Abstrait
Les plaies chroniques constituent un problème socio-économique croissant dans le monde occidental. Les connaissances sur les plaies récalcitrantes reposent sur des études in vitro ou des observations cliniques, et il existe des preuves émergentes sur l’impact clinique du biofilm bactérien sur la cicatrisation de la peau. Les plaies chroniques sont bloquées dans l’état inflammatoire de la cicatrisation, et il existe de multiples explications pour cet arrêt, la théorie de la protéolyse exagérée étant la plus communément acceptée. Jusqu’à présent, l’accent n’a pas été suffisamment mis sur les différentes étiologies des plaies chroniques par rapport aux plaies aiguës en cours de cicatrisation. Il est urgent de regrouper les plaies chroniques en fonction de leur cause lors de la recherche d’éventuelles cibles diagnostiques ou thérapeutiques. Une bonne gestion des plaies doit donc consister en la reconnaissance de l’étiologie de base de la plaie, l’irrigation et le débridement afin de réduire la charge microbienne et nécrotique, des pansements fréquemment changés et des stratégies antimicrobiennes et antibiofilm appropriées basées sur un diagnostic précis. Un échantillonnage représentatif est nécessaire pour le diagnostic et le traitement antimicrobien des plaies. La présente revue vise à décrire l’impact des infections à biofilms sur les plaies en relation avec le diagnostic, les stratégies de traitement, y compris les approches expérimentales adjuvantes et les modèles animaux.
1. Introduction
Une classification pratique d’une plaie non cicatrisante est celle qui ne parvient pas à guérir spontanément dans les 3 mois . L’émergence de plaies chroniques est un problème de santé substantiel puisque 1% de la population occidentale en souffrira. Les types de plaies chroniques courantes sont les ulcères de jambe veineux, les plaies ischémiques, les ulcères du pied diabétique et les plaies de pression .
Socioéconomiquement, la gestion des plaies chroniques atteint un coût total de 2 à 4 % du budget de la santé dans les pays occidentaux . Cette estimation devrait augmenter en raison de la conséquence naturelle de l’augmentation de la population des personnes âgées et de l’épidémie de diabète et d’obésité. Les complications des plaies non cicatrisantes sont vastes et les patients risquent de souffrir de douleurs sévères, de septicémies, d’hospitalisations et, dans certains cas, d’amputations.
Les résultats microbiologiques dans les plaies chroniques varient en fonction du mode de prélèvement (écouvillonnage versus biopsies) et de la méthode de diagnostic utilisée (mise en culture, méthodes PCR et microscopie précédée de PNA-FISH). Les résultats bactériologiques les plus courants dans les plaies chroniques humaines sont également présents sur la peau, dans les fèces et dans l’eau : Staphylococcus aureus (SA), staphylocoques à coagulase négative, Enterococcus faecalis, espèces Proteus, bactéries anaérobies et Pseudomonas aeruginosa (PA) .
Toutes les études sur les plaies chroniques réalisées jusqu’à présent s’accordent sur la présence quasi universelle de SA . De même, la plupart des études s’accordent sur le fait que le PA est présent dans environ la moitié des plaies étudiées et que les tissus dermiques profonds de toutes les plaies chroniques abritent de multiples espèces bactériennes . L’organisation et la distribution de ces deux espèces dans le lit des plaies chroniques ont été élucidées par deux études. Deux sondes PNA spécifiques pour l’analyse FISH, une pour SA et une pour PA en combinaison avec une sonde bactérienne universelle, ont été utilisées dans les deux cas. Les observations ont révélé que les différentes espèces bactériennes pouvaient être présentes dans la même plaie mais qu’elles ne semblaient pas se mélanger. Très peu d’agrégats de bactéries différentes ont été observés à proximité les uns des autres. Des agrégats d’espèces mixtes ont été observés par James et al , avec des bactéries en forme de bâtonnets et de cocci à proximité d’une même plaie.
Des preuves croissantes soutiennent que les plaies chroniques peuvent être attribuées à une combinaison défavorable de dommages structurels et à l’établissement d’une infection chronique par biofilm, induisant des réponses de l’hôte, d’autres dommages structurels, et générant ainsi un cercle vicieux .
Un examen critique de la littérature actuelle sur le traitement des plaies est nécessaire compte tenu des preuves croissantes de la présence de bactéries sous forme de biofilms résistants aux antibiotiques et aux mécanismes de défense de l’hôte.
