Traitement du syndrome du canal carpien par attelle de poignet : protocole d’étude pour un essai randomisé contrôlé par placebo

Si les symptômes réapparaissent après amélioration, le patient utilisera le même type de bandage pendant 4 semaines. Si après 4 semaines, le patient rapporte une faible ou aucune amélioration, il lui sera proposé une intervention chirurgicale. Les patients qui refusent un traitement supplémentaire avec le bandage du poignet se verront proposer une intervention chirurgicale.

Continuer/modifier les interventions allouées

Les interventions de l’essai (attelle de poignet ou bandage souple) ne devraient pas causer de dommages, mais il est possible qu’un participant ressente une gêne en utilisant une attelle ou un bandage. Il sera demandé aux participants de poursuivre l’intervention qui leur a été attribuée si possible. Les participants sont informés qu’en cas d’aggravation des symptômes pendant l’intervention, ils doivent contacter le thérapeute de l’essai, qui discutera du cas avec les investigateurs. Si l’aggravation n’est pas ressentie comme grave par le participant, il lui sera demandé de poursuivre l’intervention qui lui a été attribuée, conformément au protocole. Si les symptômes sont graves ou si le participant refuse de poursuivre le traitement attribué, une intervention chirurgicale sera proposée. Il sera demandé au participant de poursuivre le traitement attribué jusqu’à la chirurgie.

Soins concomitants

Aucun autre traitement ne sera prescrit pendant les interventions de l’essai. L’information fournie aux participants ne précisera pas d’interdictions. Les participants pourront prendre des antalgiques en vente libre. Le cross-over entre les interventions de l’essai n’est pas autorisé.

Procédures de suivi

Les patients rempliront un questionnaire comprenant des mesures de résultats spécifiques à la maladie et génériques rapportées par les patients au début de l’essai et à 6, 12, 24 et 52 semaines après le début du traitement et assisteront à un examen physique et à un test de conduction nerveuse à 52 semaines (Fig. 4). Le coordinateur de l’essai (infirmière de recherche expérimentée) vérifiera que les questionnaires sont bien remplis et utilisera le contact téléphonique si nécessaire. Les participants qui choisissent de se faire opérer seront invités à remplir le questionnaire peu de temps avant l’opération si la date de l’opération précède ou est plus de 2 semaines après les dates de suivi prévues. Les participants seront informés, par écrit et lors de l’examen/suivi, de l’importance de terminer l’intervention et des procédures de suivi. Les patients qui choisissent d’interrompre l’intervention sont invités, si possible, à répondre aux questionnaires de résultats aux intervalles définis dans le protocole et à assister au suivi à 1 an.

Mesures des résultats

Le CTS-6 est un questionnaire validé s’enquérant de la sévérité, fréquence et la durée des symptômes – y compris les douleurs nocturnes et diurnes et les engourdissements ou les picotements – ressentis par le patient au cours des deux dernières semaines . Chaque item comporte cinq options de réponse possibles, qui vont de 1 (aucun symptôme) à 5 (symptôme le plus grave). Le score du symptôme est la moyenne de toutes les réponses ; les scores les plus élevés (1 à 5) indiquent une aggravation des symptômes. Le QuickDASH est une forme abrégée du questionnaire sur les handicaps du bras, de l’épaule et de la main (DASH), un instrument de mesure largement utilisé pour les troubles du membre supérieur, y compris le SCC. Le QuickDASH comprend 11 items concernant les difficultés à effectuer des activités avec cinq options de réponse (de l’absence de difficulté à l’incapacité d’effectuer une activité). Un score plus élevé (0 à 100) indique une plus grande limitation des activités. L’EuroQol 5-dimensions (EQ-5D) est une mesure largement utilisée de la santé générale et de la qualité de vie ; la version EQ-5D-5 L sera utilisée. L’échelle de douleur palmaire est une échelle en deux points qui mesure la douleur dans la paume de la main et les limitations d’activité qui y sont liées ; un score plus élevé (0 à 100) indique une douleur et des limitations d’activité plus importantes. La satisfaction du traitement sera mesurée à l’aide d’une échelle visuelle analogique demandant aux patients d’évaluer (sur une échelle de 0 à 100) leur satisfaction quant à l’état actuel de leur main en ce qui concerne les symptômes et la capacité à l’utiliser dans les activités quotidiennes (un score plus élevé indique une plus grande satisfaction).

