Réduire les interruptions de couverture des soins de santé sur les marchés individuels et Medicaid | McKinsey on Healthcare

Mars 2019 | Andy Allison, Anna Buchholtz, Erica Coe, Nina Jacobi, et Bobby Shady

La loi sur les soins abordables (ACA) a étendu la couverture à des millions de consommateurs à faible revenu par le biais de l’expansion de Medicaid et de l’augmentation des inscriptions sur le marché individuel – la première cible les adultes dont les revenus sont inférieurs à 138 % du seuil de pauvreté fédéral (FPL), et la seconde aide à couvrir ceux qui sont au-dessus de ce seuil. Même si l’on sait que les revenus de nombreux consommateurs passent au-dessus ou en dessous du seuil de 138 % du FPL avec une certaine fréquence, on sait relativement peu de choses sur la façon dont les personnes inscrites sur le marché individuel et les personnes inscrites à l’extension de l’ACA Medicaid entrent et sortent de la couverture, ou sur la façon dont ces transitions affectent l’utilisation des soins et les dépenses. Une meilleure compréhension de ces questions pourrait aider les parties prenantes des secteurs privé et public à développer des stratégies améliorées pour permettre aux consommateurs de maintenir leur couverture, ainsi que pour mieux gérer les coûts des soins de santé et améliorer les résultats.

Pour développer une compréhension plus approfondie des transitions de couverture parmi ces populations, McKinsey a effectué une analyse détaillée des données de deux États (qui avaient étendu Medicaid aux adultes non handicapés jusqu’à 138% FPL) fournies par un grand assureur santé qui offre à la fois des soins gérés Medicaid et des plans du marché individuel. Les données couvraient une période de 30 mois de 2014 à 2016. Parmi les questions que nous avons étudiées : À quelle fréquence les transitions se produisent-elles ? Les facteurs démographiques tels que l’âge ou l’état de santé sont-ils associés à la probabilité des transitions ? Les modèles d’utilisation des soins de santé changent-ils lorsque les consommateurs se réinscrivent ?

Les réponses à ces questions ont des implications importantes pour de nombreuses parties prenantes dans l’ensemble du système de santé. Par exemple, les résultats pourraient aider les payeurs privés à améliorer la rétention en identifiant les membres ayant une forte probabilité d’abandonner la couverture, puis en traitant systématiquement les raisons courantes de désinscription. Les organismes gouvernementaux pourraient utiliser les résultats et les méthodes pour aider à diminuer la fréquence des désinscriptions involontaires de Medicaid et à concevoir des approches analytiques plus sophistiquées pour comprendre l’expérience des consommateurs.

Dans cet article, nous passons brièvement en revue les résultats de notre recherche et les implications pour les parties prenantes.

Nouveaux aperçus sur les populations de membres

À ce jour, peu d’études sur le comportement réel des consommateurs sur les marchés Medicaid et Individuel ont été menées, et nous ne savons donc pas dans quelle mesure nos résultats – tirés de l’ensemble de données d’un seul grand payeur – reflètent ces marchés dans leur ensemble. Notre expérience suggère que les modèles révélés dans nos résultats sont une représentation assez précise des deux marchés. (Les pourcentages exacts pourraient toutefois changer légèrement.) Néanmoins, nous reconnaissons qu’il existe des possibilités de recherches supplémentaires sur les interactions entre les deux marchés et nous utilisons les méthodes et les résultats ci-dessous pour souligner les questions importantes qui subsistent.

Les changements de couverture sont courants. Environ un tiers des personnes inscrites à l’expansion de Medicaid dans notre ensemble de données, et environ la moitié des personnes inscrites au marché individuel, ont changé de type de couverture ou se sont désinscrites de l’assureur étudié dans l’année (tableau 1).1 Dans les deux groupes, les taux de désinscription2 étaient plus faibles la deuxième année, et les réinscriptions étaient courantes. Environ un tiers des personnes inscrites à l’expansion qui ont quitté leur couverture et un cinquième des personnes inscrites au marché individuel qui ont fait de même se sont réinscrites auprès du payeur dans l’année. Les taux de réinscription auprès du payeur étudié sont restés durablement plus élevés parmi la population de l’expansion Medicaid que parmi la population du marché Individual (Exhibit 2).