2. Physiopathologies des plaies
La cicatrisation des plaies est composée d’une série d’événements complexes avec différents laps de temps, qui ne sont pas entièrement compris. Différents mécanismes pathogéniques sont à l’origine de l’établissement et de l’entretien des plaies non cicatrisantes et peuvent expliquer la divergence de la littérature existante sur les plaies chroniques. Un flux veineux compromis, l’athérosclérose, l’âge, le diabète, l’insuffisance rénale, les lymphoedèmes, les maladies rhumatologiques, un mauvais état nutritionnel, la pression locale sur un os proéminent et les lésions d’ischémie-refusion consécutives à un traumatisme sont autant de causes possibles de plaies chroniques (tableau 1). La plupart de ces plaies ont plus d’une étiologie microbienne, ce qui doit être pris en considération dans les soins cliniques.
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Afin d’optimiser le traitement, la pathogénie doit être éclairée pour chaque catégorie différente de plaie. Malheureusement, nous n’avons aucune connaissance sur les différences ou les similitudes entre les différentes catégories de plaies chroniques, car la plupart des publications antérieures comparent des plaies chroniques de différentes étiologies microbiennes à des plaies en voie de guérison.
Dans une peau normale, la cicatrisation des plaies est divisée en quatre phases spatiales et temporelles intégrées qui se produisent selon un mode étroitement régulé : l’hémostase suite à un dommage structurel de la peau, l’inflammation, la prolifération et le remodelage tissulaire .
L’angiogenèse et la prolifération des cellules endothéliales et du tissu de granulation sont stimulées par des cytokines locales comme l’IL-1β, l’IL-8 et le TNF-α et suivront, dans une cicatrisation normale, la protéolyse d’une matrice temporaire de la plaie.
On pense que les plaies chroniques persistent dans l’état inflammatoire de la cicatrisation . La théorie d’une protéolyse exagérée dans les fluides de plaie des patients atteints d’ulcères veineux chroniques est également dominante . La compréhension actuelle est que des niveaux localement élevés d’enzymes protéolytiques dans le microenvironnement hypoxique du lit de la plaie dégradent les facteurs de croissance bénéfiques et empêchent ainsi la plaie de progresser dans la phase proliférative avec la pose de tissu de granulation et d’une matrice provisoire comme précurseur du remodelage et de la guérison des tissus.
Histologiquement, les plaies chroniques sont infiltrées par les cellules T et les macrophages dans le derme, ce qui provoque une cascade de toxicité tissulaire ou de stress oxydatif local causé par les cytokines, les protéases et les radicaux libres d’oxygène des leucocytes . Les bactéries peuvent également jouer un rôle dans l’immunorégulation locale .
L’inflammation prolongée est peut-être aussi induite par l’infection locale par biofilm, qui entraîne une régulation à la hausse des cytokines et une réduction des facteurs de croissance. Chez l’homme, la perte de la barrière cutanée, conséquence d’un dommage structurel de la peau, va entraîner la colonisation de la zone endommagée par des micro-organismes et la formation successive d’un biofilm. Cette transformation du mode de croissance planctonique en biofilm in vivo n’est pas entièrement comprise. Des études in vitro utilisant des souches types ont montré que divers changements physiologiques et mutations étaient impliqués, tout cela dépendant de l’espèce et du dispositif expérimental. Il a également été démontré qu’il s’agit d’un processus dynamique, dans lequel les bactéries se développant dans le biofilm peuvent revenir au mode de croissance planctonique pour quitter le biofilm, probablement en raison d’un manque de nutriments, ce que l’on appelle la dispersion. On ne sait pas si cela est possible dans le lit de la plaie. Les biofilms peuvent être formés par pratiquement tous les types de bactéries et de champignons, y compris les PA et SA que l’on trouve couramment dans les plaies non cicatrisées. Des études ex vivo montrent que les agrégats bactériens sont entourés de débris, de pus et de cellules inflammatoires (Figure 1). Les biofilms des plaies chroniques ne possèdent pas l’organisation hautement structurée qui a été décrite pour les biofilms in vitro, mais ils résistent néanmoins aux antibiotiques et à la défense de l’hôte . On pense que cette transformation en mode de croissance par biofilm s’explique par les mécanismes de survie des micro-organismes et, in vivo, par l’évitement des réponses de l’hôte. Il en résulte une adaptation au phénotype chronique, qui est le mode de vie en biofilm, par opposition au phénotype aigu, qui est le mode de vie planctonique. Le premier se retrouve également dans d’autres infections chroniques .