Examen physique

Les examens physiques seront réalisés par un spécialiste orthopédique et comprendront la mesure de la discrimination à 2 points (réalisée sur les aspects radiaux et ulnaires de chaque doigt) et la mesure de la force de préhension avec le dynamomètre de Jamar et de la force de pincement avec la jauge de pincement (trois essais pour chaque main). L’examinateur sera aveugle à l’allocation des groupes et, lors du suivi à 12 mois, la paume sera couverte pour dissimuler d’éventuelles cicatrices chirurgicales.

Tests de conduction nerveuse

Les tests de conduction nerveuse médiane de la main étudiée seront effectués par une infirmière de recherche formée et interprétés par un neurophysiologiste, tous deux en aveugle au statut clinique. Les mesures comprennent la latence motrice distale du nerf médian et la latence sensorielle distale du digit du poignet dans l’index (nerf médian), l’annulaire (nerfs médian et cubital) et l’auriculaire (nerf cubital). Les résultats sont classés comme normaux ou comme neuropathie médiane légère, modérée ou sévère (tableau 1), conformément aux critères neurophysiologiques standard .

Adhésion

Dans une information écrite avant la randomisation et lors de tous les contacts avec l’équipe de recherche, les participants à l’essai seront informés de l’importance d’adhérer à l’intervention attribuée.

Mesure de l’utilisation réelle de l’attelle et du bandage

L’attelle rigide et le bandage souple seront tous deux équipés d’un dispositif de surveillance de la température qui enregistre les variations de température selon que l’attelle ou le bandage est en contact avec la peau (figure 2). Le dispositif Thermochron® iButton® (Maxim Integrated, San Jose, CA, USA) est un petit disque qui enregistre la température à des intervalles prédéfinis et stocke les résultats dans une section mémoire protégée. Ce type de capteur de température est couramment utilisé pour surveiller la chaîne du froid dans l’industrie alimentaire ainsi que pour les produits pharmaceutiques et médicaux ; un dispositif similaire a déjà été utilisé dans la recherche clinique. L’appareil enregistre des températures allant de -40 °C à 85 °C avec une précision de mesure de 1 °C. Dans cette étude, les intervalles d’enregistrement seront fixés à 40 minutes. Après 6 semaines d’utilisation de l’attelle, le disque sera retiré et les mesures seront téléchargées sur un ordinateur. A la fin de l’essai, la durée et le mode de port de l’attelle seront calculés et analysés.

Chirurgie

La décision de choisir de subir une chirurgie sera prise par le patient, sur la base de la gravité expérimentée des symptômes actuels et des limitations d’activité, en consultation avec un chirurgien orthopédique non impliqué dans l’essai et en aveugle de l’allocation de groupe du patient. La chirurgie sera réalisée par des spécialistes en orthopédie ou en chirurgie de la main non impliqués dans l’essai, conformément à la pratique habituelle du service.

Évaluations de l’efficacité

Primaires (par ordre d’importance)

1. Changement du score des symptômes du SCC en 6-.items du score des symptômes du SCC du début à 12 semaines

2. Taux de chirurgie à 52 semaines

Paramètres secondaires

1. Changement du score des symptômes du SCC à 6-item CTS symptoms score from baseline to 6 weeks and 52 weeks

2. Changement du score QuickDASH from baseline to 12 weeks and 52 weeks

3. Changement du score de satisfaction du patient à 12 semaines et 52 semaines

4. Changement de l’indice EQ-5D du début de l’étude à 12 semaines et 52 semaines

5. Coût-efficacité à 52 semaines

6. Score de douleur palmaire à 52 semaines

7. Délai d’intervention chirurgicale dans les 52 semaines

8. Durée de l’arrêt maladie pendant 52 semaines

9. Changement de la force de préhension entre le début de l’étude et les 52 semaines

10. Evénements indésirables à 52 semaines

Évaluation de la sécurité

Pendant la conduite de l’essai, l’investigateur signalera tous les événements indésirables. Tous les événements indésirables seront suivis jusqu’à leur résolution ou selon les besoins cliniques. Les événements indésirables peuvent être signalés spontanément par le patient ou obtenus par le biais de questions ouvertes pendant et à la fin de l’essai. Les participants seront informés qu’ils peuvent contacter les thérapeutes ou le coordinateur de l’essai chaque fois qu’ils souhaitent discuter ou signaler des événements survenus pendant l’intervention. En outre, ils pourront signaler les événements indésirables lors du suivi à 6 semaines et lors de tout suivi ultérieur. Tous les événements indésirables signalés ou observés, y compris le type, l’intensité et la durée, seront enregistrés dans un protocole standard. Tout événement indésirable grave sera rapidement signalé aux comités de pilotage et de surveillance des données ainsi qu’au promoteur de l’essai.

