Jessica Ailani, MD, directrice du MedStar Georgetown Headache Center, traitait une femme depuis plusieurs années avec des injections de Botox, un traitement standard pour soulager les migraines fréquentes et débilitantes. La patiente, chercheuse dans le domaine de la santé, s’en sortait bien mais pas super bien, alors elle a demandé si d’autres options pourraient mieux fonctionner.
Ailani a décidé d’essayer le galcanezumab, un nouveau médicament d’une classe appelée inhibiteurs du peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP). Quelques visites plus tard, la femme a déclaré avoir publié trois articles scientifiques au cours des sept derniers mois – plus que sa production des huit années précédentes.
« Elle a dit, c’est la différence – la clarté cognitive, être moi-même, être capable de fonctionner. Je peux prendre un engagement parce que je sais que je vais me sentir bien », se souvient Ailani. « Elle a dit que je suis redevenue la personne que j’étais il y a 20 ans. »
Pendant des décennies, la science n’a fourni aucune avancée majeure aux migraineux. Mais aujourd’hui, la recherche dans les hôpitaux universitaires et ailleurs offre enfin de l’espoir aux patients comme ceux d’Ailani, qui ont parfois connu un succès limité, voire nul, avec les méthodes précédentes. Un nouveau type de médicament approuvé par la Food and Drug Administration ces dernières années bloque une voie de la douleur associée à la migraine. En outre, de nouveaux dispositifs utilisent des impulsions électriques ou magnétiques pour supprimer l’activité cérébrale liée à la migraine. Et le travail se poursuit alors que les chercheurs cherchent davantage de réponses pour aider les 38 millions de migraineux aux États-Unis.
« Le temps est révolu où nous nous contentons d’utiliser des options de traitement approuvées pour d’autres indications pour nos patients migraineux….. Nous sommes maintenant dans une ère où nous comprenons ce qui se passe dans la migraine à l’intérieur du cerveau. »
Amaal J. Starling, MD, Mayo Clinic
Important, les nouvelles découvertes sont les premiers traitements conçus spécifiquement pour la migraine. Les médicaments précédents avaient été développés pour des conditions telles que l’épilepsie ou l’hypertension artérielle et recrutés dans la lutte contre la migraine.
« Le jour est révolu où nous nous contentons d’utiliser des options de traitement approuvées pour d’autres indications pour nos patients migraineux dans des essais cliniques et de constater qu’elles pourraient être efficaces », déclare Amaal J. Starling, MD, neurologue à la Mayo Clinic en Arizona. « Nous sommes maintenant dans une ère où nous comprenons ce qui se passe dans la migraine à l’intérieur du cerveau. Sur la base de notre compréhension, nous concevons des options de traitement. »
Ces nouveaux traitements « témoignent tous du fait que si vous creusez suffisamment et commencez à comprendre ce qui est important dans la maladie, vous pouvez effectivement cibler une thérapie sur cela », déclare Peter Goadsby, MD, professeur de neurologie à la faculté de médecine de l’Université de Californie à San Francisco. « C’est une époque vraiment passionnante pour la neurologie au sens large, et en particulier pour la médecine des maux de tête, où l’on voit des personnes dont la vie a été gâchée par ce problème se transformer. Ils reviennent et leur vie a été transformée. Le regard sur leur visage n’a pas de prix. »
Le fardeau de la migraine
La migraine ne se résume pas à des maux de tête. Les crises peuvent inclure des symptômes tels que des douleurs lancinantes, des nausées, des vomissements et une sensibilité aiguë à la lumière et au son. Elles peuvent être précédées d’une aura, c’est-à-dire de symptômes liés aux nerfs tels que des éclairs de lumière, des angles morts, des difficultés à parler et des picotements dans le visage, les bras ou les jambes. La migraine peut durer de quatre heures à trois jours. Les crises peuvent survenir rarement ou plusieurs fois par semaine.
Selon la Fondation américaine de la migraine, 1 femme américaine sur 5 souffre de migraine. C’est également le cas d’un homme sur 16 et d’un enfant sur 11. Parce que la migraine est courante et débilitante, le fardeau sur le bien-être personnel et la productivité économique est stupéfiant. En 2016, la combinaison des coûts médicaux et de la perte de productivité dus à la migraine aux États-Unis a totalisé 36 milliards de dollars, selon une étude publiée dans l’American Journal of Managed Care.