On pense que les transitions entre le marché Individual et le marché de l’expansion Medicaid sont courantes. Cependant, ces transitions sont difficiles à saisir pleinement car les membres changent souvent de transporteur lorsqu’ils effectuent une transition. Compte tenu de la limitation des observations à travers un seul transporteur, nous déclarons avoir observé qu’environ 3% des inscrits sur le marché Individuel et l’expansion Medicaid ont fait la transition de leur type de couverture de départ vers un type de couverture différent au sein du transporteur étudié3:

• Parmi les inscrits sur le marché Individuel, environ 5% ont fait la transition vers une autre couverture.
• Parmi les personnes inscrites à l’expansion de Medicaid, environ 1 % ont fait la transition vers une autre couverture.

Au niveau de l’État ou du pays, le pourcentage de personnes inscrites au marché individuel ou à l’expansion de Medicaid qui font la transition vers une couverture différente est sans doute plus élevé, étant donné que notre étude était limitée à un seul payeur. Comme nous l’avons vu plus haut, environ un tiers des personnes inscrites à l’extension de Medicaid dans notre ensemble de données, et environ la moitié des personnes inscrites sur le marché individuel, ont quitté leur type de couverture initial dans l’année qui a suivi, et certaines d’entre elles peuvent avoir changé d’assureur. Par exemple, dans l’enquête 2017 de McKinsey sur les consommateurs du marché des échanges individuels, environ 7 % des personnes interrogées ont déclaré être passées d’un plan conforme à l’ACA en 2016 à un autre plan conforme à l’ACA en 2017 avec un transporteur différent4. Ensemble, ces résultats suggèrent qu’il y a un désabonnement supplémentaire au sein du marché qui pourrait être identifié par une recherche sur les paiements croisés.

On peut trouver des tendances temporelles dans les transitions de couverture. Parmi les personnes inscrites à l’expansion de Medicaid et les personnes inscrites au marché individuel, le taux de désinscription du payeur étudié a atteint un pic autour des redéterminations d’admissibilité. De plus, un nombre disproportionné de sorties parmi les personnes inscrites à l’expansion s’est produit au cours des mois 1 et 2 (nous supposons que l’explication la plus probable est que certains membres ont changé de fournisseur après avoir été initialement assignés automatiquement au fournisseur étudié). Le moment de la réinscription auprès du payeur étudié était différent dans les deux groupes : plus de la moitié des personnes inscrites à l’expansion qui ont quitté la couverture et se sont réinscrites par la suite l’ont fait dans les 60 jours. En revanche, la plupart des membres du marché individuel qui ont quitté leur couverture et se sont réinscrits par la suite ont attendu 90 jours ou plus, et beaucoup ne se sont pas réinscrits avant la période d’inscription ouverte (OEP) suivante. Ces résultats pouvaient être attendus compte tenu des exigences standard en matière de délai de grâce.

L’ancienneté, le statut de risque et l’âge influencent les modèles de continuité de la couverture. Dans les deux groupes, la probabilité d’une déchéance de couverture diminue à mesure que la durée de la couverture d’un membre augmente ; cette tendance était particulièrement prononcée dans la population de l’expansion de Medicaid (pièce 3). En outre, les membres présentant un profil de risque de santé plus élevé étaient plus susceptibles de maintenir une couverture continue que ceux présentant un profil de risque plus faible, et ils étaient plus susceptibles de revenir à leur plan après une interruption de couverture. Dans la population Medicaid, les enfants étaient plus susceptibles de maintenir une couverture continue que les adultes. Cette dynamique peut être due au fait que les critères d’éligibilité basés sur le revenu sont plus larges pour les enfants et qu’un État de notre analyse a une politique d’éligibilité continue de 12 mois pour les enfants dans Medicaid. Parmi les adultes des deux groupes, l’âge plus avancé était associé à une légère augmentation de la probabilité de maintenir une couverture continue.

Les profils de coûts et d’utilisation varient en fonction du schéma des changements de couverture. Dans l’ensemble de données que nous avons analysé, les coûts et l’utilisation différaient considérablement – avant et après une transition de couverture – selon le type de couverture et le schéma de transition d’un membre. Les personnes inscrites à l’expansion de Medicaid qui ont repris le même type de couverture après une interruption avaient des coûts et une utilisation relativement similaires avant et après la transition. En revanche, les membres du marché individuel qui ont suivi ce modèle de réinscription ont eu des coûts et une utilisation plus élevés une fois qu’ils ont retrouvé leur couverture (tableau 4), ce qui indique peut-être un comportement d’achat et d’utilisation5 . Cette constatation était particulièrement notable chez ceux qui se sont réinscrits au cours des mois qui tombent normalement en dehors de l’OEP – avril ou plus tard.