Biopsie montrant de nombreux agrégats de biofilms de PA (identifiés par une sonde FISH PNA spécifique (coloration rouge)) entourés de cellules hôtes (DAPI (bluestain)), dans une plaie chronique non cicatrisante (grossissement ×1000).
Au cours de la dernière décennie, l’accent a été mis sur les bactéries et leur rôle dans la promotion d’une réponse inflammatoire continue ajoutant probablement aux dommages tissulaires et empêchant la guérison des plaies . Ceci est d’autant plus problématique que lorsque le biofilm s’est établi, il permet aux bactéries de résister aux antibiotiques et autres agents antimicrobiens tels que l’argent et la défense de l’hôte. Le biofilm résiste à des concentrations d’antibiotiques 1000 fois supérieures à celles de son homologue planctonique. Cela implique que si les bactéries parviennent à former un biofilm dans le lit de la plaie, elles seront extrêmement difficiles à éradiquer. Dans une étude de Kirketerp-Møller et al., des échantillons de plaies chroniques obtenus à partir de 22 patients différents, tous prétendument infectés par le PA, ont été examinés. Ces échantillons de plaies ont été examinés à la fois par des méthodes de culture classiques et par une hybridation in situ en fluorescence basée sur l’acide nucléique peptidique (PNA-FISH) pour l’identification directe des bactéries. Les méthodes de culture classiques ont permis de détecter la présence de SA dans la majorité des plaies, tandis que PA n’a été détecté que dans 2 d’entre elles. En revanche, en visualisant les bactéries à l’aide de la PNA-FISH, il a été observé qu’une grande partie des plaies abritait en fait PA. Les observations visuelles ont révélé l’organisation structurelle des bactéries dans les échantillons. Il est apparu que les PA étaient agrégées et imbriquées dans le composant matriciel, l’alginate. La matrice est l’une des caractéristiques du mode de croissance du biofilm. Les biofilms de PA ont été détectés dans le lit de la plaie, tandis que les biofilms de SA, lorsqu’ils étaient présents, ont été détectés à la surface des plaies. Ces résultats sont corroborés par d’autres observations démontrant que le SA apparaît dans des biofilms à la surface du lit de la plaie. Dans l’étude de James et al, une présence élevée d’agrégats microbiens dans les plaies chroniques par rapport aux plaies aiguës par l’utilisation de la microscopie électronique à balayage (MEB) a été observée.
Il est désormais prouvé que les bactéries, et notamment le biofilm de PA, contribuent à l’absence de cicatrisation des plaies récalcitrantes , et les recherches menées sur des modèles animaux d’infections chroniques par biofilm de PA dans les plaies confirment ces résultats . Dans un modèle de plaie chronique, les biofilms de PA ont maintenu les plaies dans un état inflammatoire dominé par les polymorphonucléaires (PMN) (Trøstrup, Thomsen et al., WRR, resoumis, 2012).
Dans les biofilms, les agrégats de bactéries sont intégrés dans une matrice extracellulaire constituée de protéines, de polysaccharides et d’ADN extracellulaire (ADNe). L’ADN électronique, en particulier, peut être la source d’échange de la résistance aux antibiotiques causée par des mutations dans les gènes cibles. Il est connu que le phénotype du biofilm favorise des taux de mutation plus élevés que lorsque les bactéries sont dans le phénotype planctonique. Une autre caractéristique des biofilms est la lenteur de la croissance des bactéries et les « persisters » qui sont très résistants aux antibiotiques. La matrice et la croissance lente sont toutes deux considérées comme des facteurs majeurs de la tolérance accrue aux antibiotiques, aux désinfectants et aux réponses de l’hôte .
Pour comprendre la pathogenèse d’un type de plaies donné, les populations de patients doivent être comparables en ce qui concerne la comorbidité et l’âge, et leurs plaies et les espèces microbiennes présentes dans les plaies doivent également être comparables.
La collecte de fluides de plaie suivie d’une analyse minutieuse chez toutes les catégories de patients est un moyen facile et non invasif d’obtenir des connaissances sur le microenvironnement cellulaire des plaies. La composition du fluide de la plaie reflète les processus temporels qui se déroulent dans le tissu d’une plaie. Une méthode standardisée pour recueillir et examiner la teneur en protéines dans les fluides de plaies chroniques est nécessaire .
