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Discussion

Le risque (i) de surcorrection et (ii) d’exposition cornéenne après une chirurgie du ptosis dépend du degré d’avancement effectif de l’écarteur et des facteurs de risque sous-jacents d’exposition cornéenne (tels qu’une maladie de surface oculaire préexistante). Une revue rétrospective de séries de cas portant sur 272 chirurgies comparant l’avancement du releveur externe et la résection du muscle de Muller-conjonctival pour un ptosis involutif de la paupière supérieure présentait des taux de complication de surcorrection dans 1,4 %, de lagophtalmie de 1 mm dans 3,6 % et de granulome pyogénique dans <1 %. 7 Il est important de souligner que l’étude susmentionnée portait spécifiquement sur le ptosis involutif et excluait donc toute autre cause de ptosis qui aurait pu entraîner un risque plus élevé de complications ou de surcorrection. Mehta et Perry8 ont rapporté des taux de complications chez 18 % des 170 patients subissant une correction de ptose, une réintervention étant jugée nécessaire chez 4 % des patients. Cette revue rétrospective de notes de cas a examiné les résultats chez 170 patients ayant subi 248 interventions chirurgicales, dont les seuls critères d’exclusion étaient ceux dont le dossier était incomplet. Les données ont été regroupées pour la mullerectomie conjonctivale (avec ou sans tarsectomie) et l’avancement du lévateur, et comprenaient tous les grades de chirurgiens. Peter et Khooshabeh9 ont réalisé une étude rétrospective de 300 cas de résection du muscle de Muller isolé à ciel ouvert pour ptose de la paupière supérieure. Cette étude excluait les personnes présentant une mauvaise fonction des lévateurs et une chirurgie antérieure de la ptose et présentait un taux de complication de 4 % qui comprenait cinq abrasions cornéennes, deux abcès de suture, quatre douleurs postopératoires prolongées et un kyste sanguin.

Dans notre série, l’incidence des complications majeures liées à la hauteur était <0,5 % et s’est produite chez un patient connu pour être à risque. Ainsi, la probabilité réelle de complications importantes de la surface oculaire chez des patients ne présentant aucun facteur de risque préexistant est probablement encore plus faible. Il est intéressant de noter que ce patient s’est présenté de lui-même avant l’examen prévu d’une semaine, ce qui suggère qu’il est probablement plus important d’examiner ce type de patient dans la journée suivant l’opération ou, à tout le moins, de prévoir un accès d’urgence facilement accessible en dehors des heures de bureau. Le risque d’une complication mineure liée à la hauteur dans notre série était de 5 %, mais le risque d’une complication mineure inattendue (les patients sans facteur de risque évident) était de 2 %.

Il est plus difficile de déterminer si les patients revus plus tard qu’une semaine (66 % dans cette cohorte) peuvent avoir eu besoin d’une intervention temporaire dans la ou les premières semaines après la chirurgie. Cependant, étant donné qu’aucun d’entre eux ne s’est présenté à l’hôpital ophtalmologique de Moorfields, vaste et facilement accessible, avant le premier rendez-vous prévu, toute complication non détectée était vraisemblablement asymptomatique ou traitée par le médecin généraliste. Une étude prospective comparative de plus grande envergure portant sur l’examen postopératoire précoce et tardif serait plus instructive. Cependant, parmi les patients de notre série qui ont développé des complications, nous n’avons pu en identifier qu’un seul (sans facteur de risque évident, vu à 2 semaines, et nécessitant un abaissement des paupières à 4 semaines) pour lequel cela aurait pu être pertinent. On pourrait soutenir qu’une traction manuelle précoce de la paupière ou le retrait des sutures pourrait avoir évité la nécessité d’une intervention chirurgicale ultérieure. Même si c’était le cas, cela reste une proportion très mineure de la série totale.

Il y a des limites particulières à cette étude, et lorsque des conclusions sont tirées, le contexte de cette série (cohorte de patients et type d’institution) doit être soigneusement gardé à l’esprit. Les données ont été recueillies rétrospectivement et l’étude a été menée dans une seule institution. Le Moorfields Eye Hospital est un établissement de formation du NHS avec un nombre élevé de références tertiaires, et ces patients complexes, avec un large éventail de facteurs de risque sous-jacents, n’ont pas été exclus de la série. Ainsi, dans cette cohorte, il est possible que certains patients aient été sous-corrigés, notamment en raison du nombre élevé d’interventions chirurgicales réalisées par des stagiaires en ophtalmologie. Cependant, le but de l’étude n’était pas de déterminer la fréquence de la sous ou surcorrection chirurgicale (c’est-à-dire que le succès chirurgical ou le degré de lifting n’était pas un paramètre mesuré) mais l’incidence des complications oculaires et le moment où elles se produisent. Dans tous les cas, l’objectif de l’opération était de soulever la paupière supérieure jusqu’à 1 mm du limbe cornéen (en visant une distance réflexe marginale effective de 4 mm). La moitié de nos patients présentaient des facteurs de risque sous-jacents et il est donc difficile d’extrapoler ces résultats aux institutions et aux pratiques où la charge de travail chirurgicale est d’une complexité différente (c’est-à-dire plus ou moins complexe). Il n’est pas non plus possible d’extrapoler ces résultats aux chirurgiens qui entreprennent couramment une chirurgie de la ptose par approche postérieure, car 95 % de nos opérations ont été réalisées par une approche antérieure.

Malgré les limites décrites, nous avons pu tirer de cette étude les observations utiles suivantes :

1. Le risque de complication majeure nécessitant une intervention était faible (<0,5%).

2. Au cours de la période de suivi de 6 semaines, aucune complication majeure n’est survenue chez ceux qui n’avaient pas de facteurs de risque identifiables.

3. Le risque de complication mineure était également faible (5%) et l’était encore plus (2%) en l’absence de facteur de risque sous-jacent.

Le moment du premier examen postopératoire après une chirurgie du ptosis est influencé par de nombreux facteurs, notamment les préférences du patient et du chirurgien, la nécessité de retirer les sutures, la disponibilité en ambulatoire et les facteurs de risque préexistants d’exposition de la surface oculaire. Cependant, en ce qui concerne le seul risque d’exposition, ces données indiquent que les complications postopératoires sont très faibles en l’absence de facteurs de risque préopératoires. Dans un service de formation du NHS à fort volume comme le nôtre, le risque de surcorrection étant faible, cette étude indique que la plupart des patients ne présentant pas de facteurs de risque d’exposition (51% dans cette série) peuvent être revus en toute sécurité plus d’une semaine après la chirurgie. Pour ceux qui présentent des facteurs de risque, un suivi plus précoce est justifié. En outre, pour les chirurgiens très expérimentés avec un taux de sous-correction plus faible et un taux de surcorrection plus élevé, un suivi précoce peut être indiqué, ceci en fonction des résultats vérifiés pour un chirurgien donné.

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