjonctivite atopique (AKC) nécessitent des soins continus, avec des antihistaminiques topiques stabilisateurs de mastocytes, l’utilisation judicieuse de corticostéroïdes topiques et un suivi attentif et fréquent à la lampe à fente. La ciclosporine topique s’est avérée efficace dans certains cas. Les patients atteints d’AKC doivent être suivis par un allergologue/immunologiste ainsi que par un ophtalmologiste, a déclaré le Dr de Luise.
Suivi du patient
Une fois que les médecins ont identifié la cause et commencé le traitement, ils doivent laisser à l’affection le temps de régresser, a déclaré le Dr Mannis. Une biopsie peut être nécessaire s’il y a des indications d’un certain type de tumeur.
« Une fois que ces choses sont faites, vous allez voir le patient dans 2 à 4 semaines, et la conjonctivite se résorbe », a déclaré le Dr Mannis. « Vous pouvez ne pas voir le patient pendant des mois après cela, mais généralement, c’est la visite initiale, un grattage pour une biopsie, et un suivi d’un mois. »
Le Dr de Luise a déclaré que, selon son expérience, la conjonctivite chronique est moins fréquente que la conjonctivite aiguë, mais elle est souvent manquée ou mal diagnostiquée.
« Les ophtalmologistes devraient avoir un indice élevé de suspicion clinique pour » la conjonctivite chronique, a déclaré le Dr de Luise.
Le Dr Mannis a convenu que la conjonctivite chronique est modérément rare, mais ses causes communes sont couramment manquées.
« Par exemple, la maladie chronique des paupières est une cause très courante de blépharoconjonctivite chronique », a déclaré le Dr Mannis. « Elle est souvent simplement négligée en tant que cause. »
.