Vous allez chez le médecin et obtenez une nouvelle ordonnance. Vous pouvez penser que c’est tout ce dont vous avez besoin pour qu’elle soit remplie à votre pharmacie locale et couverte par votre plan de santé. Mais pas si vite. Votre régime peut exiger ce que l’on appelle une « autorisation préalable ». Cela signifie que votre médecin a besoin de l’approbation expresse de votre assureur avant que vous obteniez un traitement, un service ou une ordonnance, sinon, votre régime ne paiera pas.
Qu’est-ce que l’autorisation préalable ? L’autorisation préalable
L’autorisation préalable – également appelée précertification ou approbation préalable – est un processus que de nombreux régimes d’assurance maladie imposent avant d’accepter de payer les soins.
Avec l’autorisation préalable, le médecin ou le prestataire de soins de santé doit obtenir l’approbation expresse de la compagnie d’assurance pour un médicament ou une procédure particulière, sinon l’assureur ne couvrira pas les frais.1
Une fois que la compagnie d’assurance reçoit la demande de votre prestataire, elle l’examine et l’approuve ou la refuse, dans un processus qui peut prendre quelques jours ou quelques semaines.
Pourquoi avez-vous besoin d’une autorisation préalable ?
L’autorisation préalable est controversée. Selon les compagnies d’assurance maladie, elle est nécessaire pour éviter les soins inutiles et le gaspillage. L’industrie affirme que l’autorisation préalable accomplit ce qui suit :
- Eviter que des médicaments soient prescrits par plusieurs médecins – ou même un seul – qui, pris ensemble, pourraient provoquer des effets secondaires dangereux;
- S’assurer que les procédures et les traitements répondent aux directives de la FDA pour la condition traitée ;
- S’assurer que les prestataires suivent les critères de soins reconnus au niveau national lorsqu’ils prescrivent des médicaments et des traitements.2
Pour autant, l’autorisation préalable a un certain nombre de critiques. Les organisations de défense des patients et de nombreux médecins affirment que les compagnies d’assurance passent outre les fournisseurs et refusent des soins ou des médicaments nécessaires principalement pour réduire les coûts – souvent au détriment des patients.
Dans une étude de l’American Medical Association, 92 % des médecins ont déclaré que les exigences d’autorisation préalable nuisaient aux patients.3 En plus de passer outre le médecin du patient, le processus implique trop souvent de longues périodes d’attente qui peuvent nuire au patient même si l’assureur finit par approuver les soins recommandés.
Et, la compagnie d’assurance pourrait refuser purement et simplement le traitement. Votre option alors ? Consulter votre prestataire et, si vous êtes tous deux d’accord pour faire appel, passer par une procédure d’appel. Vos chances de réussite sont à peu près de 50/50 ; une étude a révélé que 39% à 59% des appels ont abouti à ce que l’assureur revienne sur son refus de couverture initial.4
Si l’appel échoue, vous pouvez payer le traitement prescrit en espèces, ce qui peut être prohibitif. Ou bien, vous devrez peut-être travailler avec votre médecin pour trouver une alternative.5
Pourquoi les assureurs utilisent-ils l’autorisation préalable ?
Les médicaments qui nécessitent généralement une autorisation préalable comprennent :
- Médicaments qui peuvent être dangereux lorsqu’ils sont associés à d’autres médicaments ;
- Il existe des médicaments alternatifs moins coûteux ;
- Médicaments qui font souvent l’objet d’un mauvais usage ou d’un abus, comme les opioïdes ;
- Médicaments sur ordonnance qui sont couramment utilisés à des fins cosmétiques.
L’autorisation préalable est-elle toujours nécessaire ?
Heureusement non. Si vous êtes confronté à une urgence médicale et que vous avez besoin d’un traitement ou d’un médicament salvateur, le médecin peut procéder sans passer par le processus d’autorisation préalable. Cependant, les soins ou les médicaments seront soumis à la couverture médicale d’urgence de votre régime de santé6, ce qui signifie que l’assureur peut examiner la décision et statuer si oui ou non ils étaient médicalement nécessaires et méritent donc d’être couverts.
Comment savoir si votre médicament nécessite une autorisation préalable ?
Pour savoir si un traitement spécifique nécessite une autorisation préalable, commencez par demander à votre médecin. Puis vérifiez directement auprès de votre assureur.
Vérifier pour une ordonnance est encore plus facile. Recherchez le médicament dans le formulaire du régime d’assurance – la liste des médicaments approuvés par le régime. Si vous trouvez votre médicament, ainsi que la dose spécifique recommandée, votre régime d’assurance le couvre. En outre, la liste de médicaments mentionne les ordonnances qui nécessitent une autorisation préalable et celles qui n’en ont pas besoin.7
Si vous ne savez toujours pas où vous en êtes – peut-être que votre médecin vous a prescrit un médicament plus récent ou un dosage différent qui ne figure pas dans la liste – appelez votre compagnie d’assurance et demandez si le médicament est couvert.
Et si votre médicament nécessite une autorisation préalable ?
Si votre médecin demande une procédure ou un médicament qui nécessite une autorisation préalable, suivez ces étapes :
- Recherchez les formulaires requis : Vous devriez pouvoir télécharger les formulaires d’autorisation préalable nécessaires en ligne sur le site de votre compagnie d’assurance.
- Travaillez avec votre médecin : Votre médecin est celui qui doit soumettre la demande d’autorisation préalable. Veillez à partager les formulaires nécessaires avec votre prestataire de soins.