Parmi les membres qui sont passés directement du marché individuel à la couverture d’expansion Medicaid, les coûts post-churn étaient faibles au départ mais augmentaient avec chaque mois suivant. Cette dynamique peut indiquer un retard dans l’accès aux soins après une transition.6

Parmi les membres qui se sont désinscrits de la couverture du marché individuel mais ne se sont pas inscrits à la couverture Medicaid avant qu’au moins deux semaines se soient écoulées, les coûts des sinistres ont augmenté rapidement après la transition. Il n’est pas clair, cependant, si cette dynamique reflète une demande nouvelle ou refoulée, l’apparition d’un nouveau besoin de santé ou (éventuellement) les exigences de partage des coûts plus faibles de Medicaid.

Comment les parties prenantes peuvent répondre aux modèles de couverture

Bien que notre étude ait été limitée à un payeur et à deux États, nos résultats ont plusieurs implications potentielles pour les payeurs privés et les entités gouvernementales.

Payeurs

Les changements fréquents de couverture que nous avons observés suggèrent que ces organisations ont la possibilité d’affiner leurs tactiques pour améliorer la rétention et les performances financières. Les interruptions de couverture et les réinscriptions ultérieures peuvent entraîner une hausse des coûts et de l’utilisation, et pourraient nuire à l’état de santé des membres si les perturbations de la couverture affectent la continuité des soins. Certaines actions peuvent permettre aux payeurs d’améliorer la rétention et les performances financières, notamment les suivantes :

Renforcer les capacités de modélisation prédictive. L’objectif principal ici est d’identifier et de cibler les membres ayant une forte probabilité de sortie. Nos recherches suggèrent que des modèles relativement prévisibles peuvent être trouvés dans la façon et le moment où les transitions de couverture se produisent ; une approche analytique adaptée pourrait en révéler davantage sur ces modèles. Certains schémas sont associés à des facteurs structurels (par exemple, les femmes enceintes peuvent perdre leur éligibilité à Medicaid 60 à 90 jours après l’accouchement). Dans ces situations, les organismes payeurs pourraient intervenir de manière proactive (dans la mesure où les règles de marketing de l’État le permettent) pour aider les membres à obtenir une autre couverture. Ces organismes pourraient également influencer les facteurs non structurels associés aux transitions, tels que les redéterminations d’éligibilité, lorsque les règles de Medicaid ou du marché individuel le permettent et que cela est conforme aux objectifs politiques de l’État. La modélisation prédictive pourrait permettre aux payeurs de déterminer la probabilité d’une sortie au niveau de l’adhérent et de développer des approches d’approche sur mesure, hautement personnalisées, afin d’aborder les raisons du désenrôlement avant qu’il ne se produise. En outre, les payeurs pourraient avoir la possibilité de développer des modèles prédictifs qui intègrent des informations sur les déterminants sociaux de la santé sous-jacents. Ces modèles pourraient informer les interventions non médicales qui favorisent la santé et l’engagement des membres, ce qui pourrait donner lieu à une rétention plus élevée.

S’attaquer systématiquement aux raisons courantes de désinscription. Les modèles de transition que nous avons identifiés pourraient aider les payeurs à développer des connaissances plus approfondies sur les raisons du désenrôlement. Dans la population de l’expansion de Medicaid, par exemple, le taux élevé de désinscription au cours des deux premiers mois de couverture peut résulter du fait que les membres découvrent que leurs fournisseurs préférés ne sont pas dans le réseau. Pour réduire le taux de changement de régime des personnes inscrites, les payeurs pourraient leur offrir des informations plus transparentes et facilement accessibles sur les réseaux de prestataires d’un régime. En outre, les payeurs pourraient envisager d’inclure certains prestataires à coût élevé dans leurs réseaux si un nombre non négligeable de membres partent parce que ces prestataires sont exclus (sous réserve d’une analyse du retour sur investissement d’une telle mesure).

