Prise en charge
Approche générale
La prise en charge initiale comprend la compression des narines (application d’une pression directe sur la zone septale) et le bouchage de la narine affectée avec de la gaze ou du coton imbibé d’un décongestionnant topique. La pression directe doit être appliquée de façon continue pendant au moins cinq minutes, et jusqu’à 20 minutes. Le fait de pencher la tête en avant empêche le sang de s’accumuler dans la partie postérieure du pharynx, ce qui évite les nausées et l’obstruction des voies respiratoires. La stabilité hémodynamique et la perméabilité des voies respiratoires doivent être confirmées. Une réanimation liquidienne doit être initiée si une déplétion volumique est suspectée.
Tout doit être mis en œuvre pour localiser la source du saignement qui ne répond pas à la simple compression et au bouchage nasal. L’examen doit être effectué dans une pièce bien éclairée, le patient étant assis et ses vêtements protégés par un drap ou une blouse. Le médecin doit porter des gants et tout autre équipement de protection approprié (par exemple, un masque chirurgical, des lunettes de sécurité). Une lampe frontale ou un miroir de tête et un spéculum nasal doivent être utilisés pour une visualisation optimale.
Un plateau d’épistaxis peut être créé en utilisant des fournitures courantes et quelques instruments spécialisés (figure 2). Les caillots et les corps étrangers dans la cavité nasale antérieure peuvent être retirés à l’aide d’un petit embout d’aspiration (Frazier), d’une irrigation, de pinces et d’applicateurs à bouts de coton.
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Figure 2.
Contenu typique d’un plateau à épistaxis. Rangée supérieure : sprays décongestionnants nasaux et anesthésique local, bâtonnets de cautérisation au nitrate d’argent, pince à baïonnette, spéculum nasal, embout d’aspiration de Frazier, système de double ballonnet postérieur et seringue pour le gonflage du ballonnet. Rangée du bas : Matériaux de conditionnement, notamment gaze non adhérente imprégnée de vaseline et de tribromophénate de bismuth à 3 % (Xeroform), Merocel, Gelfoam et cautère d’aspiration.
Figure 2.
Contenu type d’un plateau d’épistaxis. Rangée supérieure : sprays décongestionnants nasaux et anesthésique local, bâtonnets de cautérisation au nitrate d’argent, pince à baïonnette, spéculum nasal, embout d’aspiration de Frazier, système de double ballonnet postérieur et seringue pour le gonflage du ballonnet. Rangée du bas : Matériaux de conditionnement, notamment gaze non adhérente imprégnée de vaseline et de tribromophénate de bismuth à 3 pour cent (Xeroform), Merocel, Gelfoam et cautère de succion.
Lorsque l’on soupçonne un saignement postérieur, il faut déterminer l’emplacement général de la source. Cette étape est importante car différentes artères alimentent le plancher et le toit de la cavité nasale postérieure ; par conséquent, une ligature sélective peut être nécessaire.5,11
Un suintement diffus, des sites de saignement multiples ou des saignements récurrents peuvent indiquer un processus systémique tel qu’une hypertension, une anticoagulation ou une coagulopathie. Dans de tels cas, une évaluation hématologique doit être effectuée. Les tests appropriés comprennent une numération globulaire complète, des taux d’anticoagulants, un temps de prothrombine, un temps de thromboplastine partielle, une numération plaquettaire et, si cela est indiqué, un groupage sanguin et une analyse croisée.9,12
Bien que la plupart des patients atteints d’épistaxis puissent être traités en ambulatoire, l’admission à l’hôpital et une observation étroite doivent être envisagées pour les patients âgés et les patients présentant des saignements postérieurs ou une coagulopathie. L’admission peut également être prudente pour les patients présentant des conditions comorbides compliquées telles qu’une maladie coronarienne, une hypertension sévère ou une anémie significative.