En 2011, nous avons comparé les fluides de plaies provenant d’ulcères veineux chroniques collectés et standardisés sur une période de 4 semaines, à des fluides provenant de plaies granuleuses aiguës et ouvertes afin de cartographier les différences dans les protéines d’intérêt. Nous nous attendions à trouver des niveaux élevés de protéases dans les fluides de plaies chroniques (CWF) par rapport aux fluides de plaies aiguës (AWF), conformément au paradigme actuel qui prétend qu’un environnement local protéolytique excessif dans les ulcères chroniques entraîne une dégradation locale des molécules extracellulaires comme la fibronectine et les facteurs de croissance. De manière surprenante, nous n’avons pas trouvé de niveaux significativement différents de peptides protéolytiques, proinflammatoires, proangiogéniques, de facteurs de croissance ou antimicrobiens dans les deux groupes comparés. Comme prévu, nous avons trouvé histologiquement un surplus de cellules mononucléaires sur les bords de la plaie chronique. La seule protéine qui différait quantitativement entre les plaies chroniques et les plaies en voie de guérison était une augmentation de la S100A8/A9 dans ces dernières. S100A8/A9 est un hétérodimère dérivé neutrophile pro-inflammatoire impliqué dans la prolifération cellulaire, la réaction redox et la cicatrisation des plaies .
Préalablement, nous avons également constaté que dans les ulcères veineux chroniques, la durée de collecte du liquide de plaie influence les niveaux d’IL-1β, d’IL-1α et d’IL-8. Les niveaux de cytokines augmentent avec la durée de collecte, mais étonnamment, plus la durée de collecte est longue, moins la capacité à stimuler les fibroblastes dermiques humains est importante . D’un point de vue clinique, la propriété non proliférante des liquides de plaie de 24 heures peut avoir des conséquences importantes pour la gestion pratique des liquides de plaie. Par exemple, l’effet bénéfique de l’irrigation pourrait s’expliquer par l’élimination continue des facteurs délétères du liquide de la plaie. Outre les facteurs intrinsèques, l’environnement local de la plaie est chargé de PMN et de leurs radicaux oxygénés toxiques et enzymes de dégradation en raison de l’inflammation persistante, et ceux-ci peuvent également participer au maintien de la plaie dans un état chronique .
Il existe un besoin urgent d’identifier les molécules cibles possibles pour les marqueurs de diagnostic ou de pronostic de la guérison. En ce qui concerne les escarres, la technologie protéomique a récemment été utilisée sur les fluides de plaie pour détecter le contenu de plusieurs protéines au centre et en périphérie de ces ulcères par rapport aux ulcères en voie de cicatrisation. Vingt et une protéines ont été trouvées pour distinguer les plaies cicatrisées des plaies chroniques, et 19 protéines ont été exprimées de manière différentielle entre l’intérieur et la périphérie des plaies .
3. Thérapies
Conception individuelle de la thérapie basée sur la physiopathologie individuelle. Les essais cliniques randomisés sur le traitement optimal de la cicatrisation des plaies sont rares, vraisemblablement en raison de l’hétérogénéité et de la multimorbidité de ces patients . Chaque catégorie de plaie a son propre régime standard de traitement multimodal et multidisciplinaire avec un traitement local et systémique. Cliniquement, l’émergence d’un tissu de granulation est le critère de réussite de la prise en charge des plaies chroniques. Les autres critères de guérison d’une plaie sont la diminution de la taille ou la réépithélialisation complète. Il n’existe pas de marqueurs systémiques ou d’autres marqueurs locaux de cicatrisation qui soient actuellement utilisés en pratique clinique pour le diagnostic ou l’évaluation de la réponse au traitement.
La thérapie par compression, le débridement chirurgical, l’antibiothérapie en cas de signes cliniques d’infection et le maintien d’un environnement humide de la plaie sont les pierres angulaires du traitement de l’ulcère veineux de jambe. La greffe de peau des ulcères veineux chroniques améliore le taux de guérison, à moins qu’il n’y ait une infection chronique du PA localement au moment de la chirurgie . Un équivalent de peau bio-ingénierie semble également efficace . La correction chirurgicale du reflux veineux superficiel en plus du bandage compressif n’a pas amélioré la guérison de l’ulcère dans un essai clinique contrôlé et randomisé, bien qu’elle puisse réduire la récurrence des plaies veineuses de la jambe .