En revanche, une partie du désengagement qui se produit autour des redéterminations d’admissibilité dans les populations de l’expansion de Medicaid et du marché individuel peut être involontaire (par exemple, si les membres ne renouvellent pas de manière proactive). Pour minimiser ce risque, les payeurs et les états pourraient collaborer pour mener des actions de sensibilisation ciblées et proactives (dans la mesure où les règles de marketing de l’état le permettent) auprès des membres pour leur rappeler la valeur d’une couverture continue et la nécessité de se réinscrire ; une telle approche pourrait être particulièrement utile si les membres du marché individuel sont confrontés à des augmentations de primes significatives lors du prochain OEP. Une comparaison structurée des parcours des consommateurs au sein d’un même État et d’un État à l’autre pourrait permettre d’identifier des variations indésirables dans les schémas de transition, ce qui pourrait indiquer des lacunes dans les réseaux de payeurs ou des anomalies dans les processus d’inscription des États.

Considérez la valeur des relations à long terme. Comme nous l’avons montré, différents segments de consommateurs présentent des schémas différents de désinscription et de réinscription. Dans les populations de l’expansion de Medicaid et du marché individuel, les membres plus âgés et ceux qui ont un profil de risque plus élevé sont plus susceptibles de maintenir une couverture continue. (Il en va de même pour les enfants couverts par Medicaid.) Les payeurs qui parviennent à maintenir ces membres engagés dans leurs soins sont susceptibles d’obtenir de meilleurs résultats et de tirer une plus grande valeur. Cela ne signifie pas pour autant que les payeurs doivent ignorer les jeunes adultes et les personnes à faible risque, simplement parce qu’ils sont plus susceptibles d’abandonner leur couverture. Ici, le défi consiste à trouver des moyens de développer des relations durables. Par exemple, si les fluctuations de revenus contribuent à la décision de nombreux jeunes adultes d’abandonner la couverture du marché individuel, les payeurs pourraient vouloir les aider à mieux comprendre leur éligibilité à Medicaid.

Envisager les transitions de couverture dans le contexte d’une stratégie plus large de gestion des membres. Le fait que de nombreuses personnes inscrites à l’expansion de Medicaid reprennent leur couverture après une déchéance suggère que les programmes qui accumulent des économies à long terme – y compris de nombreux programmes de gestion des soins – peuvent avoir un retour sur investissement plus élevé que les simples résultats limités à la sortie pourraient indiquer. En revanche, les augmentations de l’utilisation observées parmi les membres du marché individuel qui perdent puis retrouvent leur couverture ou passent d’une couverture individuelle à une couverture Medicaid suggèrent qu’au moins certains de ces membres ont pu subir des perturbations dans les soins associées au comportement d’achat à l’utilisation. Les payeurs pourraient cibler ces membres pour des interventions précoces afin de répondre à leurs besoins tout en gérant l’utilisation de manière appropriée. Les payeurs pourraient envisager de partager les données sur les patients entre les différents secteurs d’activité (dans la mesure où cela est autorisé) afin d’améliorer la gestion des soins et l’exhaustivité du codage des risques. Les payeurs pourraient également envisager des opportunités de recherche inter-payeurs pour mieux comprendre les transitions entre l’Individuel et Medicaid.

Porter une attention accrue aux consommateurs qui se réinscrivent dans les plans du marché de l’Individuel pendant les périodes d’inscription spéciales. Notre hypothèse selon laquelle le comportement d’achat-utilisation peut contribuer à l’augmentation des coûts et de l’utilisation après le désabonnement parmi les membres du marché individuel est renforcée par les résultats de notre enquête de 2016 auprès des consommateurs du marché de l’échange individuel, qui a révélé que les coûts et l’utilisation après le désabonnement étaient plus élevés parmi les consommateurs qui ont acheté une couverture pendant les périodes d’inscription spéciales que parmi ceux qui ont retrouvé une couverture pendant l’OEP.7 En outre, parmi toutes les personnes inscrites sur le marché individuel qui ont retrouvé une couverture, la proportion de consommateurs présentant une augmentation des coûts et de l’utilisation après le désabonnement était plus élevée pendant les périodes d’inscription spéciales que pendant l’OEP. On pourrait s’attendre à une plus grande prévalence du comportement d’achat et d’utilisation pendant les mois hors cycle, étant donné l’absence de marketing et de sensibilisation d’un large groupe d’inscrits potentiels à ces moments-là. Néanmoins, ce modèle pourrait avoir des effets négatifs sur les payeurs qui cherchent à gérer leurs dépenses médicales – puisqu’ils ne disposent pas de 12 mois de données de réclamation pour ces membres, les paiements d’ajustement des risques pourraient ne pas compenser adéquatement la complexité accrue.8

