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Discussion

La douleur thénar peut représenter une morbidité importante pour un joueur de baseball qui dépend de la dextérité manuelle pour saisir une batte et effectuer des lancers précis et exacts. Une évaluation et une reconnaissance rapides des schémas de blessure courants peuvent limiter le temps de jeu manqué et les angoisses inutiles. Alors que les blessures de la région hypothénar, comme les fractures du crochet de l’hamatum et le syndrome du marteau hypothénar, sont couramment signalées chez les joueurs de baseball et les receveurs en particulier, les blessures de la région thénar chez ces athlètes ont été peu reconnues. Le diagnostic différentiel de la douleur thénar peut être divisé en 4 grandes catégories : pathologies osseuses, ligamentaires, neurovasculaires et musculotendineuses (tableau 1). La connaissance du mécanisme, traumatisme aigu ou surmenage répétitif, est utile pour réduire le différentiel.

Les ostéocartilagineux et les ligamentaires sont les sources les plus couramment reconnues de la douleur thénar et peuvent se présenter sous forme aiguë (fracture) ou chronique (arthrite). Une blessure palmaire aiguë accompagnée d’une sensibilité osseuse le long du métacarpien et/ou du scaphoïde du pouce est préoccupante pour une fracture du métacarpien et/ou du scaphoïde du pouce et doit conduire à une imagerie radiographique simple, comprenant des vues latérales, obliques et AP en déviation ulnaire complète.13 Les fractures non déplacées du premier métacarpien et du scaphoïde sont généralement traitées de manière non chirurgicale avec un plâtre de spica du pouce à bras court ou à bras long.16 Une exception potentielle est l’athlète souffrant d’une fracture non déplacée du pôle proximal ou du tiers moyen du scaphoïde qui choisit d’avoir une fixation par vis percutanée pour accélérer le retour au jeu.5 Une méta-analyse récente suggère que la fixation percutanée accélère les taux d’union de 5 semaines et le retour au sport de 7 semaines par rapport au plâtre spica.12 Les indications de la fixation chirurgicale des fractures déplacées du métacarpien et du scaphoïde dépendent de l’emplacement et du déplacement de la fracture et des préférences du chirurgien16. Les fractures intra-articulaires de la base métacarpienne du pouce peuvent être constituées d’un fragment de fracture volo-ulnaire unique, de taille variable (fracture de Bennett) ou de fragments multiples (fracture de Rolando) et sont traitées par réduction fermée et fixation percutanée par broche (si le fragment occupe moins de 15 à 20 % de la surface articulaire) ou, plus souvent, par réduction ouverte et fixation interne17. Les fractures déplacées du scaphoïde sont traitées par voie chirurgicale afin de minimiser le risque de non-union, de malunion, d’ostéonécrose et d’arthrite post-traumatique.10 L’ostéochondrite dessiccative et l’arthrite sont plus rares, se manifestent généralement de manière plus chronique et sont traitées de manière symptomatique. L’intervention chirurgicale est généralement réservée aux personnes qui ont échoué à un essai approfondi de traitement non opératoire ou à celles qui présentent un blocage causé par un corps étranger intra-articulaire.21

La blessure du ligament collatéral ulnaire de l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce est une source fréquente d’invalidité chez les athlètes. Les joueurs de baseball sont particulièrement sujets à cette blessure car ils sont fréquemment soumis au mécanisme proposé : une force dirigée radialement sur le pouce lorsqu’ils glissent la tête la première dans une base. Un élément clé de la prise en charge est de différencier une déchirure partielle d’une déchirure complète avec une lésion de Stener, une avulsion distale du ligament collatéral ulnaire qui fait ensuite hernie à travers l’aponévrose de l’adducteur.17 L’examen physique, les radiographies de stress, les ultrasons ou l’IRM peuvent aider à distinguer les déchirures complètes des déchirures partielles. Les ruptures complètes présentent une laxité en valgus à 0° et 30° de flexion métacarpophalangienne du pouce, tandis que les lésions partielles ne présentent aucune laxité en extension complète.10,17 Les ruptures partielles peuvent être traitées de manière non chirurgicale par immobilisation, tandis que les ruptures complètes nécessitent généralement une réparation ou une reconstruction chirurgicale.17