Évaluation des coûts

Les coûts de l’attelle rigide et du bandage souple ainsi que les visites chez le thérapeute seront calculés. Le coût du congé de maladie sera estimé en multipliant le nombre de jours par le revenu moyen estimé pour la profession de ce patient. En cas de chômage, un taux fixe sera utilisé et pour les patients en congé de maternité, le coût sera calculé comme pour les patients actifs.

Information et documentation du personnel

Tout le personnel impliqué dans l’essai sera informé oralement et par écrit des procédures de l’essai. Des formulaires de rapport de cas (CRF) seront fournis pour l’enregistrement de toutes les données. L’exactitude des données sur chaque CRF sera attestée par la signature de l’examinateur. Si des évaluations sont omises, les raisons seront notées sur les CRFs. L’examinateur ou le coordinateur de l’essai vérifiera que les réponses des patients aux questionnaires sont complètes. Toutes les données seront stockées dans les bases de données du service auxquelles seuls les chercheurs de l’essai auront accès.

Surveillance et gestion des données

Le coordinateur de l’essai conservera tous les dossiers relatifs aux participants assignés de manière aléatoire à l’unité de recherche. L’essai sera surveillé par un comité indépendant de surveillance des données composé de trois membres (un chirurgien orthopédique senior ayant une expérience en recherche clinique et deux infirmières de recherche formées). Un membre du comité examinera régulièrement (tous les mois) les dossiers pour s’assurer que le déroulement de l’essai et la collecte des données sont conformes au protocole de l’essai. Le comité de pilotage sera composé des deux investigateurs sur place, du coordinateur de l’essai et des membres du comité de contrôle des données. L’équipe de gestion des données comprendra l’investigateur principal de l’essai (IA), un co-investigateur (KT) et un statisticien (JR).

Les retraits

Les patients pourront se retirer de l’essai à tout moment sans avoir besoin de donner de raisons. Les patients qui ne souhaitent pas assister à l’examen physique seront invités à remplir le questionnaire.

Taille de l’échantillon

Dans une étude précédente, les patients atteints de SCC idiopathique ont amélioré en moyenne de 1,6 point le score CTS-6 (fourchette de 1 à 5) 12 semaines après la chirurgie . Il n’existe pas de données antérieures concernant la modification du score CTS-6 après l’utilisation d’une attelle de poignet ou d’un bandage souple. Une amélioration du score de 0,7 correspond à une amélioration d’un niveau de sévérité dans quatre des six items (c’est-à-dire de sévère à modéré, de modéré à léger, ou de léger à aucun symptôme, dans plus de la moitié des items). Si l’on suppose que le bandage souple n’a aucun effet, cela correspondrait à « aucun traitement ». Une étude précédente a montré que le changement moyen du score CTS-6 dans un groupe de patients ayant rempli le CTS-6 à deux reprises à 1-3 semaines d’intervalle sans traitement était de 0,03 (intervalle de confiance (IC) de 95% de -0,07 à 0,12) . Avec une puissance de 90 %, un niveau de signification de 5 %, des tests bilatéraux et des changements moyens (du début de l’étude à 12 semaines) dans le score CTS-6 de 0,7 dans le groupe attelle (écart type de 0,9) et de 0,1 dans le groupe bandage souple, un échantillon de 48 patients par groupe sera nécessaire. Pour tenir compte des éventuels abandons, nous prévoyons de recruter 112 patients.

Analyse statistique

Pour les critères d’évaluation continus (CTS-6, QuickDASH, satisfaction des patients, douleur palmaire, indice EQ-5D, force de préhension, délai d’intervention chirurgicale et durée de l’arrêt maladie), les valeurs moyennes et les écarts types seront calculés. Pour les variables catégorielles (taux de chirurgie et événements indésirables), les proportions seront calculées. Les tests statistiques seront effectués conformément au principe de l’intention de traiter. Une analyse exploratoire selon le traitement sera également réalisée.

Des tests générateurs d’hypothèses et des tests de confirmation seront effectués, ces derniers pour les critères d’évaluation primaires. Les questions de multiplicité seront traitées conformément à la directive de l’Agence européenne des médicaments sur les questions de multiplicité dans les essais cliniques. Plus précisément, les critères d’évaluation primaires sont classés en fonction de leur pertinence clinique, et les demandes de confirmation ne seront pas basées sur un critère d’évaluation dont le rang est inférieur à celui de la variable dont l’hypothèse nulle a été la première à ne pas pouvoir être rejetée. Les analyses de sous-groupes seront effectuées par ordre de rang.

Analyses primaires

La variation du score CTS-6 entre le début de l’étude et 12 semaines (critère primaire) sera comparée dans les deux groupes en utilisant un modèle mixte d’analyse des mesures répétées et en ajustant sur le score de base. Le taux d’intervention chirurgicale à 52 semaines (résultat co-primaire) sera comparé en utilisant une analyse de régression de Cox avec une durée de suivi fixe et l’estimateur de Huber-White et en ajustant sur l’âge, la dominance de la main étudiée et le score CTS-6 de départ ; les risques relatifs avec les IC à 95% seront calculés. En tant qu’analyse de soutien, le test du chi carré sera également effectué.

Analyses secondaires

Les changements moyens du score QuickDASH, de l’indice EQ-5D et de la force de préhension au fil du temps (de la ligne de base à 52 semaines) seront comparés en utilisant une analyse de modèle mixte de mesures répétées et en ajustant les valeurs de base respectives. Les scores moyens de satisfaction du traitement et de douleur palmaire à 12 et 52 semaines seront comparés entre les groupes à l’aide du test t. La durée totale moyenne des congés maladie depuis le début du traitement jusqu’à 52 semaines sera calculée et comparée à l’aide du test t de Satterthwaite. Le délai avant l’intervention chirurgicale (en jours) sera analysé en construisant des courbes de Kaplan-Meier et en comparant les groupes à l’aide du test log-rank. Le rapport coût-efficacité sera analysé à l’aide du rapport coût-efficacité différentiel. Trois analyses de sous-groupes seront réalisées (par ordre de classement) : score de base du CTS-6 (≥3,0 versus <3,0), résultats de conduction nerveuse de base (sévère/modéré versus léger/normal), et durée des symptômes (≥6 versus <6 mois). Les événements indésirables seront présentés dans des tableaux. Une valeur P de 0,05 indiquera la signification statistique.

Valeurs manquantes

Pour les mesures rapportées par les patients, les réponses aux items manquants seront gérées conformément aux instructions spécifiques à chaque échelle. Si le nombre d’items manquants empêche de calculer un score, le score manquant ne sera pas remplacé. Les valeurs manquantes pour les autres variables ne seront pas remplacées.

L’aveuglement

L’aveuglement des patients quant au type de traitement n’est pas possible. Le résultat primaire est une mesure des résultats rapportés par les patients. Les examens de base et de suivi, y compris les tests de conduction nerveuse, seront effectués par des évaluateurs en aveugle. L’analyse des données relatives à l’utilisation des attelles/bandages sera effectuée par un analyste en aveugle. Les discussions avec les patients sur une éventuelle intervention chirurgicale et toutes les procédures chirurgicales possibles seront réalisées par des chirurgiens en aveugle. L’interprétation des tests de conduction nerveuse sera effectuée par un neurophysiologiste en aveugle. Toutes les analyses statistiques seront effectuées par un statisticien en aveugle.

Ethique

L’essai a été approuvé par le comité d’examen éthique régional (numéro de référence : 2018/16 ; date : 30 janvier 2018). L’essai sera mené conformément à la Déclaration d’Helsinki.

Stratégie de recrutement et calendrier

Les participants sont recrutés sur recommandation des médecins de soins primaires et des ergothérapeutes. Une information écrite sur l’essai a été donnée (par e-mail) à toutes les unités de soins primaires de la région d’étude. Pour améliorer le recrutement, des réunions avec les thérapeutes de soins primaires au cours desquelles des informations supplémentaires ont été données ont été organisées. Le recrutement devrait être terminé dans 2 à 3 ans. Si, au cours de l’essai, un renforcement du recrutement est jugé nécessaire, d’autres stratégies seront envisagées et discutées avec le comité directeur et l’approbation du comité d’examen éthique sera demandée. Aucune incitation financière ou non financière n’est fournie aux participants à l’essai (sauf pour leur contribution au bénéfice potentiel futur de la recherche pour les patients atteints de cette pathologie).

Modifications du protocole

Toute modification importante du protocole sera d’abord présentée au comité d’examen éthique pour approbation, puis communiquée aux parties concernées, y compris les investigateurs de l’essai, les médecins de soins primaires/ergothérapeutes et les participants impliqués.