Agences gouvernementales

Les agences gouvernementales fédérales et étatiques impliquées dans les soins de santé doivent jongler avec plusieurs tâches : administrer les programmes de soins de santé pertinents et gérer les coûts, établir et appliquer les réglementations du marché, et fournir à la fois aux acteurs du marché et aux consommateurs les informations dont ils ont besoin. Les actions que ces agences pourraient envisager comprennent :

Réduire le désenrôlement involontaire parmi les personnes inscrites à l’expansion de Medicaid. Beaucoup de changements dans les circonstances familiales qui affectent l’éligibilité à l’expansion de Medicaid (par exemple, les grossesses, les fluctuations de revenus) ne suivent pas le cycle annuel d’inscription à Medicaid ; néanmoins, nous avons observé des taux élevés de désinscription autour des redéterminations d’admissibilité. Nous avons également constaté que les personnes inscrites à l’expansion sont plus susceptibles de se réinscrire rapidement à une couverture que les membres du marché individuel, ce qui suggère que de nombreuses désinscriptions à Medicaid ne sont pas intentionnelles. Le fait que les taux de désinscription de Medicaid ne semblent pas atteindre un pic uniforme à la fin d’une année de couverture Medicaid suggère soit des retards dans l’inscription à l’organisation de soins gérés (MCO) (par rapport à la date d’entrée en vigueur des déterminations d’admissibilité à l’expansion de Medicaid), soit une administration imparfaite des redéterminations annuelles de l’admissibilité, soit les deux.

Les agences Medicaid des États pourraient vouloir évaluer leurs politiques de redétermination de l’admissibilité et la façon dont ces politiques sont mises en œuvre pour examiner si les politiques peuvent contribuer par inadvertance à la désinscription. Ils pourraient également envisager d’utiliser des analyses avancées pour déterminer si des populations ou des juridictions administratives spécifiques au sein de leur État ont des taux de désinscription inhabituellement élevés. En outre, les agences pourraient se demander si elles peuvent, dans le cadre des directives réglementaires sur le marketing, autoriser les payeurs à participer à des programmes de sensibilisation plus complets (en particulier en ligne et par le biais d’appareils mobiles) afin d’engager le dialogue avec les membres déchus et de les aider à retrouver une couverture ou d’aider les membres actuels à conserver leur couverture (sans lacunes) en les assistant dans le processus de redétermination. Et, ils pourraient envisager de collaborer avec les payeurs pour augmenter les taux de rétention et éviter les résultats de santé négatifs qui peuvent résulter des interruptions de couverture.

L’effet de la sensibilisation des membres a été souligné lorsque nous avons comparé les taux de réinscription à Medicaid dans deux États. L’un des États a utilisé un processus de réinscription dépendant du consommateur, l’autre non. Dans les deux États, nous avons détecté une augmentation des désinscriptions aux anniversaires d’un et de deux ans – mais l’augmentation était beaucoup plus faible dans l’État où le processus dépendait moins des consommateurs.

Pouvoirs des payeurs en améliorant la qualité des données Medicaid. Une autre cause de désinscription involontaire peut être l’absence de données précises et complètes sur les personnes inscrites à l’expansion (par exemple, les dates de redétermination de l’admissibilité, les coordonnées mises à jour ou d’autres informations démographiques qui peuvent être corrélées avec les taux de rétention). Les efforts visant à améliorer l’exhaustivité et l’exactitude des données sur les membres que les organismes d’État fournissent aux payeurs pourraient renforcer l’efficacité des programmes de sensibilisation visant à encourager la réinscription. En outre, le gouvernement fédéral pourrait envisager de fixer de nouvelles normes pour la qualité des données Medicaid en s’assurant que les redéterminations d’éligibilité et les informations de contact des membres (par exemple, les numéros de téléphone portable, les adresses électroniques) sont incluses dans les données que les États partagent avec les payeurs. Les agences fédérales et étatiques peuvent également examiner s’il existe d’autres moyens d’améliorer la qualité des données pour faciliter l’utilisation des analyses par les payeurs afin de développer une approche plus axée sur les données pour l’engagement des membres.

