Abstract
Les sténoses urétrales féminines sont rares. Les lignes directrices sur la façon de diagnostiquer et de traiter ces sténoses font défaut. À l’heure actuelle, seuls les avis d’experts sont disponibles pour guider la pratique clinique. Une fois le diagnostic suspecté sur la base des symptômes de miction obstructive et de l’uroflowmétrie, la plupart des cliniciens utiliseront en plus la vidéo-urodynamique (y compris l’uréthrographie), le calibrage urétral et la cysto-uréthroscopie pour confirmer le diagnostic. L’inspection clinique et l’examen gynécologique sont également importants. La dilatation urétrale est généralement le traitement de première intention, malgré le manque de succès à long terme. L’urétroplastie féminine est associée à des taux de réussite plus élevés. Une multitude de techniques sont décrites mais aucune technique n’a démontré sa supériorité sur une autre. Cette revue narrative vise à fournir un guide clinique de diagnostic et de traitement à l’urologue motivé pour réaliser une urétroplastie féminine.
1. Introduction
Les sténoses urétrales féminines sont rares mais peuvent provoquer des symptômes sévères impactant la qualité de vie de la patiente. Environ 10% des femmes présentant une miction obstructive auront une véritable sténose urétrale ( » anatomique « ) . Le traitement de première intention consiste généralement en une ou plusieurs dilatations, mais les taux de guérison à long terme sont décevants. Chez les hommes, plusieurs techniques de reconstruction de l’urètre (urétroplastie) ont été décrites et nécessitent une grande expérience dans des centres à haut volume avec des taux de guérison élevés . Au contraire, l’expérience en matière d’urétroplastie féminine et la littérature à ce sujet sont rares, avec seulement quelques séries de cas au suivi limité. La rareté de la maladie, le manque d’expérience et la crainte de complications fonctionnelles (par exemple, l’incontinence urinaire) peuvent dissuader les urologues de pratiquer une urétroplastie féminine. L’objectif de cette revue narrative est de fournir à l’urologue traitant les sténoses urétrales féminines un guide pratique dans lequel les modalités diagnostiques sont disponibles et de fournir un résumé bien illustré des techniques les plus couramment utilisées de l’urétroplastie féminine.
2. Terminologie chirurgicale
La terminologie utilisée dans l’urétroplastie féminine peut prêter à confusion et doit être clarifiée. La définition de dorsal et ventral pour décrire l’emplacement à l’urètre est dérivé de l’urétroplastie masculine, mais est d’un point de vue anatomique pas logique chez les femmes . Chez les hommes, la partie ventrale de l’urètre pendulaire est la partie pointant vers l’avant pendant l’érection alors que la partie ventrale de l’urètre bulbaire pointe vers le bas et même vers l’arrière au niveau de l’urètre membraneux (Figure 1). Chez les femmes, la partie ventrale de l’urètre est la partie pointant vers l’arrière, vers le vagin. La partie dorsale est dirigée vers l’avant, en direction de l’os pubien. La paroi vaginale antérieure est la partie du vagin en contact direct avec l’urètre et la vessie, tandis que la paroi postérieure est en contact avec le rectum (Figure 1). Une sténose proximale est une sténose proche du col de la vessie, alors qu’une sténose distale est située près du méat urétral.
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3. Évaluation préopératoire
Un rétrécissement urétral va provoquer une obstruction de la miction qui se traduit cliniquement par un jet urinaire faible, une sensation de miction incomplète, des efforts, une fréquence et une nycturie . De nombreuses femmes ressentent également des douleurs lors de la miction et de l’urgence. En raison de l’urine résiduelle, ces femmes risquent de développer des infections urinaires récurrentes. Chez les femmes présentant des symptômes du bas appareil urinaire, l’uroflowmétrie doit faire partie du diagnostic et une courbe en forme de plateau est évocatrice d’un rétrécissement. Un examen gynécologique est indispensable car il peut révéler directement une sténose méatique et la présence d’un lichen scléreux, d’un prolapsus des organes pelviens ou d’anomalies péri-urétrales. Cet examen doit également mettre en évidence la qualité des tissus locaux qui pourraient être utilisés pour la reconstruction urétrale . L’impossibilité de passer une sonde urétrale de 14 Fr est presque pathognomonique de la présence d’une sténose urétrale, bien qu’il n’existe pas de définition stricte du calibre normal de l’urètre féminin . La cysto-uréthroscopie peut visualiser directement la sténose mais ne fournit aucune information sur la longueur de la sténose. En cas de sténose urétrale méatique ou distale, l’insertion de la sonde peut être impossible, en particulier pour les sténoses très étroites. L’échographie post-mictionnelle peut montrer le volume résiduel à l’intérieur de la vessie. L’échographie vaginale utilisant une sonde de 8 MHz peut montrer la présence de la sténose après instillation de gel par le méat. L’uréthrographie rétrograde, l’évaluation standard chez les hommes, n’est pas pratique chez les femmes. Il faut donc recourir à la cysto-uréthrographie antérograde (VCUG). Le remplissage de la vessie est réalisé soit par un accès sus-pubien, si un cathéter sus-pubien a été placé, soit en passant un cathéter de petit calibre (par exemple, une sonde d’alimentation de 5 Fr) à travers la sténose à l’intérieur de la vessie. Les images sont réalisées au début, avec la vessie pleine, pendant la miction et après la miction. Des diverticules vésicaux peuvent être présents ainsi qu’un reflux vésico-urétéral. Pendant la miction, l’urètre proximal de la sténose montrera une dilatation avec un rétrécissement abrupt au site de la sténose (Figure 2, « image du verre à vin »). Ainsi, le VCUG fournira des informations à la fois sur l’emplacement (proximal, moyen et distal) et sur la longueur de la sténose.
La vidéo-urodynamique combine cette imagerie avec des études pression-débit et fournit à ce titre une évaluation plus complète . En cas de doute sur des anomalies concomitantes (diverticules urétraux, formation d’abcès, etc.), l’IRM pelvienne fournira des informations anatomiques utiles (figure 3).
Quelques jours avant l’opération, une culture d’urine doit être réalisée et des antibiotiques doivent être commencés en cas d’infection la veille de l’opération selon l’antibiogramme.
Il n’existe pas de directives sur les modalités de diagnostic à utiliser pendant l’exercice , mais avant de commencer l’urétroplastie, le chirurgien doit avoir obtenu suffisamment d’informations sur la présence, l’étendue et la localisation de la sténose ainsi que sur la qualité des structures environnantes afin d’être préparé à l’urétroplastie.
4. Guide chirurgical
4.1. Positionnement et préparation du patient
Chez les femmes ménopausées, des œstrogènes intravaginaux peuvent être administrés pour traiter l’atrophie de la muqueuse vaginale . Afin d’avoir une sténose stable et mature, l’urétroplastie doit être reportée 3 mois après la dernière dilatation ou urétrotomie . Tous les patients sont placés en position de lithotomie. Si un cathéter suprapubien est présent, la vessie est instillée avec 100cc de solution de povidone iodée diluée 1:1. Les petites lèvres sont rétractées à l’aide de sutures ou d’un écarteur en étoile afin d’obtenir une bonne exposition du vestibule, du méat urétral et de l’introitus vaginal (Figure 4) . L’accès vaginal (et l’accès à l’urètre le plus proximal) est facilité par l’utilisation de la lame vaginale de Doyen rétractant la paroi vaginale postérieure . Un fil-guide est placé dans l’urètre à l’intérieur de la vessie afin d’éviter la création d’un faux passage lors de l’ouverture de la sténose. