Technique chirurgicale : Ténodèse du long chef du biceps par voie arthroscopique et subpectorale

Édition : Novembre 2007

Les troubles du long chef du tendon du biceps sont une source fréquente de douleur de l’épaule et peuvent se produire en association avec d’autres diagnostics tels que les déchirures de la coiffe des rotateurs, les déchirures antéro-postérieures du labrum supérieur, le syndrome d’impaction et les blessures capsulaires.

Cependant, la tendinite du long chef du biceps (LHB) peut également se présenter comme une source isolée de douleur à l’épaule et être très résistante aux traitements non opératoires, notamment la physiothérapie, les injections locales de corticostéroïdes et les modalités. Les options de traitement des troubles du LHB continuent d’évoluer et doivent inclure une évaluation complète de l’épaule afin d’écarter les diagnostics concomitants fréquemment rencontrés.

La pathologie du LHB comprend les déchirures, les subluxations, les tendinites et les blessures de haut grade de la SLAP et de l’attache du biceps. Sur le plan subjectif, la douleur est typique de la face antérieure de l’épaule et irradie généralement le long du bras dans le muscle biceps antérieur.

La douleur de l’épaule dans la tendinite du biceps est exacerbée par les activités au-dessus de la tête et est localisée plus distalement que la douleur typique de type impingement. La tendinite du LHB est communément considérée comme un diagnostic dégénératif dû aux forces de cisaillement mécaniques, à la traction et à la compression, qui sont exacerbées par la position du bras et la traction lorsque le tendon traverse l’articulation glénohumérale et pénètre dans la rainure bicipitale de l’humérus. On pense également que les patients présentant une dysfonction de la coiffe des rotateurs ont une prédilection pour les problèmes concomitants du LHB, et la pathologie du biceps peut souvent devoir être traitée chirurgicalement dans le cadre d’une rupture de la coiffe des rotateurs.

Évaluation du LHB

L’examen probatoire d’un LHB symptomatique comprend une palpation directe sur la rainure bicipitale, en particulier près de l’aspect inférieur. Le site de douleur le plus fréquent se situe à environ 7 cm sous l’acromion avec le bras en rotation interne de 10º pour isoler la zone de la rainure intertuberculaire. Le biceps peut également être palpé juste en dessous de l’insertion du grand pectoral (test du tendon du biceps subpectoral) ; une douleur au-dessus du LHB est un résultat positif.

Les tests provocateurs du biceps et de la déchirure SLAP peuvent aider à différencier les causes de la douleur de l’épaule mais restent quelque peu non spécifiques pour la pathologie du LHB. Des tests supplémentaires du LHB et de la coiffe des rotateurs peuvent être effectués pour aider à confirmer une déchirure du SLAP et à exclure une pathologie de la coiffe des rotateurs.

On peut détecter une instabilité du LHB par un clic audible et une subluxation potentielle du biceps hors de la rainure. Un test du subscapulaire doit également être inclus (ie, Belly press et Lift-off tests) en cas de suspicion d’instabilité du LHB, car l’instabilité ou la luxation du biceps (médialement) est associée à des déchirures de l’insertion du subscapulaire. Des injections sélectives d’anesthésiques et/ou de corticostéroïdes peuvent être réalisées soit dans la rainure bicipitale, soit au niveau du bord inférieur du subscapularis pour aider à différencier et à traiter les sources de douleur du biceps.

Dans ces cas, les radiographies simples sont généralement normales. L’imagerie par résonance magnétique peut mettre en évidence une déchirure du SLAP ou une déchirure intra-articulaire du tendon du biceps, et elle permet de visualiser les problèmes dans la rainure bicipitale. Certains chirurgiens ont également utilisé l’échographie pour déterminer la subluxation et l’instabilité du biceps ; cependant, elle n’est pas fiable pour les déchirures d’épaisseur partielle et les problèmes de LHB au sein de l’articulation.

Options chirurgicales

Pour la douleur ou d’autres problèmes attribués à la LHB, il y a toujours un débat concernant le traitement optimal. Les pathologies concomitantes de l’épaule doivent être traitées, puis l’attention est portée sur le LHB. Les deux principales options chirurgicales sont la ténotomie ou la ténodèse du LHB.

