Les options de traitement actuelles visent à résoudre les symptômes, à prévenir la récidive et surtout, et à empêcher l’extension au système veineux profond, ce qui peut potentiellement entraîner une thrombo-embolie. Les options de traitement précédentes étaient basées sur une revue Cochrane publiée en 2007 qui a montré que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et l’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) sont les premières options.
Une deuxième revue Cochrane publiée en 2013 a ajouté, entre autres, une vaste étude randomisée et contrôlée qui a inclus plus de 3000 patients atteints de thrombophlébite superficielle et a comparé le fondaparinux à un placebo. Les investigateurs ont trouvé que le fondaparinux était une bonne option pour le traitement de la thrombophlébite superficielle et la prévention de certaines de ses complications associées.
Fondaparinux
Le fondaparinux est un anticoagulant plus récent qui a été dérivé de la région de liaison de l’héparine et de l’antithrombine. C’est un inhibiteur du facteur Xa, et ses principales utilisations sont les mêmes que celles de l’héparine – plus précisément, la prévention et le traitement de la thrombose veineuse et de l’embolie pulmonaire (EP). Il n’a pas été démontré que le fondaparinux interagit avec les plaquettes et le facteur plaquettaire 4 et ne devrait donc théoriquement pas provoquer de thrombocytopénie induite par l’héparine (TIH). Son principal avantage par rapport à l’héparine ou aux HBPM est que sa biodisponibilité et sa demi-vie (15-17 heures) permettent une prise quotidienne unique.
Comme indiqué (voir ci-dessus), il a été démontré que le fondaparinux permettait d’obtenir des réductions significatives de l’extension des thrombophlébites superficielles aux systèmes veineux plus profonds et du taux de récidive en général, ainsi que de réduire les symptômes de la thromboembolie veineuse par rapport au placebo ; cependant, il n’y avait pas de différence en ce qui concerne les taux d’hémorragie majeure. A ce jour, aucune étude n’a été réalisée pour comparer l’efficacité du fondaparinux à celle de l’héparine ou de l’HBPM dans les thrombophlébites superficielles.
L’utilisation de la plus faible dose de fondaparinux (2,5 mg/jour en sous-cutané) pendant 45 jours a été montrée par Decousus et al comme suffisante pour la prévention de l’extension, de la récidive et de l’embolisation des thromboses veineuses superficielles. Un autre avantage de cet anticoagulant est que le dosage étudié pour la thrombose veineuse superficielle ne nécessite pas de surveillance. A cette posologie, il n’a pas été démontré que le fondaparinux affecte le temps de thromboplastine partielle activée (TCA), le temps de prothrombine (TP) ou le temps de saignement.
Le fondaparinux doit être évité chez les patients dont la fonction rénale est compromise, qui présentent une hémorragie active, une endocardite bactérienne et un poids corporel inférieur à 50 kg. L’un des inconvénients de l’utilisation du fondaparinux est qu’il n’existe actuellement aucun antidote, en particulier pour la faible dose utilisée pour le traitement des thrombophlébites superficielles. De plus, comme cet agent est éliminé par le système rénal, son administration prolongée justifie une surveillance de la fonction rénale et doit être interrompue si la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min.
Héparine de bas poids moléculaire
La revue Cochrane de 2007 citée ci-dessus a suggéré que l’anticoagulation par HBPM est meilleure pour réduire les signes et symptômes locaux, ainsi que pour réduire la propagation vers une thrombose veineuse profonde (TVP). En outre, l’HBPM est utile pour prévenir la progression de la thrombose et est recommandée lorsqu’il existe des preuves de TVP.
Les patients présentant des contre-indications à l’anticoagulation ou ceux recevant un traitement anticoagulant adéquat qui présentent une progression de la thrombose devraient être envisagés pour une ligature saphène à la jonction avec le système veineux profond.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
L’efficacité des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) est similaire à celle de l’HBPM dans la réduction du risque d’extension de la thrombophlébite superficielle au système veineux profond ainsi que dans la diminution des récidives. De plus, les AINS sont souvent plus pratiques et plus faciles à administrer que les HBPM. Il n’a pas été démontré que les AINS sont supérieurs aux autres dans le traitement de la thrombophlébite superficielle.
Antibiotiques
Les antibiotiques ne sont pas systématiquement indiqués dans le traitement de la thrombophlébite superficielle, dans la mesure où l’érythème et la sensibilité sont des réactions inflammatoires locales, et non des réactions allergiques. Cependant, si une thrombophlébite suppurée peut être présente, alors les antibiotiques doivent couvrir la flore cutanée et les organismes anaérobies, surtout si un abcès est présent. Il faut également envisager une couverture par la vancomycine pour le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) si la population locale le justifie.
Trombolytiques locaux
Aucune étude adéquate n’a été réalisée sur l’utilisation des thrombolytiques locaux, et ils ont été exclus de l’article de la Cochrane Database of Systematic Reviews. Par conséquent, à l’heure actuelle, leur utilisation n’est pas recommandée.
