Résumé
Un homme de 69 ans aux antécédents d’abus d’alcool et de nicotine a été intubé dans notre service de réanimation en raison d’une insuffisance respiratoire, deux semaines après un traumatisme thoracique étendu, gauche et contondant
. Une radiographie du thorax a montré le ligament falciforme comme signe d’un gaz libre intra-péritonéal massif. Lors de l’opération, il y avait une perforation de l’intestin grêle, qui a été réséquée avec succès et une anastomose primaire a été faite.
Rapport de cas
Un homme de 69 ans avec des antécédents d’abus d’alcool et de nicotine a été admis aux soins intensifs après avoir subi un traumatisme thoracique contondant étendu du côté gauche. L’examen traumatologique a révélé un hémato-pneumothorax avec des contusions pulmonaires, une fracture stable de la deuxième vertèbre thoracique, des fractures faciales avec un petit saignement sous-dural et sous-arachnoïdien et des contusions intracérébrales. Il présentait en outre des fractures de l’omoplate, de la clavicule et de l’avant-bras gauches. Il a été intubé après un drainage thoracique et une fixation externe de son avant-bras a été effectuée. En post-opératoire, il a développé un délire et un iléus.
Après 2 semaines, il a été réintubé en raison d’une insuffisance respiratoire, supposée due à une pneumonie (d’aspiration). A l’examen, nous avons noté une température corporelle de 39,1°C, un abdomen distendu, des bruits intestinaux hypoactifs et une sensibilité diffuse sans douleur de rebond. L’évaluation de laboratoire a révélé un nombre de globules blancs de 8,6×109/l. On a commencé à administrer des antibiotiques. La radiographie thoracique après intubation a montré un infiltrat possible sur le côté thoracique gauche et de l’air sous-diaphragmal, qui semblait être de l’air libre intrapéritonéal. Un scanner a confirmé ce pneumopéritoine (figure 1).
Figure 1. Radiographie thoracique ‘air sous le diaphragme’
L’air libre sous le diaphragme visible sur les films abdominaux ordinaires ou à la radiographie est un signe d’urgence. Il est donc extrêmement important de différencier où se trouve l’air libre. La différenciation entre l’air libre intrapéritonéal ou l’air intraluminal/intragastrique (par exemple après une intubation) dans ce cas est la visualisation claire du ligament falciforme et du ligament rond. Le ligament falciforme est la large et fine couche de péritoine pliée, attachée au bord supérieur de la cavité abdominale et au foie. Le ligament rond existe dans le bord libre du ligament falciforme, divisant la partie gauche du foie, reliant le ligament falciforme à l’ombilic comme un vestige de la veine ombilicale. Ces deux ligaments deviennent visibles lorsque l’accumulation d’air libre se développe dans la zone sous-phrénique droite et la surface ventrale du foie (Figures 2 et 3).
Figure 2. Radiographie thoracique montrant le ligament falciforme et le signe du ligament rond
Figure 3. Tomodensitométrie montrant le signe du ligament falciforme
Téléodensitométrie montrant le signe du ligament falciforme
Le patient a été immédiatement conduit au bloc opératoire. Lors de l’exploration chirurgicale, il y avait une perforation de l’intestin grêle, qui a été réséquée avec succès et une anastomose primaire a été réalisée.
Le patient s’est remis de son opération après un séjour prolongé en unité de soins intensifs, malgré la septicémie ultérieure avec insuffisance rénale et délire.
Les résultats de l’examen ont été positifs.