- Double vérification des exigences : Une fois que vous avez terminé, passez à nouveau en revue les formulaires. Est-ce que tout est rempli ? Est-ce qu’il manque quelque chose ?
- Soumettre les formulaires : Le cabinet du médecin soumettra la demande d’autorisation préalable à votre compagnie d’assurance. Cela peut prendre deux ou trois jours ou parfois beaucoup plus pour que la compagnie d’assurance prenne une décision.8
Que peut-il se passer avec l’autorisation préalable ?
Après que votre médecin ait soumis la demande, la compagnie d’assurance examinera les documents. Il y a quatre résultats possibles :
Approbation
Si la compagnie d’assurance estime que le traitement recommandé est nécessaire, sûr et peut-être sans alternative égale moins chère, elle devrait approuver son utilisation. Si c’est le cas, vous et votre médecin pouvez procéder comme prévu
Déni
Si l’assureur conclut que la procédure n’est pas médicalement nécessaire, que le médicament a une alternative moins chère, ou que le médicament interagirait négativement avec vos autres prescriptions, la compagnie d’assurance peut refuser la demande d’autorisation préalable.
Si votre assureur la refuse, travaillez avec votre médecin pour trouver une alternative ou déposez un recours. Par ailleurs, vous pourriez décider de poursuivre le traitement et de payer de votre poche.
Traitement par étapes
Plutôt qu’un refus complet, la compagnie d’assurance pourrait exiger que vous et votre médecin fassiez d’abord ce qu’on appelle un traitement par étapes.
La thérapie par étapes est un autre processus que les assureurs utilisent pour contrôler les coûts. Habituellement, la thérapie par paliers est une échelle en trois étapes.
Etape 1
Vous commencez généralement par essayer une option moins coûteuse, comme la thérapie physique plutôt que la chirurgie, ou un médicament générique plutôt qu’un médicament de marque très coûteux. Les génériques, qui peuvent être 80 % à 85 % moins chers que les médicaments de marque et tout aussi efficaces, sont automatiquement couverts et ne nécessitent aucune autorisation spéciale.9
Étape 2
Vous intensifiez la thérapie moins chère ou essayez une autre approche sans chirurgie, par exemple. En ce qui concerne les médicaments, il vous est couramment demandé de vous tourner vers un médicament de marque préférée, qui coûte moins cher que le médicament d’origine.
Étape 3
Si les deux premières étapes n’ont pas permis de résoudre votre problème médical, vous ou obtenez enfin l’approbation de la chirurgie ou du traitement souhaité par votre médecin. Et pour les médicaments, vous obtenez enfin les médicaments de marque non préférés. N’oubliez pas que vous ne pouvez accéder à l’étape 3 que si les étapes 1 et 2 se sont révélées inefficaces.
Si la compagnie d’assurance recommande une thérapie par étapes, elle vous indiquera quelles sont les étapes à suivre et combien de temps vous devez essayer chacune d’elles avant de passer à la suivante.10
Limites de quantité
Dans certains cas, la compagnie d’assurance peut approuver un médicament, mais imposer une limite de quantité, par exemple seulement deux comprimés par semaine pour les migraines. Si votre médecin estime que vous avez besoin d’une dose plus élevée, vous devrez vous soumettre au processus d’autorisation préalable pour la quantité supplémentaire.
Les médicaments qui font fréquemment l’objet de limites de quantité sont les somnifères, les antimigraineux et les analgésiques narcotiques.11
Appel
Si votre demande de traitement ou de médicament est refusée d’emblée par la compagnie d’assurance, vous pouvez faire appel de la décision. Pour entamer le processus, vous devrez envoyer une lettre détaillée à la compagnie d’assurance. Veillez à indiquer votre nom, le numéro de la police et le nom du titulaire de la police sur le compte. Indiquez la date du refus d’autorisation préalable, le nom et les coordonnées de votre médecin, ainsi que le traitement que vous demandiez.
Pour améliorer vos chances, demandez à votre prestataire médical de rédiger une lettre justificative détaillant pourquoi le médicament ou le traitement est nécessaire. Le cas échéant, indiquez quels autres traitements ont été essayés par le passé.
Si vous envoyez votre lettre et les documents justificatifs par la poste, envoyez-les par courrier certifié avec une demande d’accusé de réception. Ou bien, vous pouvez l’envoyer en ligne à une adresse électronique désignée pour les appels. Dans un délai maximum de sept à dix jours, vous devriez recevoir une confirmation de la réception de votre appel. Si vous ne recevez pas de confirmation, contactez votre compagnie d’assurance pour vous assurer qu’elle dispose de toutes les informations que vous avez soumises.12
Comment gérez-vous le processus d’approbation préalable ?
L’approbation préalable prend du temps et ajoute un stress indésirable aux personnes malades et vulnérables – et à leurs prestataires de soins de santé souvent surchargés . Malheureusement, il n’y a pas beaucoup de moyens de contourner cela.
Pour au moins faire avancer les choses aussi vite que possible, vérifiez immédiatement auprès de votre compagnie d’assurance si tout nouveau médicament ou dosage ou tout changement de traitement nécessite une autorisation préalable. Ensuite, en collaboration avec votre médecin, rassemblez les formulaires nécessaires et soumettez-les le plus rapidement possible. Si l’assureur ne répond pas dans les trois jours, cessez d’être patient. Appelez votre assureur et faites pression pour obtenir une réponse. Bonne chance.