Chez le patient plus jeune et relativement actif qui serait potentiellement préoccupé par une déformation du biceps Popeye après la ténotomie, la ténodèse du LHB reste une option prévisible avec des complications minimales. Bien qu’il ait été démontré que les deux procédures procurent un soulagement adéquat de la douleur, la ténodèse du biceps élimine essentiellement le potentiel de diminution de la force (surtout en supination), la douleur de fatigue dans la face antérieure du bras, et évite le potentiel de déformation cosmétique.

Si l’on opte pour la ténodèse du BHL, il faut ensuite décider d’une fixation proximale ou distale. La fixation proximale a été décrite à l’intérieur de l’articulation glénohumérale (à la coiffe des rotateurs intacte), au tendon conjoint, et juste proximale ou à l’intérieur de la rainure bicipitale. La fixation distale se situe généralement dans la zone proche de la jonction musculotendineuse de la LHB, près du bord inférieur du tendon du grand pectoral. La supériorité d’une ténodèse proximale par rapport à une ténodèse distale n’a pas encore été établie. Cependant, il existe des preuves pour soutenir l’idée qu’en retirant le LHB de la rainure bicipitale dans une ténodèse distale, cela élimine essentiellement le potentiel de générateurs de douleur restants dus à la tendinite du LHB dans la rainure.

Nous décrivons deux techniques que nous utilisons pour effectuer soit une ténodèse proximale en utilisant des techniques arthroscopiques, soit une ténodèse distale en utilisant une technique mini-ouverte.

Ténodèse du biceps arthroscopique

Cette intervention peut être réalisée en position chaise de plage ou latérale, et nous abordons toutes les pathologies associées. Une fois la décision prise de réaliser une ténodèse du biceps, nous passons une suture monofilament n° 1 à travers la base du BHL lors de l’arthroscopie glénohumérale initiale en utilisant soit un dispositif de pénétration, soit une aiguille spinale de calibre 18 (figure 1). La suture sert à localiser le LHB dans l’espace sous-acromial et à assurer un contrôle proximal pendant la dissection.

Une fois la suture placée, le LHB est coupé avec soit un panier coupeur arthroscopique, soit un dispositif d’électrocautérisation près de l’attache glénoïde. La zone d’ancrage du biceps est coupée, laissant un labrum supérieur confluent (figure 2). La canule est retirée et la suture marquée avec un hémostatique à l’extérieur de la peau.

L’arthroscope est ensuite placé dans l’espace sous-acromial depuis le portail postérieur et une décompression sous-acromiale est effectuée si nécessaire. Un portail latéral modifié est réalisé en avant du portail latéral habituel de la ligne des 50 yards (figure 3), à environ 2 cm en dessous du bord latéral de l’acromion. Ce portail peut être utilisé comme le portail standard utilisé pendant la décompression sous-acromiale de routine, ce qui permet d’économiser les plaies portales pendant le cas.

L’arthroscope 30º est maintenant suffisamment antérieur pour une vue vers le bas de la face antérieure de l’humérus. Nous utilisons un shaver et un électrocautère pour débrider doucement les tissus antérieurs à la rainure bicipitale, qui est identifiée avec une rétraction sur le LHB via la suture monofilament.

Comprendre l’anatomie de la rainure bicipitale est un aspect important de ce cas. Le LHB est intra-articulaire et extrasynovial et est entouré par la fronde du biceps à sa sortie de l’articulation (figure 4). Après être sorti de l’articulation, le LHB entre dans la rainure bicipitale, qui mesure environ 30 mm de long et 6 mm de large et qui est recouverte par le ligament huméral transverse.

Le ligament falciforme est attaché au tendon du grand pectoral et couvre la partie inférieure de la rainure bicipitale environ un tiers du temps. Un coupe-panier est utilisé pour ouvrir la rainure bicipitale, en commençant par la partie supérieure et en s’étendant vers la partie distale de sorte que le LHB soit complètement libéré de la rainure vers la partie inférieure. (Figure 5) Une flexion de l’avant-bras de 90º améliore l’excursion du LHB, ce qui facilite l’identification au niveau du sillon. La pathologie à l’intérieur de la rainure peut être sévère avec une inflammation, une calcification et des changements dégénératifs (Figure 6).

Retrouver la LHB

Les points clés pour aider à trouver la LHB à l’intérieur de la rainure :

• Préparer le débridement sous-acromial avec un arthroscope dans un portail antérolatéral (en avant de la ligne des 50 yards) pour identifier la suture monofilament ;
• La tête humérale antérieure est visualisée avec l’arthroscope à 30 degrés pointé en bas de la rainure bicipitale ;
• Fléchir l’avant-bras à 90° pour augmenter l’excursion du LHB ;
• Préaliser une rétraction active du LHB pour aider à identifier l’aspect proximal de la rainure ; et
• Rétracter les sutures du LHB à partir d’un portail antérieur centré sur la rainure bicipitale.