« Il y a tellement de gens qui sont brillants et qui ont réussi qui ont dû s’éloigner du travail parce que cette maladie les a complètement détruits. »
Jessica Ailani, MD, MedStar Georgetown
« Cela enlève des carrières aux gens », dit Ailani. « Vous savez, ils auraient pu être un enseignant et maintenant ils sont un assistant. Ils auraient pu être un professeur et maintenant ils sont le concierge dans le couloir. Il y a tellement de gens qui sont brillants et qui réussissent qui ont dû s’éloigner du travail parce que cette maladie les a complètement détruits. »
Pendant longtemps, les chercheurs ne savaient pas comment la migraine fonctionnait. « On comprenait auparavant que la migraine était un trouble des vaisseaux sanguins – ils se dilataient et se contractaient », explique Stephen Silberstein, MD, directeur du Jefferson Headache Center du Sidney Kimmel Medical College de l’université Thomas Jefferson à Philadelphie. « Mais nous savons maintenant que les vaisseaux sanguins sont des spectateurs innocents ». Au lieu de cela, explique Silberstein, il s’agit principalement d’un trouble du nerf trijumeau et de ses connexions. Ce nerf s’enroule autour des yeux, du front et de la bouche et, entre autres rôles, affecte la sensation du visage d’une personne.
Il y a trente ans, Goadsby a réalisé certains des premiers travaux établissant qu’une activité nerveuse anormale précédant la migraine libérait un flot de protéines appelées CGRP, qui produisaient de la douleur chez certaines personnes migraineuses, car le composé s’accrochait à un récepteur neuronal. Cette activité du CGRP pouvait être mesurée par l’augmentation des concentrations du peptide dans le sang. En fait, l’administration de CGRP pouvait provoquer la migraine chez de nombreux patients. La compréhension de cette voie du CGRP a ouvert la voie à de nouveaux traitements contre la migraine.
Locking out CGRP
Les plus récents médicaments contre la migraine bloquent l’effet du CGRP en l’empêchant de s’accrocher à son récepteur neural. Certains de ces médicaments se verrouillent sur le CGRP. D’autres se verrouillent sur le récepteur. Les deux bloquent l’action du CGRP.
Ces médicaments se répartissent en deux autres catégories.
La première est constituée de plusieurs composés à petites molécules connus sous le nom de gépants. « Ils entrent en compétition avec le CGRP pour sauter sur le récepteur », explique Goadsby. « Ils ont une demi-vie qui se mesure en heures. Si vous prenez un gepants, son effet disparaît le lendemain ». L’approbation de plusieurs gepants par la FDA est en cours.
« La principale chose que j’ai vue – et nous avons des données – est que ces médicaments fonctionnent souvent lorsque les autres médicaments ont échoué. C’est ce qui change la donne. «
Stephen Silberstein, MD, Sidney Kimmel Medical College
En second lieu, il y a les anticorps monoclonaux, un ensemble de grosses protéines. « Elles vivent dans l’organisme pendant des semaines, jusqu’à un mois, et se fixent soit sur l’anticorps, soit sur le CGRP ou le récepteur du CGRP », explique Goadsby. Trois anticorps monoclonaux ont obtenu l’approbation de la FDA l’année dernière, et un quatrième est en cours d’examen.
« La principale chose que j’ai vue – et nous avons des données – est que ces médicaments fonctionnent souvent lorsque d’autres médicaments ont échoué », dit Silberstein. « C’est ce qui change la donne. Ils constituent une alternative. » Par exemple, une étude sur le CGRP menée auprès de patients traités sans succès dans le passé a révélé que 30 % d’entre eux ont vu leurs jours de migraine mensuels réduits de moitié.
Pour les « super-répondeurs », soit peut-être 20 % des patients migraineux, les inhibiteurs du CGRP peuvent changer la vie, note Starling. Malheureusement, ils ne fonctionnent pas pour tout le monde, ce qui suggère qu’une autre voie est à l’œuvre chez ces patients.
Une option potentielle est le lasmiditan, récemment approuvé par la FDA pour le traitement de la migraine aiguë. Il cible une deuxième voie qui joue un rôle dans la migraine, le récepteur 5-HT1F de la sérotonine. Il fonctionne comme les triptans, une classe de médicaments beaucoup plus ancienne. Parce qu’il est plus spécifique à la voie pertinente pour la migraine, il ne resserre pas les vaisseaux sanguins, comme le fait l’ancien médicament, de sorte qu’il peut éventuellement être utilisé pour les patients souffrant de coronaropathie, ayant des antécédents d’accident vasculaire cérébral ou souffrant d’hypertension artérielle non contrôlée.
Dit Ailani, « Nous avons besoin de plus de choses comme ça. Nous devons comprendre ces autres voies et comment éteindre ces interrupteurs pour que les gens se sentent comme la personne qu’ils étaient censés être. »
Des appareils à la rescousse
Egalement nouveaux dans le traitement de la migraine sont les neuromodulateurs, des appareils qui utilisent des impulsions électriques ou magnétiques pour calmer une onde électrique associée à la migraine appelée dépression d’étalement cortical.
« Quand une crise de migraine commence, il y a cette activité électrique anormale qui se déplace sur la surface du cerveau », explique Starling. « Et donc la théorie était la suivante : si nous avons un dispositif qui arrête la dépression d’étalement cortical, alors peut-être pouvons-nous arrêter une crise de migraine une fois qu’elle a déjà commencé. »
La FDA a récemment autorisé plusieurs dispositifs pour le traitement de la migraine aiguë et la prévention de la migraine. L’un d’eux, le dispositif de stimulation magnétique transcrânienne à impulsion unique, a à peu près la taille et la forme d’un étui à jumelles. Mme Starling fait une démonstration en le tenant à l’arrière de sa tête avec les deux mains et en appuyant sur deux boutons. L’appareil émet un clic sec lorsqu’il envoie une impulsion magnétique dans le cuir chevelu. À part le bruit, il n’y a pas de sensation physique, dit-elle.