EPISTAXE ANTÉRIEURE
Si un seul site de saignement antérieur est trouvé, une vasoconstriction doit être tentée avec l’application topique d’une solution de cocaïne à 4 pour cent ou d’une solution d’oxymétazoline ou de phényléphrine. Pour les saignements susceptibles de nécessiter un traitement plus agressif, un anesthésique local, tel qu’une solution de cocaïne à 4 % ou une solution de tétracaïne ou de lidocaïne (Xylocaïne), doit être utilisé. Une anesthésie adéquate doit être obtenue avant de procéder au traitement.
Un accès intraveineux doit être obtenu dans les cas difficiles, en particulier lorsque des médicaments anxiolytiques doivent être utilisés.
Des compresses en coton imbibées de vasoconstricteur et d’anesthésiant doivent être placées dans la cavité nasale antérieure, et une pression directe doit être appliquée des deux côtés du nez pendant au moins cinq minutes. Ensuite, les compresses peuvent être retirées pour une réinspection du site de saignement. Si cette mesure échoue, une cautérisation chimique peut être tentée à l’aide d’un bâtonnet de nitrate d’argent appliqué directement sur le site de l’hémorragie pendant environ 30 secondes.5 Les autres options de traitement comprennent le bourrage hémostatique avec de la mousse de gélatine absorbable (Gelfoam) ou de la cellulose oxydée (Surgicel). L’utilisation de la desmopressine en spray (DDAVP) peut être envisagée chez un patient présentant un trouble de la coagulation connu.5,13
Les vaisseaux de grande taille répondent généralement plus facilement à l’électrocautère. Cependant, l’électrocautérisation doit être réalisée avec précaution pour éviter une destruction excessive des tissus sains environnants. Il faut noter que l’utilisation de l’électrocautérisation des deux côtés du septum peut augmenter le risque de perforation septale9. Il est intéressant de noter qu’au moins une étude14 n’a trouvé aucune différence en termes d’efficacité ou de taux de complications entre la cautérisation chimique (bâtonnet de nitrate d’argent) et l’électrocautérisation.
Si les traitements locaux ne parviennent pas à arrêter le saignement antérieur, la fosse nasale antérieure doit être emballée, de postérieur à antérieur, avec une gaze en ruban imprégnée de vaseline ou de pommade polymyxine B-bacitracine-zinc-néomycine (Neosporin). Une gaze non adhérente imprégnée de vaseline et de tribromophénate de bismuth à 3 % (Xeroform) est également efficace à cette fin.5,9 Une pince à baïonnette et un spéculum nasal sont utilisés pour rapprocher les couches de gaze pliées en accordéon, qui doivent s’étendre aussi loin que possible dans le nez. Chaque couche doit être pressée fermement avant l’insertion de la couche suivante (figure 3). Une fois que la cavité a été emballée aussi complètement que possible, un « tampon anti-goutte » de gaze peut être scotché sur les narines et changé périodiquement.
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Figure 3.
Packing de la cavité nasale antérieure à l’aide d’une bande de gaze imprégnée de vaseline. A. La gaze est saisie avec une pince à baïonnette et insérée dans la cavité nasale antérieure. B. Avec un spéculum nasal (non illustré) utilisé pour l’exposition, la première couche de garniture est insérée le long du plancher de la fosse nasale antérieure. Les pinces et le spéculum sont ensuite retirés. C. Des couches supplémentaires d’emballage sont ajoutées en accordéon, le spéculum nasal étant utilisé pour maintenir les couches positionnées pendant l’insertion d’une nouvelle couche. Le tamponnement est poursuivi jusqu’à ce que la fosse nasale antérieure soit remplie.
Figure 3.
Packaging de la fosse nasale antérieure à l’aide d’une bande de gaze imprégnée de vaseline. A. La gaze est saisie avec une pince à baïonnette et insérée dans la cavité nasale antérieure. B. Avec un spéculum nasal (non illustré) utilisé pour l’exposition, la première couche de garniture est insérée le long du plancher de la fosse nasale antérieure. Les pinces et le spéculum sont ensuite retirés. C. Des couches supplémentaires d’emballage sont ajoutées en accordéon, le spéculum nasal étant utilisé pour maintenir les couches positionnées pendant l’insertion d’une nouvelle couche. Le tamponnement est poursuivi jusqu’à ce que la cavité nasale antérieure soit remplie.
