DISCUSSION
L’occlusion ou la sténose de l’artère cœliaque est identifiée chez environ 12,5 % à 49 % de tous les individus qui subissent une angiographie abdominale . Dans le cas de l’ACS, le flux sanguin antégrade est réduit à travers l’ACS et le GDA. Cependant, cela n’a pas de signification clinique, en raison des voies collatérales qui se développent à partir de la SMA via l’artère pancréaticoduodénale inférieure pour fournir un flux rétrograde à travers le GDA vers le foie . Le CAS est diagnostiqué en mesurant le diamètre des parties sténosées et normales de l’axe cœliaque, la longueur de la partie sténosée et la distance par rapport à l’aorte.
Sugae et al. ont présenté la classification de la compression du MAL sur la base d’une angiographie CT tridimensionnelle. Ce schéma de classification comporte 3 types. Les facteurs pris en compte sont le taux de sténose, la longueur de la sténose, la distance par rapport à l’aorte, l’existence ou non de voies collatérales et les procédures prévues. La méthode de traitement diffère selon le type de sténose. Il existe différentes causes de sténose cœliaque : (1) sténose extrinsèque due à la compression par le MAL ou le ganglion cœliaque, (2) sténose intrinsèque due à l’athérosclérose, et (3) autres causes, y compris les causes congénitales, l’invasion tumorale, la compression par un pancréas gonflé chez les patients souffrant de pancréatite, ou une blessure pendant l’angiographie . La cause la plus fréquente de CAS dans les pays occidentaux est l’artériosclérose . Parmi les différentes causes, la sténose de l’artère cœliaque due à une compression du MAL est rare. Quelques cas d’occlusion de l’axe cœliaque due à une compression du MAL et son traitement ont été rapportés. Park et al. ont décrit l’étiologie des CAS chez des patients coréens atteints de tumeurs hépatiques. Ils ont rapporté que les causes étaient une compression extrinsèque chez 55% des patients, une sténose intrinsèque chez 10% et d’autres causes chez 35%.
Pour le CAS ou l’occlusion due à une compression du MAL, la division du MAL pendant la chirurgie peut être considérée comme la procédure primaire. Parce que ce phénomène apparaît comme le résultat d’une anomalie anatomique entre l’aorte et les ligaments issus de l’aorte, la procédure chirurgicale peut résoudre et prévenir des problèmes tels que les complications ischémiques dans les organes abdominaux supérieurs. En revanche, si l’anomalie est congénitale, l’artère cœliaque est occluse depuis longtemps et la sténose peut ne pas être résolue par la division du MAL. Certains chirurgiens ont rapporté des cas de TCA qui ont été résolus par un pontage entre l’ACS ou l’artère carotide et l’aorte via la veine saphène . Farma et Hoffman ont rapporté 14 cas de sténose de l’artère cœliaque due à une compression du MAL, dont 11 ont été résolus par une division du MAL et 3 ont été traités par un pontage via la veine saphène. Nara et al. ont rapporté leur expérience dans le traitement de 7 patients atteints de CAS qui ont subi une DP. Deux des 4 patients n’ayant pas subi de reconstruction ou de préservation artérielle ont présenté une élévation marquée des enzymes hépatiques et ont ensuite développé un abcès hépatique. Deux patients qui ont subi une reconstruction artérielle et 3 patients qui n’ont montré aucune diminution du flux artériel intrahépatique après le clampage du GDA n’ont développé aucune complication ischémique. Un seul cas de CAS a été causé par une compression du GDA. Si la résolution chirurgicale est indisponible ou inefficace, l’insertion périopératoire d’un stent peut être utile pour prévenir l’occlusion du flux artériel. Cette procédure peut cependant être fatale en cas de thrombose ou d’occlusion du stent. De nombreux rapports sur le traitement endovasculaire réussi de patients souffrant d’une CAS causée par une athérosclérose ont été publiés, mais Sharafuddin et al. ont décrit le risque d’écrasement du stent en raison d’une compression externe persistante. Par conséquent, les procédures interventionnelles pour ces patients doivent être soigneusement sélectionnées.
La différence entre nos cas et d’autres publiés précédemment réside dans la tentative d’insérer le stent à travers le moignon du GDA en peropératoire (Fig. 1). Après l’insertion du stent, le flux de l’ACS a disparu. Nous avons supposé que la migration ou l’emplacement instable du stent pouvait provoquer la formation d’une thrombose dans et autour du stent et la disparition du flux sanguin. Nous avons résolu ce problème en effectuant une résection artérielle et en créant une anastomose. Nous avons également changé la méthode d’accès vasculaire, passant d’une approche fémorale à une approche brachiale dans le second cas, en raison de l’angulation aiguë de l’orifice cœliaque. En changeant l’approche vasculaire, l’angulation double a été changée en angulation simple (Fig. 3).
Dans notre institution, l’angiographie par tomodensitométrie n’a pas été réalisée de manière systématique chez les patients atteints de cancer du pancréas et nous n’avons pas pu détecter la possibilité d’une CAS par la tomodensitométrie abdominale préopératoire dans le premier cas susmentionné. Lorsque nous avons revu les images CT préopératoires après l’opération, nous avons pu estimer l’existence du CAS. Dans le second cas, contrairement au premier, l’os cœliaque n’était pas clair sur le scanner préopératoire et nous avons pu planifier l’insertion postopératoire d’une endoprothèse. Bien que l’intention première de l’insertion de l’endoprothèse par l’approche fémorale ait échoué, l’insertion de l’endoprothèse a réussi en changeant l’approche vasculaire de l’approche fémorale à l’approche brachiale.
Sur la base de notre expérience, nous avons trouvé nécessaire d’améliorer l’évaluation préopératoire et les stratégies de traitement des patients qui ont eu un CAS en raison d’une compression du MAL. Tout d’abord, la communication entre le chirurgien et le radiologue dans l’évaluation tomodensitométrique de la sténose cœliaque est très importante. Si l’image radiologique montre un vaisseau collatéral avancé ou un GDA élargi, la possibilité d’une SAE doit être envisagée même si la SAE n’est pas démontrée de manière définitive. Ensuite, si nécessaire, la réalisation d’une angioplastie par ballonnet et la pose d’une endoprothèse sur l’axe cœliaque seraient possibles en périopératoire. Deuxièmement, dans les techniques opératoires impliquant la division du MAL et la reconstruction de l’artère cœliaque, il est également important de sauver les vaisseaux collatéraux. Ces techniques peuvent réduire la nécessité d’interventions supplémentaires pour la CAS. Cependant, comme mentionné précédemment, la reconstruction artérielle pendant la DP n’est pas essentielle, car les voies collatérales sont souvent développées. Cependant, chez les patients atteints de tumeurs malignes, la préservation de ces voies collatérales est souvent impossible ou peut être indésirable en raison de la nécessité d’assurer la curabilité chirurgicale . Enfin, avant la division, le GDA doit être clampé par palpation ou l’artère hépatique doit être évaluée par échographie Doppler pour s’assurer que le flux sanguin vers le foie est suffisant.