Dans la mesure du possible, il faut veiller à préserver les structures de l’intervalle des rotateurs, notamment le ligament coracohuméral et le LHB prélevé à l’aspect supérieur de la rainure bicipitale sans dissection excessive des structures de l’intervalle. Le ligament huméral transverse et le ligament falciforme (s’il est présent) sont coupés à l’aide d’un couteau à panier ou d’un dispositif d’électrocautérisation. L’aspect médial de la rainure bicipitale doit être préservé afin de ne pas violer le bord le plus latéral et l’insertion du tendon du subscapularis.

L’incision de la ténodèse sous-pectorale du biceps est placée juste en dessous du bord le plus inférieur du grand pectoral.

La cavité osseuse humérale est située environ 5 mm au-dessus du bord inférieur du tendon du subscapulaire.

Une ténodèse sous-pectorale du biceps terminée.

Récupération du LHB

Le LHB est récupéré avec la suture monofilament et tiré hors de la peau. Environ 20 mm de la partie la plus proximale du LHB sont retirés et une suture haute résistance n° 2 (Fiberwire ; Arthrex) est cousue en fouet dans le tendon restant sur environ 15 mm (figure 7). Le LHB cousu au fouet va maintenant accueillir une vis d’interférence spécialement conçue (vis de bioténodèse, Arthrex), qui permet de fixer en toute sécurité un tendon dans une cavité osseuse aveugle.

Nous utilisons l’arthroscope pour visualiser la rainure bicipitale. Au niveau de la partie médiane de la rainure bicipitale, environ 15 mm en dessous de l’insertion antérieure du supraspinatus, un fil-guide est inséré à travers une canule transparente de 8,25 mm qui est placée directement dans l’axe du tunnel (perpendiculairement à la rainure de l’humérus). Le diamètre du tendon est mesuré avec le calibreur de tendon inclus sur le tournevis Biotenodesis.

Un alésoir canulé est inséré sur le fil-guide et une cavité osseuse unicorticale est créée sur une profondeur d’environ 25 mm pour accueillir une vis de Bioténodèse de 23 mm. On utilise généralement une vis de 8 mm (23 mm de longueur) pour un tunnel osseux de 8 mm. La vis est chargée sur l’extrémité du conducteur et le tendon est fixé à l’extrémité du conducteur, la suture haute résistance jointe étant placée dans une boucle pour capturer le LHB. Il y a donc quatre membres de suture : deux du point fouetté de la LHB et deux pour maintenir le tendon sur le driver.

On insère l’extrémité métallique du tournevis dans le tunnel osseux et on avance la vis. La vis est insérée jusqu’à affleurement, enfouissant ainsi environ 23 mm de tendon. La longueur totale de la LHB proximale a été bien étudiée afin d’obtenir la relation longueur-tension correcte et d’éviter une déformation de Popeye.

Une fois la vis mise en place, les deux membres qui partent du tendon et traversent la vis sont attachés l’un à l’autre pour une fixation supplémentaire. Ainsi, la fixation primaire de la LHB dans la douille est réalisée par l’ajustement d’interférence de la vis (généralement une fixation ligne à ligne) et secondairement par les sutures en point fouet aux sutures de la vis (figure 8).

Les sutures sont ensuite coupées et le bras est tourné pour s’assurer qu’aucune vis ou nœud n’est proéminent. La résistance à l’arrachement de la fixation par vis d’interférence a été étudiée et il a été démontré qu’elle fournit une construction biomécanique très solide, voire la plus solide.

Ténodèse du biceps sous-pectorale mini-ouverte

Les avantages potentiels d’une ténodèse du LHB sous-pectorale mini-ouverte comprennent :

• une petite incision près du pli axillaire qui est esthétiquement attrayante ;
• l’anatomie pertinente est clairement identifiée;
• elle est très efficace et reproductible avec une courbe d’apprentissage facile ; et
• elle enlève la majorité du tendon et de la synovie associée, qui peut être une cause de douleur persistante.