Starling a recommandé l’utilisation quotidienne de l’appareil pour réduire la fréquence des migraines – « quatre impulsions le matin, quatre impulsions le soir – et ils pourraient aussi l’utiliser au besoin », dit-elle.
Ces appareils présentent plusieurs avantages par rapport aux autres traitements. Ils sont non invasifs et semblent avoir des effets secondaires minimes, voire inexistants. Ils peuvent être utilisés chaque fois que nécessaire sans contre-indication pour d’autres médicaments ou des conditions médicales telles que des conditions auto-immunes, des maladies cardiaques ou une grossesse.
Il y a cependant un gros inconvénient : Les appareils sont coûteux, même à louer, et ne sont généralement pas couverts par les assurances.
Starling affirme que la neuromodulation a un succès similaire aux inhibiteurs du CGRP. « En général, elle est efficace chez environ 50% des patients », dit-elle. « Et dans ces 50% de patients, il a au moins une réduction de 50% des jours de migraine. »
Les patients demandent souvent à Starling pourquoi aucun traitement ne fonctionnera pour chaque personne. « Le fait est que la migraine est une maladie génétique. Nous avons identifié environ 40 gènes qui ont des associations avec la migraine. Et tout le monde a un peu une combinaison différente de ces différentes mutations génétiques », explique-t-elle.
« La migraine de chacun est différente, et donc aucune option de traitement ne sera efficace pour tout le monde », note Starling. « Je rêve du jour où je pourrai faire une analyse génétique sur quelqu’un et où je pourrai dire, en fonction de votre analyse génétique, voici l’option de traitement qui va fonctionner pour vous. »
Autres options
D’autres traitements sont à l’étude, comme l’anesthésique kétamine, qui s’est avéré efficace pour traiter la dépression persistante. « Elle pourrait agir comme un neuromodulateur », explique le Dr Silberstein. Selon lui, le traitement des patients à la kétamine pendant quatre à cinq jours semble pouvoir briser le cycle de la migraine chronique. La kétamine pour la migraine est actuellement testée dans une étude pilote.
Il existe également des preuves que certains nouveaux traitements agissent en synergie avec des traitements plus anciens, tels que les injections de Botox, dit Silberstein. En particulier, dit-il, l’ajout d’anticorps au traitement Botox semble plus efficace que les anticorps seuls.
Parmi les traitements standard qui peuvent améliorer l’efficacité de tout nouveau médicament ou dispositif, il y a les changements de mode de vie. Une étude actuellement en cours au Vanderbilt University Medical Center explore les effets des modifications du mode de vie, comme l’évitement de certains aliments et l’amélioration du sommeil, sur un type de migraine.
« Un sommeil adéquat est important », dit Silberstein. « Si vous ne l’obtenez pas, vous devez trouver pourquoi ». L’apnée du sommeil est « un facteur aggravant majeur pour la migraine et la santé en général », dit-il. « C’est une chose qui passe souvent inaperçue et qui se corrige facilement. »
L’exercice régulier et les techniques de relaxation comme le yoga et la méditation peuvent aider à repousser les crises de migraine, dit-il. « On ne peut pas éviter le stress, mais on peut mieux le gérer. Quoi qu’il en soit, ce sont de bonnes choses à faire. »
Bien que Silberstein pense que « l’alimentation est exagérée » comme remède, les migraineux devraient limiter le glutamate monosodique et les nitrites et nitrates présents dans les viandes transformées. Autrement, dit-il, « mangez sainement. Ne vous soûlez pas. Ne vous affamez pas. Ne vous privez pas de caféine. »
Il a été démontré que les régimes pauvres en graisses, à base de plantes et riches en acides gras oméga 3 réduisent la douleur de la migraine, selon le Physicians Committee for Responsible Medicine. Les régimes d’élimination sont utiles pour identifier les aliments susceptibles de déclencher la migraine chez les patients, indique le PCRM. Par ailleurs, le fait de porter un poids insuffisant est associé à un risque accru de migraine, et le fait de porter un poids excessif est encore plus problématique.
Alors que les scientifiques continuent à chercher des réponses supplémentaires sur ce qui fonctionne bien pour la migraine, il est important que les patients qui souffrent consultent leur médecin, même si les traitements dans le passé ont produit peu ou pas de succès, notent les experts.
« Les choses sont très différentes en ce moment », dit Ailani. « C’est une période passionnante dans notre domaine. Je pense que c’est le moment idéal pour voir les patients qui ont des maux de tête, car nous avons tellement de choses à leur offrir. «
Les maux de tête ne sont pas un problème.