Les soins standard pour les ulcères du pied diabétique comprennent la mise en décharge, le débridement attentif, le maintien d’un environnement humide de la plaie et, en cas d’infection, des antibiotiques systémiques. Quant au risque d’amputation chez les patients diabétiques présentant des plaies, il a été réduit à la fois par l’utilisation de l’oxygénothérapie hyperbare (OHB) et par un traitement topique adjuvant au facteur de stimulation des granulocytes (G-CSF). Malheureusement, l’utilisation du G-CSF n’a pas eu d’effet bénéfique sur la cicatrisation chez ces patients. La thérapie par les asticots peut être une alternative au débridement chirurgical, notamment dans les ulcères du pied diabétique .
Concernant les ulcères de pression, le traitement standard consiste en un soulagement de la pression, un débridement enzymatique et chirurgical, le maintien d’un environnement propre et humide de la plaie et, dans certains cas, une ostéotomie. La surveillance et l’optimisation de l’état nutritionnel des patients inconscients ou paralysés sont également d’une importance capitale.
Les plaies ischémiques sont causées par une insuffisance artérielle et sont souvent très douloureuses. Le régime de traitement standard est la chirurgie vasculaire pour rétablir la circulation (si possible), un bon contrôle de la douleur et des pansements humides sur les plaies ouvertes, et pas de débridement sauf en cas d’infection active. Des pansements contenant des substances antimicrobiennes ou analgésiques utilisés sous des bandages de compression sont en cours de développement et sont généralement utilisés pour les plaies chroniques d’origine vasculaire. Aucune différence significative dans les taux de guérison n’a été constatée lors de la comparaison de différents types de pansements sous des bandages de compression appropriés dans une étude Cochrane, où les auteurs ont comparé les hydrocolloïdes, les pansements en mousse, les alginates, les pansements peu adhérents et les hydrogels .
Les pansements topiques à l’argent ou à l’argent sont utilisés dans les plaies infectées de toutes origines, mais les preuves de leur efficacité font défaut , et cela est probablement dû à des étiologies microbiennes différentes.
L’application de facteurs de croissance topiques est un adjuvant aux soins standards de traitement des plaies non cicatrisantes. La déplétion des facteurs de croissance montre un taux de cicatrisation retardé in vitro, mais malheureusement la substitution de facteurs de croissance uniques montre des résultats décevants dans la pratique clinique quotidienne. Par exemple, l’application topique du facteur de croissance des fibroblastes de base recombinant (FGF) ne présente aucun avantage par rapport au placebo en ce qui concerne le potentiel de guérison des ulcères diabétiques neuropathiques chroniques du pied. L’application topique de facteur de croissance épidermique (EGF) sur des ulcères veineux non cicatrisés n’a pas favorisé la réépithélialisation. Ce phénomène peut être dû à la dégradation de l’EGF et du PDGF dans la matrice extracellulaire, puisque cette dégradation a été inversée lors de l’application d’inhibiteurs de la métalloprotéinase matricielle sur des ulcères chroniques ; toutefois, les études cliniques doivent tenir compte de l’état actuel de la plaie traitée. En outre, les médecins doivent s’assurer que la quantité de facteur de croissance et la durée du traitement sont suffisantes pour produire une réponse biologique. Les outils d’évaluation de ces questions n’existent malheureusement pas.
Un outil expérimental utilisé en combinaison avec le soin standard des plaies, le concentré ou plasma plaquettaire de travail (PRP) appliqué topiquement, peut être utilisé pour stimuler les plaies inflammatoires chroniques dans l’état de prolifération et de guérison, car ils libèrent de multiples facteurs de croissance et cytokines dans la plaie imitant les conditions naturelles de guérison . En outre, le PRP présente une activité antimicrobienne contre Escherichia coli et SA, mais pas contre PA . Le facteur de croissance recombinant dérivé des plaquettes (Regranex) est actuellement le seul médicament approuvé applicable par voie exogène pour les plaies chroniques, montrant des résultats prometteurs dans la cicatrisation des ulcères du pied diabétique . En ce qui concerne l’étiologie microbienne, il est important de réduire localement la charge de biofilm dans la plaie pour une cicatrisation optimale .