La première partie de la procédure est similaire à la ténodèse arthroscopique, sauf qu’il n’est pas nécessaire de mettre une suture de marquage dans le LHB. Le LHB est ténotomisé au niveau du labrum supérieur, et le labrum restant est taillé jusqu’à ce qu’il soit confluent avec le tissu labral restant.

À ce stade, la partie arthroscopique du cas est terminée et nous faisons une incision près du pli axillaire. Le LHB se trouve systématiquement juste en arrière de l’insertion du grand pectoral. Ainsi, l’incision fait environ 3 cm de long, avec 2 cm en dessous du bord le plus inférieur du grand pectoral et 1 cm au-dessus (Figure 9). Cette incision peut être déplacée légèrement plus médialement pour les patients ayant des préoccupations supplémentaires en matière de cosmétique ; cependant, la dissection doit se faire directement sur l’humérus pour éviter les structures neurovasculaires médianes.

Un écarteur auto-rétentif est utilisé pour visualiser le fascia et le tissu graisseux sus-jacents, qui sont disséqués et incisés longitudinalement. Le bord inférieur du grand pectoral est maintenant facilement palpable et le fascia recouvrant le biceps est incisé de proximal en distal pour exposer le LHB. Un écarteur de Hohmann pointu est placé sous le grand pectoral et un Chandler émoussé va sur la face médiale de l’humérus pour aider à la visualisation du BHL. Il est important d’éviter une rétraction médiale rigoureuse afin de ne pas blesser le nerf musculo-cutané.

Une pince à angle droit ou une traction du doigt est utilisée pour tirer le LHB de dessous le grand pectoral et le délivrer hors de la plaie. Le sillon osseux du LHB dans l’humérus est palpé et à un point juste proximal (5 mm) du bord inférieur du grand pectoral, le périoste est réfléchi avec un élévateur à clé.

Le point clé de la préparation du LHB est de maintenir la relation longueur-tension. La jonction musculotendineuse du LHB se situe systématiquement au niveau du bord inférieur du tendon du grand pectoral et doit être maintenue lors de la réalisation de la ténodèse. Ainsi, tout le tendon du BHL est enlevé sauf 15 mm juste proximal de la jonction musculo-tendineuse du BHL. De manière similaire à la technique de ténodèse arthroscopique, le LHB est suturé, dimensionné et ensuite inséré dans le trou de forage huméral unicortical sur une broche guide, qui a été placée juste à proximité du bord le plus inférieur du tendon du grand pectoral (Figure 10). La jonction musculotendineuse du LHB doit se situer au niveau du bord inférieur du grand pectoral (Figure 11).

Protocole postopératoire

La rééducation postopératoire est similaire pour les deux procédures et est généralement dictée par des procédures chirurgicales supplémentaires telles que la réparation de la coiffe des rotateurs. Pour les procédures LHB isolées, le patient porte une écharpe pendant 4 semaines, au cours desquelles le mouvement passif de l’articulation gléno-humérale, du coude et du poignet progresse précocement vers un mouvement actif assisté et une amplitude active de toutes les articulations à 4 semaines.

Le patient doit être clairement informé que la principale restriction consiste à éviter la contraction du biceps, le renforcement du biceps et la supination résistée pendant les 5 à 6 premières semaines. Cependant, l’amplitude progressive des mouvements et le renforcement des muscles de la ceinture scapulaire peuvent progresser vers des activités dès 4 à 6 semaines après l’opération.

Pour plus d’informations :

• LCDR Matthew T. Provencher, MD, MC, USN, peut être joint au Naval Medical Center San Diego, Dept. of Orthopedic Surgery, 34800 Bob Wilson Drive, San Diego, CA 92134-1112 ; 619-532-8427 ; e-mail : [email protected]. Il n’a aucun intérêt fianancier direct dans les produits ou les entreprises dont il est question dans cet article.
• Anthony A. Romeo, MD, peut être joint au département de chirurgie orthopédique, Rush University Medical Center, 1725 W Harrison St, Suite 1063, Chicago, IL 60612-3828 ; 312-432-2377 ; e-mail : [email protected]. Il est consultant et reçoit un soutien à la recherche de la part d’Arthrex.
• Auguste D. Mazzocca, MD, MS, peut être joint à l’Université du Connecticut, 263 Farmington Ave, MARB 4th Floor, Dept. of Orthopedic Surgery. Farmington, CT 06034-4037 ; 860-679-6633 ; courriel : [email protected]. Il reçoit un soutien à la recherche de la part d’Arthrex.

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