Abstract
Introduction. La chirurgie du sinus maxillaire est une option thérapeutique fiable et prévisible pour la réhabilitation prothétique du maxillaire atrophié. Néanmoins, ces interventions ne sont pas sans risque de complications postopératoires en ce qui concerne le positionnement des implants dans un os vierge. Objectif. L’objectif de cet article est de rapporter les résultats d’un consensus clinique d’experts (parodontistes, implantologues, chirurgiens maxillo-faciaux, ORL et spécialistes en microbiologie) sur plusieurs questions cliniques et de donner des recommandations cliniques sur la façon de prévenir, diagnostiquer et traiter les infections postopératoires. Matériaux et méthodes. Un panel d’experts dans différents domaines de l’odontologie et de la médecine, après avoir examiné la littérature disponible sur le sujet et en tenant compte de leur longue expérience clinique, a donné sa réponse à une série de questions cliniques et est parvenu à un consensus. Résultats et conclusion. L’incidence des infections postopératoires est relativement faible (2 % à 5,6 %). Une approche multidisciplinaire est conseillée. Une liste de recommandation clinique est donnée.
1. Introduction
La chirurgie du sinus maxillaire peut être définie comme une procédure de routine et prévisible pour la réhabilitation prothétique dans le maxillaire atrophié .
Dans le passé, le traitement implantaire a été appliqué aux patients édentés totaux et a ensuite été étendu aux patients partiellement édentés ; cependant, la résorption des crêtes alvéolaires dans le maxillaire limite souvent l’os disponible pour le positionnement des implants dentaires, à moins qu’une phase reconstructive ne soit effectuée et que différentes classifications de l’atrophie osseuse et des protocoles de traitements relatifs soient proposés .
La gestion des patients subissant une procédure d’élévation des sinus nécessite souvent une approche interdisciplinaire impliquant divers spécialistes dans la phase préchirurgicale afin d’optimiser les résultats chirurgicaux et de réduire les complications .
Il existe des altérations anatomiques et des conditions pathologiques telles que des processus inflammatoires-infectieux ou des manifestations sinusales de maladies systémiques ou liées au cancer qui représentent des contre-indications et doivent être traitées avant l’élévation des sinus maxillaires .
Les complications sont peu fréquentes et peuvent être plus facilement prises en charge si elles sont rapidement diagnostiquées.
Les infections postopératoires sont relativement peu fréquentes, avec des taux d’infection rapportés entre 2 % et 5,6 %, sans que l’on puisse faire la distinction entre les véritables infections du sinus et celles du greffon sinusien.
Les infections après une chirurgie d’élévation des sinus peuvent se produire à deux endroits. Le plus souvent, l’infection n’est pas une véritable infection du sinus mais une infection du greffon sinusien. Il faut savoir que le greffon sinusien n’est pas réellement dans le sinus mais est situé sous la membrane sinusienne élevée, d’où le terme d’augmentation subantrale. Les véritables infections sinusiennes sont moins fréquentes mais peuvent avoir des conséquences plus étendues comme une pan-sinusite qui peut survenir en raison de l’interconnexion du réseau sinusien .
Le but de cet article est de rapporter les résultats d’un consensus clinique d’experts (parodontistes, implantologue, chirurgiens maxillo-faciaux, ORL et spécialistes en microbiologie) sur plusieurs questions cliniques et de donner des recommandations cliniques sur la façon de prévenir, diagnostiquer et traiter les infections postopératoires.
Les questions cliniques abordées par le panel d’experts sont les suivantes :(1)Quelle est la réponse postopératoire normale du patient à une chirurgie des sinus ?(2)Quel est le traitement pharmacologique préopératoire et postopératoire correct après une chirurgie des sinus ?(3)En cas de persistance des signes et symptômes au-delà de 3 semaines, quelles sont les recommandations cliniques adéquates ?(4)Quelle est la différence entre une complication précoce et une complication tardive ?(5)(a) Quelles infections postopératoires peuvent être gérées uniquement par un traitement pharmacologique ? (b) Quelles infections postopératoires nécessitent une approche combinée pharmacologique et chirurgicale ?(6)Quelles sont les indications cliniques d’un dosage microbiologique ?(7)En cas de prise en charge chirurgicale des infections postopératoires, une réentrée est-elle possible et combien de temps le chirurgien doit-il attendre ?(8)Quelles sont les recommandations cliniques les plus appropriées pour réduire l’incidence des complications postopératoires ?