En ce qui concerne un patch autologue de fibrine riche en plaquettes, des résultats prometteurs existent car il augmente la formation de tissu de granulation dans un groupe hétérogène de plaies problématiques ; cependant, d’autres études randomisées et contrôlées sont nécessaires . Dans un essai prospectif, une fermeture complète a été observée chez 66,7 % des patients souffrant d’ulcères de jambe veineux en 7,1 semaines avec une moyenne de deux applications de membrane de fibrine autologue riche en plaquettes par patient . Cependant, une étude prospective randomisée en double aveugle contre placebo (1991) a examiné l’utilisation d’une formule de cicatrisation autologue dérivée des plaquettes et n’a pas trouvé d’amélioration significative de la cicatrisation chez les patients présentant des plaies des extrémités inférieures d’origine principalement diabétique .
Il existe de multiples tendances émergentes dans la gestion des différentes catégories de plaies chroniques. Actuellement, l’accent est mis sur la thérapie par cellules souches dans le traitement des plaies à problèmes . Une publication récente a montré une amélioration de la cicatrisation, de la néovascularisation et du recrutement de cellules progénitrices endothéliales dans un modèle murin de plaie diabétique . Aucun gain de réépithélialisation n’a cependant été constaté dans le traitement des lésions cutanées de souris diabétiques avec une combinaison de PRP et de greffe de cellules souches mésenchymateuses autologues par rapport au PRP seul .
La thérapie par pression négative avec des dispositifs absorbant les exsudats et transsudats nuisibles et favorisant la vascularisation peut réduire la surface de certains types de plaies .
Les ultrasons (US) à basse fréquence sont utilisés en clinique depuis de nombreuses années afin de favoriser la cicatrisation ; cependant, leur efficacité reste à prouver. Cullum et al. ne rapportent aucune preuve d’un bénéfice associé aux US à basse fréquence dans les ulcères de jambe veineux chroniques , mais d’autres trouvent un possible effet positif des US sur la surface de la plaie dans la même catégorie de patients .
Il n’y a pas de preuve claire actuelle de la thérapie au laser et de l’amélioration de la cicatrisation des plaies .
Comme il ressort de ce qui a été mentionné précédemment, aucun traitement ou manipulation unique des plaies chroniques n’a été convaincant. Une raison importante de l’échec de la gestion des plaies chroniques est l’absence de prise en compte de la physiologie du biofilm dans les traitements antibiotiques et les traitements des plaies chroniques mentionnés précédemment. Outre les exigences accrues en matière d’échantillonnage et d’analyse, comme indiqué précédemment, le traitement des biofilms doit inclure la connaissance du contexte de la tolérance des biofilms.
Anwar et Costerton ont été parmi les premiers à signaler une concentration minimale inhibitrice (CMI) jusqu’à 1000 fois plus élevée pour les PA se développant en biofilm par rapport aux PA se développant en plancton . Au lieu d’utiliser les tests traditionnels de diffusion de la sensibilité aux antibiotiques, les tests de résistance aux biofilms ont révélé des CMI nettement plus élevées pour plusieurs antibiotiques. Des études in vivo récentes sur la dynamique PK/PD lors du traitement des infections à biofilm ont révélé que les bactéries se développant dans le biofilm suivent en général les mêmes paramètres PK/PD (destruction dépendante du temps, de la concentration ou de la zone sous la courbe) que les bactéries planctoniques lors de l’analyse des résultats du traitement antibiotique. Cependant, une observation intéressante a été un élément de destruction dépendant de la concentration des PA se développant en biofilms lors d’un traitement aux bêta-lactamines, probablement en raison de CMI élevées et d’un gradient de concentration dans les biofilms. De plus, un élément de destruction dépendant du temps a été observé dans les traitements à la colistine. Ainsi, le paramètre le mieux corrélé à l’élimination des PA se développant en biofilms dans les poumons était l’aire sous la courbe (AUC) par rapport à la concentration minimale inhibitrice du biofilm (CMI) .
Cependant, la conséquence de ces observations est que des concentrations non atteignables (en raison de la toxicité) d’antibiotiques sont nécessaires pour éradiquer les biofilms. Cela augmente les difficultés de nombreux antibiotiques à pénétrer dans les tissus mal vascularisés de nombreux patients atteints de plaies chroniques.
