DISCUSSION
L’approche de la réparation des hernies était et est toujours un autre sujet de discussion. Dans l’approche ouverte, il y a des débats concernant ce qui serait la meilleure alternative pour la réparation des hernies : La réparation conventionnelle des hernies bilatérales en utilisant une approche antérieure ou une incision soit longitudinale soit transversale avec une approche postérieure de l’espace prépéritonéal. Avec l’amélioration des techniques laparoscopiques pour la réparation des hernies inguinales, en utilisant les approches TAPP et TEP, les meilleurs résultats des techniques laparoscopiques ont été obtenus pour les hernies inguinales bilatérales.
Dans la présente étude, les approches Stoppa et LTE étaient similaires en ce qui concerne l’extension de la zone disséquée dans l’espace prépéritonéal, la taille des mailles et la procédure utilisée pour fixer les mailles. La principale différence entre les deux techniques était l’accès : L’incision de Pfannenstiel a été utilisée dans le groupe Stoppa, et l’incision laparoscopique a été utilisée dans le groupe LTE. Dans la présente étude, l’espace prépéritonéal a été disséqué sous vision directe sans utiliser le ballon de dissection. Une étude randomisée et multicentrique a comparé la dissection de l’espace prépéritonéal avec et sans ballon de dissection. Les résultats n’ont montré aucune différence dans le temps passé à créer l’espace prépéritonéal, et le nombre de conversions était similaire. Les auteurs ont conclu qu’un ballon de dissection n’était pas nécessaire, et que le coût de l’opération était plus faible dans le groupe sans ballon.
En général, la réparation laparoscopique des hernies inguinales bilatérales utilise deux mailles. L’insertion et la manipulation laparoscopiques de deux mailles plus petites dans l’espace prépéritonéal sont plus faciles que celles utilisant une maille plus grande. Certaines études ont rapporté qu’une maille plus grande qui couvre l’ensemble de l’orifice myopectinéal a l’avantage de réduire les récidives près du pubis.
Une autre étude n’a montré aucune différence dans les résultats précoces et tardifs lorsqu’une ou deux mailles étaient utilisées pour la réparation laparoscopique de hernies inguinales bilatérales ; cependant, le coût était plus faible lorsqu’une seule maille était utilisée. L’intensité de la réponse inflammatoire est directement proportionnelle à la taille de la maille. Dans la présente étude, une seule maille a été utilisée afin que les réponses inflammatoires à la maille pendant la phase aiguë soient similaires dans les deux groupes.
La fixation de la maille au ligament pectiné, au pubis et au fascia transversal a suivi les procédures standard utilisées depuis l’introduction de la réparation laparoscopique des hernies. En raison de l’incidence fréquente de douleurs persistantes résultant de lésions nerveuses causées par les agrafes, certains chercheurs ont soutenu la non-fixation du filet. Cette idée était basée sur l’approche de Stoppa qui utilisait de grandes mailles dans l’espace pré-péritonéal sans les fixer, obtenant de bons résultats. La pression intra-abdominale peut maintenir la maille en place, lorsqu’un grand morceau de maille est utilisé (au moins 10 cm × 15 cm) et placé sans aucun pli entre les couches de tissu et lorsque la maille couvre tout le défaut de la hernie. Une étude a montré qu’il n’y avait pas de mouvement d’une maille non fixée jusqu’au 3ème mois après l’intervention chirurgicale, tel qu’évalué par une radiographie thoracique.
Deux études contrôlées randomisées ont montré que la non-fixation de la maille n’augmentait pas le taux de récidive, et qu’il y avait une tendance à la réduction de l’incidence de la névralgie par rapport au groupe où des agrafes étaient utilisées pour maintenir la maille en place. Dans l’étude actuelle, le maillage a été fixé dans les groupes TEP et Stoppa, avec un seul point de suture rétropubien.