Etudes connexes
Les patients qui présentent une thrombose de la grande veine saphène (GSV) ou de la petite veine saphène (SSV) doivent être envisagés pour une anticoagulation ou une ligature de la veine, étant donné qu’une incidence élevée (6-44%) de concomitance ou de progression vers une TVP a été rapportée chez ces patients. Dans une étude, Ascher et al ont rapporté que 65,6% des patients qui ont présenté une thrombose de la VGS se sont avérés avoir une TVP associée.
Une méta-analyse de la prévalence de la TVP et de l’EP chez les patients atteints de thrombose veineuse superficielle a trouvé une prévalence moyenne pondérée de 18,1% pour la TVP et de 6,9% pour l’EP chez les patients atteints de thrombophlébite superficielle. Les auteurs ont conclu que chez certains patients atteints de thrombophlébite superficielle, le dépistage de la TVP ou de l’EP peut être justifié.
Le traitement optimal de la thrombose de la veine saphène reste controversé. Comme l’ont noté Wichers et al dans une revue systématique, le manque d’essais randomisés a empêché la formulation de recommandations fondées sur des preuves dans ce domaine.
Dans un petit essai randomisé portant sur 60 patients présentant une thrombose de la VGS, Lozano et al ont comparé le traitement par HBPM à la ligature saphène chirurgicale. Les patients du groupe HBPM n’ont connu aucun épisode de TVP ou d’EP mais ont eu une incidence de 10% de thrombose veineuse superficielle récurrente. Parmi les patients traités chirurgicalement, deux embolies pulmonaires (6,7 %) ont été constatées et un épisode de thrombose veineuse superficielle récurrente (3,3 %) s’est produit.
Dans une étude randomisée de plus grande envergure (étude Stenox), aucune différence statistique dans l’incidence de TVP ou d’EP n’a été constatée entre les patients atteints de thrombose veineuse superficielle qui ont été traités par placebo, par AINS ou par deux doses d’HBPM. Dans l’étude, 436 patients ont été randomisés dans l’un des trois groupes ; tous les patients portaient des bas de compression.
Le groupe placebo de l’étude présentait une incidence plus élevée de thrombose veineuse superficielle récurrente que les autres patients. Il est intéressant de noter que les résultats du groupe traité par AINS étaient les mêmes que ceux des patients traités par HBPM.
Similairement au résultat de l’étude ci-dessus, Wichers et al ont conclu, après une revue systématique de la littérature, que le traitement par HBPM ou AINS semble réduire l’incidence de l’extension ou de la récidive de la thrombose veineuse superficielle. Des essais de plus grande envergure sont probablement nécessaires pour démontrer des différences dans l’incidence de la TVP.
Traiter les patients avec une certaine forme d’anticoagulation à dose faible ou intermédiaire semble raisonnable à l’heure actuelle ; cela devrait être suivi d’une répétition de l’US duplex pour rechercher une progression à intervalles réguliers pendant quelques semaines à un mois. Chez les patients présentant un thrombus stable non progressif, le traitement anticoagulant peut probablement être interrompu en l’absence d’autres facteurs de risque.
Essai SURPRISE
L’essai SURPRISE était un essai randomisé, ouvert et en aveugle d’adjudication des événements de résultats qui a comparé le rivaroxaban 10 mg une fois par jour au fondaparinux 2,5 mg une fois par jour chez 472 patients atteints de thrombose veineuse superficielle et présentant un risque de thromboembolie veineuse (TEV) et de complications. Les deux groupes ont été traités pendant 45 + 5 jours et ont eu une période d’observation de 90 + 10 jours.
Les investigateurs ont examiné le résultat primaire d’efficacité comme un critère composite de thrombose veineuse profonde (TVP), d’embolie pulmonaire (EP), de progression de la thrombose veineuse superficielle vers la jonction saphéno-fémorale, de récidive de la thrombose veineuse superficielle et de mortalité toutes causes confondues au jour 45. L’essai a été conçu pour montrer la non-infériorité du rivaroraxaban par rapport au fondaparinux en termes de critères d’évaluation primaires et de risque d’hémorragie majeure.
Les investigateurs ont constaté que le critère d’efficacité primaire est survenu chez 3,3% des patients recevant le rivaroxaban et 1,8% des patients recevant le fondaparinux. Sur la base de ce résultat, la différence absolue entre le rivaroxaban et le fondaparinux était de 1,53 % (P = 0,025 pour la non-infériorité). Le rivaroxaban 10 mg une fois par jour s’est révélé non inférieur au fondaparinux 2,5 mg une fois par jour pour le traitement de la thrombose veineuse superficielle. L’incidence des saignements non majeurs cliniquement significatifs était de 2,5 % à 45 jours et 2,5 % à 90 jours pour le rivaroxaban contre 0,4 % à 45 jours et 0,9 % à 90 jours pour le fondaparinux.
La non-infériorité a été démontrée pour le rivaroxaban sans augmentation statistiquement significative du taux de saignement majeur par rapport au fondaparinux. Aucune donnée n’a été recueillie sur la qualité de vie comparative entre les deux régimes médicamenteux. Il s’agit d’une considération importante, dans la mesure où le rivaroxaban est administré par voie orale une fois par jour et le fondaparinux sous forme d’injection sous-cutanée une fois par jour. Les auteurs précisent que cette considération devra être abordée dans le cadre d’études ultérieures.