Palgies de la corde vocale
Le nerf laryngé récurrent peut être traumatisé lors d’une intervention chirurgicale sur la thyroïde et les glandes parathyroïdes14,72. Les processus malins ou bénins du cou, les traumatismes, la pression exercée par un ETT ou un masque laryngé et l’étirement du cou peuvent également affecter le nerf.9,54,58,73 Le nerf laryngé récurrent gauche peut être comprimé par des néoplasmes dans le thorax, un anévrisme de la crosse aortique ou une hypertrophie de l’oreillette gauche (sténose mitrale).34 Il peut occasionnellement être blessé lors de la ligature d’un canal artériel persistant. Le nerf gauche est susceptible d’être paralysé deux fois plus fréquemment que le droit en raison de sa relation étroite avec de nombreuses structures intrathoraciques. L’atteinte du nerf laryngé supérieur (branche externe) lors d’une thyroïdectomie est la cause la plus fréquente de modification de la voix.74
Dans des circonstances normales, les cordes vocales se rejoignent sur la ligne médiane pendant la phonation (figure 1-16). Lors de l’inspiration, elles s’éloignent l’une de l’autre. Elles reviennent vers la ligne médiane à l’expiration, laissant une petite ouverture entre elles. Lors d’un spasme laryngé, les vraies et les fausses cordes vocales se retrouvent serrées sur la ligne médiane, l’une en face de l’autre. Pour parvenir à un diagnostic clinique, la position des cordes doit être examinée par laryngoscopie pendant la phonation et l’inspiration (figure 1-17 ; voir figure 1-16).
Le nerf laryngé récurrent porte des fibres abductrices et adductrices aux cordes vocales. Les fibres abductrices sont plus vulnérables et un traumatisme modéré entraîne une paralysie pure des abducteurs (loi de Selmon).75 Un traumatisme grave entraîne une atteinte des fibres abductrices et adductrices.9 La paralysie pure des adducteurs ne se présente pas comme une entité clinique. En cas de paralysie unilatérale pure des abducteurs, les deux cordons se rejoignent sur la ligne médiane lors de la phonation (car l’adduction est encore possible du côté affecté). Cependant, seule la corde normale s’abduira pendant l’inspiration (voir figure 1-17). En cas de paralysie unilatérale complète du nerf laryngé récurrent, les abducteurs et les adducteurs sont tous deux touchés. Lors de la phonation, la corde non affectée traverse la ligne médiane pour rejoindre son homologue paralysé, semblant se trouver devant la corde affectée (voir Fig. 1-17).9 Lors de l’inspiration, la corde non affectée se déplace en abduction complète. Lorsque les fibres abductrices sont endommagées bilatéralement (atteinte bilatérale incomplète du nerf laryngé récurrent), les fibres adductrices tirent les cordes l’une vers l’autre, et l’ouverture glottique est réduite à une fente, ce qui entraîne une détresse respiratoire sévère (voir Fig. 1-17).51,54 Cependant, en cas de paralysie complète, chaque corde vocale se trouve à mi-chemin entre l’abduction et l’adduction, et une ouverture glottique raisonnable existe. Ainsi, la paralysie incomplète bilatérale est plus dangereuse que la variété complète.
L’atteinte de la branche externe du nerf laryngé supérieur ou du tronc du nerf laryngé supérieur provoque une paralysie du muscle cricothyroïdien (le diapason du larynx), entraînant un enrouement qui s’améliore avec le temps en raison de l’augmentation de l’action compensatoire du muscle opposé. Le pli glottique apparaît oblique pendant la phonation. Le pli aryépiglottique du côté affecté semble raccourci, et celui du côté normal est allongé. Les cordes peuvent sembler ondulées. Les symptômes comprennent des raclements de gorge fréquents et des difficultés à élever le ton de la voix.60 Une paralysie bilatérale totale des nerfs vagues affecte les nerfs laryngés récurrents et les nerfs laryngés supérieurs. Dans cette condition, les cordes prennent la position abductée, cadavérique.5,9 Les cordes vocales sont détendues et semblent ondulées (Fig. 1-18).9,60 Une image similaire peut être observée après l’utilisation de relaxants musculaires.
L’anesthésie topique du larynx peut affecter les fibres de la branche externe du nerf laryngé supérieur et paralyser le muscle cricothyroïdien, signifié par une voix « bourrue ». De même, un bloc du nerf laryngé supérieur peut affecter le muscle cricothyroïdien de la même manière qu’un traumatisme chirurgical. Ces facteurs doivent être pris en considération lors de l’évaluation de la dysfonction des cordes vocales après une chirurgie de thyroïdectomie.