Dans la présente étude, la durée de l’opération était plus longue dans le groupe TEP. Une étude a révélé que la durée de l’opération était similaire entre les approches Stoppa et TAPP laparoscopique. Les études comparant les approches Stoppa et LTE ont également révélé que la procédure laparoscopique était plus longue. Lors de la réparation d’une hernie inguinale bilatérale par LTE, l’amplitude de l’espace pré-péritonéal est plus petite que lors de l’utilisation d’autres approches, ce qui oblige le chirurgien à effectuer une dissection progressive, expliquant ainsi le temps plus long nécessaire à cette procédure.
Le taux de CRP était similaire dans les deux groupes après l’opération. Les 1er et 2ème jours postopératoires, les niveaux de CRP étaient statistiquement significativement plus élevés dans le groupe Stoppa. Des différences significatives ont été observées lors de l’analyse de la progression des niveaux de CRP pendant la période postopératoire, confirmant l’augmentation progressive des niveaux de CRP pendant les périodes analysées.
Pendant la période postopératoire sans complications, les niveaux de CRP augmentent progressivement jusqu’à atteindre un pic le 2e jour après la chirurgie. Par la suite, les niveaux diminuent progressivement jusqu’au 7e jour postopératoire. La mesure de la CRP est quantitative, et les changements des niveaux de CRP sont directement proportionnels à l’intensité du traumatisme chirurgical. Dans l’étude actuelle, les niveaux de CRP ont indiqué que l’intensité du traumatisme chirurgical était plus élevée dans le groupe Stoppa, confirmant les données des études précédentes.
Les leucocytes pendant la période préopératoire étaient similaires dans les deux groupes. Le 1er jour postopératoire, le traumatisme chirurgical a augmenté les leucocytes, de manière similaire dans les groupes Stoppa et TEP. Malgré une réduction, les leucocytes sont restés élevés au cours du 2ème jour postopératoire, sans différence entre les groupes. Les deux approches chirurgicales analysées ont augmenté de manière similaire les leucocytes, un résultat en accord avec la littérature.
La concentration d’hémoglobine et la valeur de l’hématocrite pendant la période préopératoire étaient similaires dans les deux groupes. Le 1er jour postopératoire, la chirurgie a provoqué une diminution des taux d’hémoglobine et de l’hématocrite dans les deux groupes et sont restés stables le 2ème jour postopératoire, sans différence entre les groupes. La concentration d’hémoglobine et la valeur de l’hématocrite ont été déterminées pour mesurer l’apparition de saignements pendant l’opération. Une diminution d’environ 1 g/dL du taux d’hémoglobine et une baisse de 2 % de l’hématocrite le 1er jour postopératoire n’étaient pas exclusivement dues à une perte de sang. La perfusion saline pendant l’opération a contribué à réduire les taux d’hémoglobine et d’hématocrite pendant la période postopératoire.
La plupart des études qui comparent les différentes techniques de réparation des hernies inguinales utilisent l’EVA pour évaluer l’intensité de la douleur. Dans la littérature, l’EVA a été appliquée les 1er, 2ème et 3ème jours postopératoires, et toutes les études ont révélé que le groupe de patients soumis à des chirurgies laparoscopiques avait moins de douleur que le groupe soumis à la procédure Stoppa.
Une étude a révélé que non seulement la douleur était plus intense dans le groupe Stoppa mais aussi que la consommation d’analgésiques était plus élevée. Une autre étude qui a utilisé une analgésie à la demande a rapporté des valeurs VAS de 5,7 et 1,7 dans le groupe Stoppa et de 4,7 et 0,7 dans le groupe TAPP respectivement le 1er et le 2e jour postopératoire. Les auteurs ont conclu que la réparation Stoppa provoque plus de douleur que la réparation TAPP.
Dans la présente étude, où une analgésie régulière standardisée a été utilisée, l’intensité de la douleur évaluée du 1er au 7e jour postopératoire était similaire dans les deux groupes. La valeur maximale atteinte dans l’EVA était de 3,4 le 2e jour postopératoire dans le groupe LTE et le 3e jour postopératoire dans le groupe Stoppa. Par conséquent, avec une analgésie postopératoire régulière pour la réparation d’une hernie inguinale bilatérale, l’intensité de la douleur est réduite à des valeurs minimales, quelle que soit l’approche utilisée.