On peut également utiliser un tampon nasal préformé (Merocel ou éponge Doyle).12 Le tampon est inséré avec précaution le long du plancher de la cavité nasale, où il se dilate au contact du sang ou d’un autre liquide. L’application d’une gelée lubrifiante à l’extrémité du tampon facilite sa mise en place. Après l’insertion du tampon nasal, le mouiller avec une petite quantité de vasoconstricteur topique peut accélérer l’efficacité. Il peut être nécessaire de faire couler du sérum physiologique dans la narine pour obtenir une expansion complète du tampon si le saignement a diminué au moment de l’insertion. Bien qu’une étude15 n’ait pas trouvé de différence significative en termes de confort du patient ou d’efficacité entre les tampons nasaux et les tampons de gaze en ruban, la simplicité de la mise en place rend les tampons très utiles dans le cadre des soins primaires. Lorsqu’ils sont appliqués en ambulatoire, les tampons nasaux peuvent être laissés en place pendant trois à cinq jours pour assurer la formation d’un caillot adéquat.12
Les complications des procédures de tamponnement nasal comprennent les hématomes et abcès septaux dus à un tamponnement traumatique, les sinusites, les syncopes neurogènes pendant le tamponnement et les nécroses de pression secondaires à un tamponnement trop serré. En raison de la possibilité d’un syndrome de choc toxique en cas de tamponnement nasal prolongé, l’utilisation d’une pommade antibiotique antistaphylococcique topique sur les matériaux de tamponnement a été recommandée.10,12
ÉPISTAGE POSTÉRIEUR
Le saignement postérieur est beaucoup moins fréquent que le saignement antérieur16 et est généralement traité par un oto-rhino-laryngologiste. Le tamponnement postérieur peut être réalisé en faisant passer un cathéter par une narine (ou les deux), par le nasopharynx et par la bouche (figure 4). Un paquet de gaze est ensuite fixé à l’extrémité du cathéter et positionné dans le nasopharynx postérieur en tirant sur le cathéter jusqu’à ce que le paquet soit placé dans le choana postérieur, scellant le passage nasal postérieur et appliquant une pression sur le site du saignement postérieur5. Bien que cette procédure ne sorte pas du cadre de la médecine familiale, elle nécessite une formation spéciale et est généralement réalisée par un oto-rhino-laryngologiste.
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Figure 4.
Packaging nasal postérieur. A. Après avoir obtenu une anesthésie adéquate, un cathéter est passé par la narine affectée et dans le nasopharynx, et tiré hors de la bouche à l’aide d’une pince à anneaux. B. Une poche de gaze est fixée à l’extrémité du cathéter à l’aide d’un ruban ombilical ou d’un matériel de suture, en laissant de longues queues dépasser de la bouche. C. La poche de gaze est guidée à travers la bouche et autour du palais mou en combinant une traction prudente sur le cathéter et une poussée avec un doigt ganté. Il s’agit de la partie la plus inconfortable (et la plus dangereuse) de la procédure ; elle doit être réalisée en douceur et à l’aide d’un bloc à mordre (non représenté) pour protéger le doigt du médecin. D. La poche de gaze doit s’immobiliser dans la partie postérieure de la cavité nasale. Il est fixé en position en maintenant la tension sur le cathéter à l’aide d’une pince rembourrée ou d’un rouleau de gaze ferme placé en avant de la narine. Les liens dépassant de la bouche, qui seront utilisés pour retirer le pack, sont scotchés à la joue du patient.
Figure 4.