Travailler avec les payeurs pour égaliser la rentabilité des consommateurs et le ciblage des membres. Nos analyses montrent que certains membres individuels et Medicaid peuvent représenter une valeur à vie plus élevée pour les payeurs, et que les caractéristiques des inscrits, telles que l’âge, la durée d’inscription et l’état de santé, peuvent être corrélées à la fois avec des modèles d’inscription identifiables et des coûts actuariels. Une analyse plus approfondie utilisant des méthodes similaires à celles que nous avons employées peut révéler des possibilités d’inciter les payeurs à adopter un comportement positif dans la sensibilisation des membres.

Soutenir la recherche multi-payeurs pour informer une vision des transitions au niveau du marché. Les résultats présentés ci-dessus soutiennent un certain nombre d’aperçus qui pourraient être étendus et renforcés avec des enregistrements d’inscription de payeurs et d’années supplémentaires. L’extension de la recherche à d’autres payeurs qui offrent Medicaid et/ou des plans du marché individuel pourrait aider à établir les taux globaux de sortie et de transfert de segment à segment, enrichir les vues de l’utilisation des soins de santé avant et après la transition, et permettre une compréhension plus profonde de l’inscription initiale et de la (re)sélection du plan dans Medicaid. Des années supplémentaires de données pourraient renforcer l’analyse de l’affiliation des opérateurs et mieux caractériser les profils des membres de Medicaid. Les agences gouvernementales sont dans la position unique d’encourager et de parrainer de telles recherches.

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Les idées et les meilleures pratiques de cet article sont destinées à servir de point de départ pour une analyse et une discussion plus approfondies. Nous espérons que d’autres personnes pourront contribuer à ce type de recherche au fil du temps et, plus important encore, prendre des mesures pour atteindre les objectifs de couverture et de rétention et améliorer les résultats de santé pour l’ensemble de la population. Les résultats préliminaires suggèrent une série de mesures qui pourraient être prises pour promouvoir l’inscription et réduire les abandons de couverture. Ces efforts devraient être ancrés dans les données et les analyses pour s’assurer que l’engagement et les interventions sont adaptés aux causes des déchéances de couverture pour des segments de membres spécifiques.

1. Parce que les données que nous avons analysées provenaient d’un seul payeur, nous n’avons pas pu déterminer combien de consommateurs qui ont quitté la couverture ont obtenu une assurance maladie auprès d’un payeur différent. Ainsi, nos résultats peuvent surestimer le taux de désinscription et sous-estimer le taux de réinscription. Nous pensons cependant que les schémas de couverture identifiés dans nos résultats sont directionnellement exacts, même si les taux globaux de sortie que nous citons peuvent être légèrement trop élevés. Il convient également de noter qu’un certain niveau de base de désabonnement structurel dans ces populations est à prévoir.
2. La désinscription est définie comme le pourcentage de membres qui ont quitté leur type de couverture respectif.
3. Les personnes inscrites peuvent avoir fait la transition vers Medicaid, une couverture individuelle ou collective. Dans certains cas, les personnes inscrites peuvent avoir quitté complètement le transporteur étudié avant de revenir au même transporteur mais sous un type de couverture différent (par exemple, Medicaid, sortie, Individuel).
4. Résultats non publiés de l’enquête 2017 de McKinsey sur les consommateurs du marché des échanges individuels.
5. Anand P et al. Comprendre les préférences des consommateurs peut aider à capturer de la valeur sur le marché individuel. Livre blanc de McKinsey. Octobre 2016.
6. Les coûts ne devraient pas être comparés entre Medicaid et le marché individuel en raison des différences de prix unitaires.
7. Enquête de McKinsey sur le marché de l’échange individuel de 2016 auprès des consommateurs.
8. Les facteurs de durée d’inscription de l’année partielle ont été intégrés à partir du modèle d’ajustement des risques pour les adultes de l’année de prestation 2017, comme indiqué dans l’avis des paramètres de prestation et de paiement du ministère de la Santé et des Services sociaux pour la règle finale 2018.