La présente étude n’a pas apporté la preuve d’un rétablissement plus rapide des patients dans le groupe LTE, bien qu’il y ait une tendance vers ce résultat dans ce groupe. Les valeurs du fonctionnement physique et de la limitation physique au 7ème jour postopératoire dans les deux groupes étaient plus petites que celles observées avant la chirurgie, montrant l’influence négative de la chirurgie dans ces perceptions par le patient. Au 15ème jour postopératoire, les scores de ces perceptions dépassaient la valeur obtenue avant la chirurgie dans le groupe LTE, mais les valeurs dans le groupe Stoppa étaient inférieures à celles observées avant la chirurgie bien qu’elles soient supérieures à celles du 7ème jour. En considérant les valeurs obtenues, un minimum de 300 sujets dans chaque groupe serait nécessaire pour s’assurer que le fonctionnement physique et la limitation physique pendant la période postopératoire sont influencés par le type d’approche dans les conditions utilisées dans cette étude.
En considérant le domaine des activités quotidiennes, l’effet de la douleur était similaire entre les groupes. Les scores préopératoires étaient similaires dans les deux groupes et plus petits que ceux obtenus les 7ème et 15ème jours postopératoires. Par conséquent, dans la perception du patient, la douleur causée par la chirurgie dépassait la douleur causée par la hernie. Cette étude a démontré que la douleur évaluée par l’EVA et son impact sur l’activité physique de routine ont des valeurs absolues très proches et ne constituaient pas un bon paramètre de différenciation.
L’échelle de confort Carolinas, un instrument spécifique pour évaluer la qualité de vie des patients après une réparation de hernie par maillage, analyse la sensation de douleur et du maillage et les limitations lorsqu’on se penche, se lève, s’assoit, s’assied pendant les activités quotidiennes, tousse, marche, monte ou descend les escaliers et fait de l’exercice.
Dans la présente étude, le score obtenu indiquait un petit inconfort avant l’opération qui était similaire entre les groupes. Au 7ème jour postopératoire, l’inconfort était plus élevé dans les deux groupes, confirmant l’influence de la chirurgie sur l’inconfort ; aucune différence statistiquement significative n’a été observée entre les groupes. Le 15e jour postopératoire, les scores des deux groupes sont revenus aux niveaux préopératoires dans les deux groupes. Selon l’étude qui a validé l’échelle de confort Carolinas, ces niveaux correspondent au groupe de patients satisfaits du traitement.
Les lésions vasculaires, vésicales ou viscérales intra-abdominales ne se sont pas produites pendant l’opération ; il n’y a pas eu de saignement ou d’infection des plaies chirurgicales pendant la période postopératoire, comme décrit dans certaines études. Des complications mineures ont été observées, telles que la présence d’ecchymoses, d’hématomes et de séromes, qui étaient présents chez 22 (88 %) patients du groupe Stoppa et 16 (64 %) patients du groupe LTE. Ce ratio était statistiquement significatif et similaire à celui obtenu dans les études précédentes. Les hématomes de trois des 11 patients du groupe Stoppa ont été ponctionnés pour drainer la collection. Les autres ont présenté une absorption spontanée de la collection.
La présente étude indique que la réparation laparoscopique de la hernie inguinale bilatérale par l’approche LTE entraîne un traumatisme chirurgical moindre, évalué par les niveaux de CRP. Cependant, l’impact cellulaire était similaire à celui de la chirurgie ouverte. L’intensité de la douleur pendant la période postopératoire était faible lorsqu’une analgésie était administrée et ne différait pas entre les deux groupes, ce qui suggère que les médicaments analgésiques contrôlent la douleur et la maintiennent à des niveaux d’intensité faibles, quelle que soit l’approche utilisée. Bien que les résultats montrent une tendance en faveur de l’approche laparoscopique, le présent travail n’a pas pu conclure que la récupération était plus rapide. Une étude avec une analgésie régulière et un plus grand nombre de participants pourrait clarifier si le temps de récupération est plus court en utilisant l’approche laparoscopique.