Des lésions vasculaires de la main ont été signalées après des impacts répétés sur la main chez les joueurs de baseball. Alors que les lésions vasculaires répétitives ont tendance à toucher la région hypothénar, le syndrome du marteau thénar a été décrit11 et est attribué à une lésion de la branche palmaire superficielle de l’artère radiale.7 Les receveurs soumis à des traumatismes palmaires répétitifs sont particulièrement susceptibles de subir des lésions en forme de « marteau ».20 Dans une étude portant sur 8 receveurs, l’index de la main « mitaine » du receveur est le doigt le plus susceptible de subir une ischémie due à un traumatisme répétitif.20 Tout antécédent de phénomène de Raynoaud, d’intolérance au froid, d’engourdissement ou d’hypersensibilité de la main ou des doigts chez un receveur doit justifier un bilan vasculaire plus approfondi, qui peut inclure des tests d’effort au froid à l’aide de thermistances et d’ultrasons Doppler et/ou une angiographie conventionnelle, par tomographie assistée par ordinateur et/ou par IRM pour déterminer la perméabilité de l’arc superficiel et profond.11,14,22 Pour les joueurs de baseball chez qui une ischémie digitale due à un traumatisme répétitif a été diagnostiquée, une prise en charge non opératoire comprenant l’évitement du froid, l’augmentation du rembourrage et, le cas échéant, l’arrêt du tabac peut être efficace pour limiter les symptômes.7,11,15

Les blessures musculotendineuses de la région thénar ne sont pas communément reconnues comme une source de blessure pour un joueur de baseball. Alors que la tendinite du flexor carpi radialis causée par une crête trapézienne malunie a été rapportée chez un joueur de baseball,19 aucune blessure athlétique de l’adducteur pollicis n’a été décrite.

La masse thénar est constituée des 4 muscles intrinsèques du pouce : abducteur pollicis brevis, opponens pollicis, flexor pollicis brevis et adducteur pollicis3 (Figure 2). L’adducteur pollicis est un muscle bipenné principalement responsable de l’adduction du pouce (déplacement du pouce vers le deuxième métacarpien dans le plan de la paume)3 et, dans une moindre mesure, de la flexion du pouce au niveau de l’articulation métacarpophalangienne. Son chef oblique naît de la base des deuxième et troisième métacarpiens et du capitatum, tandis que le chef transversal naît des deux tiers distaux de la diaphyse du troisième métacarpien.3 Les 2 chefs convergent pour s’insérer sur la face médiale de la phalange proximale du pouce.3 Contrairement aux autres muscles de l’éminence thénar, qui sont alimentés par le nerf médian, les deux chefs de l’adducteur pollicis sont généralement innervés par la branche profonde du nerf ulnaire dérivée de C8 et T1. L’adducteur pollicis longus est positionné en position dorsale par rapport aux deuxième et troisième tendons du fléchisseur des doigts superficiels et profonds et aux lombricaux, en position palmaire par rapport aux deuxième et troisième métacarpiens et à leurs muscles interosseux palmaires, et est divisé par l’arcade palmaire profonde et la branche motrice profonde du nerf ulnaire, qui passent tous deux entre les 2 têtes9.

En conclusion, la douleur thénar peut représenter une limitation fonctionnelle importante pour les joueurs de baseball qui ont besoin de force manuelle pour saisir une batte et tenir une balle de baseball. Le diagnostic différentiel de la douleur thénar chez le joueur de baseball comprend les causes ostéocartilagineuses, ligamentaires, vasculaires et musculotendineuses. Une anamnèse et un examen physique attentifs au mécanisme de la blessure sont importants pour limiter le différentiel. Alors que de nombreuses blessures du thénar peuvent nécessiter de longues périodes de récupération (tableau 2), ce cas a démontré une entorse de l’adducteur qui s’est résolue en deux semaines. Les entorses aux adducteurs doivent être envisagées chez tout joueur de baseball qui subit une force d’hyperabduction du pouce, par exemple en étant  » coincé  » pendant la frappe, et qui présente une douleur accrue lors de l’adduction résistante du pouce.