Packaging nasal postérieur. A. Après avoir obtenu une anesthésie adéquate, un cathéter est passé dans la narine affectée et dans le nasopharynx, et tiré hors de la bouche à l’aide d’une pince à anneaux. B. Une poche de gaze est fixée à l’extrémité du cathéter à l’aide d’un ruban ombilical ou d’un matériel de suture, en laissant de longues queues dépasser de la bouche. C. La poche de gaze est guidée à travers la bouche et autour du palais mou en combinant une traction prudente sur le cathéter et une poussée avec un doigt ganté. Il s’agit de la partie la plus inconfortable (et la plus dangereuse) de la procédure ; elle doit être réalisée en douceur et à l’aide d’un bloc à mordre (non représenté) pour protéger le doigt du médecin. D. La poche de gaze doit s’immobiliser dans la partie postérieure de la cavité nasale. Il est fixé en position en maintenant la tension sur le cathéter à l’aide d’une pince rembourrée ou d’un rouleau de gaze ferme placé en avant de la narine. Les liens dépassant de la bouche, qui seront utilisés pour retirer le pack, sont scotchés à la joue du patient.
Divers systèmes de ballons sont efficaces pour gérer les saignements postérieurs et sont moins compliqués que la procédure de packing. Le dispositif à double ballonnet (figure 2) est passé dans la narine affectée sous anesthésie topique jusqu’à atteindre le nasopharynx. Le ballonnet postérieur est alors gonflé avec 7 à 10 ml de sérum physiologique, et le cathéter sortant de la narine est retiré avec précaution pour que le ballonnet se loge dans la cavité nasale postérieure afin de tamponner la source du saignement. Ensuite, le ballonnet antérieur est gonflé avec environ 15 à 30 ml de sérum physiologique dans la cavité nasale antérieure pour empêcher le déplacement rétrograde du ballonnet postérieur et l’obstruction ultérieure des voies respiratoires. Un clamp ombilical ou un autre dispositif peut être placé sur le pédoncule du ballonnet près de la narine pour éviter qu’il ne se déloge ; le clamp doit être rembourré pour éviter une nécrose de la peau nasale due à la pression. Les packs de ballons sont généralement laissés en place pendant deux à cinq jours. Comme pour le packing antérieur, une nécrose tissulaire peut se produire si un pack postérieur est inséré de manière incorrecte ou si les ballons sont trop gonflés.
Si un dispositif de ballon spécialisé n’est pas disponible, un cathéter de Foley (10 à 14 français) avec un ballon de 30 ml peut être utilisé. Le cathéter est inséré par la narine qui saigne et visualisé dans l’oropharynx avant le gonflage du ballonnet.18 Le ballonnet est ensuite gonflé avec environ 10 ml de solution saline, et le cathéter est retiré doucement par la narine, en tirant le ballonnet vers le haut et l’avant. Le ballonnet doit se loger dans la cavité nasale postérieure et tamponner un saignement postérieur. En maintenant la traction sur le cathéter, la cavité nasale antérieure est ensuite tamponnée comme décrit précédemment. La traction est maintenue en plaçant un clamp ombilical sur le cathéter au-delà des narines, qui doivent être rembourrées pour éviter d’endommager les tissus mous. Comme pour l’épistaxis antérieure, une pommade antibiotique antistaphylococcique topique peut être utilisée pour prévenir le syndrome de choc toxique. Cependant, l’utilisation d’antibiotiques par voie orale ou intraveineuse pour le tamponnement nasal postérieur est très probablement inutile.19
Saignement persistant
Les patients présentant un saignement antérieur ou postérieur qui continue malgré les procédures de tamponnement ou de ballonnage peuvent nécessiter un traitement par un oto-rhino-laryngologiste. L’endoscopie peut être utilisée pour localiser le site exact du saignement pour une cautérisation directe.
L’irrigation à l’eau chaude, une technique décrite il y a plus de 100 ans, a été réexaminée récemment. Cette technique s’est avérée prometteuse pour réduire l’inconfort et la durée de l’hospitalisation chez les patients souffrant d’épistaxis postérieure.20,21 Les alternatives plus invasives comprennent la ligature artérielle et l’embolisation artérielle angiographique.
Il s’agit d’une technique d’irrigation à l’eau chaude.