L’expérience du traitement des infections liées aux biofilms est notamment acquise lors du traitement des infections pulmonaires chroniques chez les patients atteints de mucoviscidose, des infections articulaires périprothétiques et de la colonisation des cathéters veineux centraux tunnellisés. Une solution possible consiste à combiner plusieurs stratégies de traitement différentes, qu’il s’agisse de stratégies antibiotiques ou non antibiotiques. Certaines de ces dernières, par exemple le débridement chirurgical pour éliminer les tissus morts et infectés, ont été mentionnées ci-dessus. En ce qui concerne l’utilisation d’antibiotiques à fortes doses, la thérapie combinée à long terme avec deux antibiotiques (ou plus, en particulier dans les cas de biofilms multi-espèces) ayant un mode d’action différent est maintenant une stratégie bien établie. Cela permet d’atteindre différentes niches physiologiques du biofilm et de prévenir le développement de la résistance aux antibiotiques. Les antibiotiques pénétrant bien dans les tissus doivent être sélectionnés.
Une autre stratégie utilisée consiste à ajouter un traitement antibiotique local atteignant des concentrations d’antibiotiques plus élevées au site de l’infection . Ce mode d’administration est particulièrement utilisé chez les patients atteints de mucoviscidose, où l’inhalation d’antibiotiques comme la colistine tobramycine, et l’aztréonam est maintenant disponible dans des formulations spéciales. De même, l’application locale d’antibiotiques pendant le traitement des infections des articulations périprothétiques est une pratique courante dans certaines institutions. Les traitements locaux peuvent également être des agents non adaptés à une utilisation systémique, comme mentionné précédemment. Enfin, l’ajout d’agents inhibant le quorum sensing comme les macrolides dans la mucoviscidose peut être envisagé.
Toutes les expériences, tant in vitro qu’in vivo, rapportent un effet significativement amélioré des traitements antibiofilm si ceux-ci sont initiés précocement et sur des biofilms jeunes. En revanche, les biofilms plus anciens et plus établis, qui peuvent également avoir entraîné une dégradation substantielle des tissus, sont plus difficiles à traiter. Même si la mise en œuvre de ces stratégies de traitement des biofilms peut améliorer les résultats des plaies chroniques pour de nombreux patients, certains peuvent rester infectés. Chez ces patients où les biofilms ne peuvent pas être éradiqués complètement, la stratégie de thérapie de suppression par antibiotiques peut être une option et est utilisée dans plusieurs centres de mucoviscidose, au lieu de traiter les patients uniquement lorsqu’ils présentent des exacerbations. Basée sur un échantillonnage microbien précis et sur le diagnostic de la mucoviscidose, cette approche consiste à inhaler des antibiotiques (en particulier la colistine) en alternance avec des traitements antibiotiques intraveineux de routine tous les trois mois afin de réduire la charge bactérienne et donc l’inflammation induite par le biofilm. L’utilisation des informations et des expériences tirées du traitement des infections par biofilm dans une niche d’hôte peut probablement être transposée à d’autres niches d’hôtes telles que les plaies chroniques. La composition exacte des traitements modifiés aux plaies chroniques doit être établie sur la base d’essais et d’enregistrements des résultats et des expériences sur les animaux.
4. Conclusion
Les plaies chroniques non cicatrisantes restent un défi clinique avec des possibilités d’amélioration. La reconnaissance croissante du fait que les différentes catégories de plaies doivent être considérées et traitées de manière diversifiée constitue un grand pas en avant dans le traitement des plaies chroniques. Il faut espérer que notre compréhension croissante de la bactériologie complexe des plaies chroniques permettra d’optimiser les régimes de traitement. L’implication de modèles animaux représentatifs est une approche prometteuse où les nombreux facteurs déconcertants peuvent être compensés.
Inclure l’impact des infections à biofilms avec son induction chronique des réponses de l’hôte dans le traitement des plaies non cicatrisantes est un domaine prometteur. En particulier, ce type d’infection exige des stratégies de traitement antibiotique particulières, comme des doses plus élevées et une combinaison d’antibiotiques. En outre, la pénétration des antibiotiques dans la peau est quelque peu imprévisible, surtout si la circulation sanguine est comprise. Enfin, des stratégies antibiofilm plus alternatives peuvent être mises en œuvre dans le traitement des plaies chroniques, comme cela a été suggéré pour d’autres infections chroniques à biofilm .
Avec l’amélioration des connaissances plus larges, les essais cliniques et randomisés peuvent être plus attrayants à réaliser afin d’évaluer les différents traitements pour le bénéfice de ce groupe de patients de plus en plus large.