2. Matériaux et méthodes
Un panel d’experts dans différents domaines de la dentisterie et de la médecine comme les parodontistes, les implantologues, les chirurgiens maxillo-faciaux, les ORL et les spécialistes de la microbiologie après avoir examiné la littérature disponible sur le sujet et en tenant compte de leur expérience clinique de longue date ont donné leur réponse aux questions mentionnées ci-dessus et ont atteint un consensus clinique.
3. Résultats
Quelle est la réponse postopératoire normale du patient à la chirurgie des sinus ?
Une réponse postopératoire normale du patient pourrait être un gonflement, une ecchymose et une gêne légère à modérée qui est rarement spontanée dans les premiers jours et qui disparaît généralement dans les trois semaines. Un saignement de nez mineur pourrait être présent.
La résolution des symptômes après trois semaines suggère une période postopératoire normale. Habituellement, la douleur aiguë spontanée est absente ; cependant, si elle est présente, c’est un signe d’alerte pour le clinicien qui doit enquêter rapidement.
Quel est le traitement pharmacologique préopératoire et postopératoire correct après une chirurgie des sinus ?
En général, la chirurgie des sinus est une intervention chirurgicale réalisée sous prophylaxie antibiotique et sous traitement médicamenteux postopératoire, comme on le voit dans le tableau 1. Ce régime pharmacologique est basé sur l’expérience clinique et les preuves indirectes. En dentisterie implantaire, il existe une tendance qui favorise l’utilisation d’antibiotiques prophylactiques pour réduire les infections .
|
||||||||||||||||||
En ce qui concerne la corticothérapie préopératoire ou postopératoire, un consensus commun a été atteint concernant l’utilisation de corticostéroïdes mais pas sur la posologie en raison de l’hétérogénéité des régimes pharmacologiques utilisés par les différents experts.
En cas de persistance des signes et des symptômes au-delà de trois semaines, quelles sont les recommandations cliniques adéquates ?
La présence de signes et de symptômes au-delà de trois semaines appelle un examen attentif et une surveillance du patient jusqu’à son rétablissement total.
Si le patient ne s’est pas totalement rétabli après 3 semaines, un scanner est suggéré pour évaluer les sinus maxillaires, nasaux, et une endoscopie des sinus peut être ajoutée si nécessaire.
Quelle est la différence entre une complication précoce et une complication retardée ?
Une complication précoce survient dans les 21 jours suivant la chirurgie.
Une complication retardée s’installe plus de 21 jours après la chirurgie.
Une distinction claire entre les complications précoces et les complications retardées permet une évaluation de la complication en fonction du temps. Cette classification est utile pour la communication entre les cliniciens et la rédaction d’articles scientifiques.
Quelle infection postopératoire ne peut être gérée que par un traitement pharmacologique ?
L’infection du greffon bien contenue sous la membrane sinusienne, comme on le voit sur le scanner, avec seulement un exsudat sérique propre de l’incision chirurgicale ne peut être gérée que par un traitement pharmacologique (tableau 2).
Une surveillance stricte du patient est nécessaire jusqu’à la résolution de la complication.
|
||||||||||||
Quelle infection postopératoire nécessite une approche combinée pharmacologique et chirurgicale ?
Si le greffon est bien contenu sous la membrane schneidérienne (comme on le voit sur les tomodensitométries) mais que les signes et les symptômes persistent au-delà de 3 semaines associés à des symptômes supplémentaires (comme la sensibilité, l’obstruction nasale, la douleur, la fistulisation, l’écoulement purulent du nez et de la gorge, la déhiscence du lambeau et la suppuration), l’ablation partielle ou totale du greffon osseux par voie orale associée à un traitement pharmacologique est recommandée.
Si le greffon n’est pas contenu sous la membrane sinusienne et qu’une perte de matériau de greffe à l’intérieur du sinus est présente (comme on le voit sur les tomographies), une approche multidisciplinaire pour gérer la complication est obligatoire. Une chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus (FESS) pourrait être suggérée ainsi que le retrait du greffon osseux et des implants dentaires par une approche orale .
Une approche rapide et multidisciplinaire du patient présentant des complications sinusales est nécessaire dans ces scénarios cliniques.
Quelles sont les indications cliniques d’un test microbiologique ?
Le test microbiologique est toujours suggéré mais un résultat négatif (absence de bactéries) ne signifie pas l’absence d’infection. Habituellement, pendant une antibiothérapie, les cultures bactériennes sont négatives. Si possible, il est recommandé de faire un deuxième test quelques jours après la fin de la thérapie pharmacologique.
Les indications pour demander un test microbiologique doivent être évaluées en fonction de la réponse antibiotique en termes de jours par rapport à la vitesse de récupération, de la gravité de la complication et de l’état général du patient. Une surveillance étroite du patient est toujours conseillée.
En cas de prise en charge chirurgicale d’une infection postopératoire, une réentrée est-elle possible et combien de temps le chirurgien doit-il attendre ?
Une réentrée dans les sinus est possible après une évaluation tomodensitométrique et de préférence une réévaluation ORL pour confirmer une guérison complète des sinus (qui nécessite en moyenne 6 à 9 mois).
Quelles sont les recommandations cliniques les plus appropriées pour réduire l’incidence des complications post-opératoires ?
Les recommandations cliniques sont les suivantes :(i)évaluation minutieuse des antécédents médicaux du patient,(ii)sélection adéquate des patients avec un sinus maxillaire sain,(iii)réalisation d’un scanner préopératoire pour évaluer l’anatomie du sinus et identifier une pathologie préexistante,(iv)un protocole de sevrage tabagique est toujours recommandé et, surtout en cas de gros fumeurs (≥15 cigarettes par jour), évalué avec prudence,(v)résolution préventive des maladies parodontales et endodontiques,(vi)antibioprophylaxie adéquate,(vii)atteindre le score de plaque de la bouche complète (FMPS) et le score de saignement de la bouche complète (FMB5) <15%. En cas de couronnes provisoires, il est conseillé de retirer les couronnes provisoires et de désinfecter les piliers avec une solution antiseptique,(viii)désinfection préopératoire de la peau avec une solution antiseptique et des rinçages buccaux à la chlorhexidine,(ix)utilisation d’un drapage stérile et d’un protocole de contrôle des infections,(x)maintien de l’incision à distance de l’antrostomie,(xi)prévention de la contamination salivaire pour la greffe osseuse et/ou d’autres biomatériaux,(xii)contrôle per- et postopératoire de l’hémostase,(xiii)prévention de la surchauffe osseuse,(xiv)utilisation de deux jeux d’instruments chirurgicaux différents : l’un pour la phase d’élévation du lambeau et l’autre pour la phase de greffe,(xv)rincer le champ opératoire avec une solution saline stérile,(xvi)maintenir le temps chirurgical aussi court que possible,(xvii)rinçages postopératoires à la chlorhexidine,(xviii)thérapie pharmacologique postopératoire correcte,(xix)contrôles préplanifiés des patients : hebdomadaires pendant le premier mois et mensuels pendant les 3 mois suivants.
4. Conclusion
La procédure d’élévation du sinus maxillaire utilisant une approche par fenêtre latérale s’est avérée être la procédure d’augmentation osseuse la plus réussie qui est réalisée en tant que procédure pré-prothétique avant la pose d’un implant . Lorsque le succès est mesuré par le résultat du patient (succès de la procédure de greffe), l’excellent taux de résultat obtenu est dû au fait que les complications sont minimes et peut-être même évitées grâce à une sélection adéquate des cas, une bonne technique chirurgicale et un traitement approprié et rapide des complications peropératoires et postopératoires. Une greffe de sinus correctement réalisée n’altère ni la fonction sinusale ni les caractéristiques de la voix. Si l’on mesure le résultat de l’implant (taux de survie de l’implant), il a été démontré que des taux de survie de l’implant dans le haut du 90e percentile peuvent être atteints grâce à une prise de décision appropriée concernant les surfaces de l’implant (texturées), les matériaux du greffon (survie la plus élevée avec les xénogreffes) et la mise en place d’une membrane de barrière sur la fenêtre. Les complications sont peu fréquentes et celles qui surviennent après des procédures de greffe de sinus sont pour la plupart localisées et facilement résolues. La prévention étant meilleure que le traitement, les recommandations cliniques données par le groupe d’experts permettront de réduire l’incidence des infections postopératoires.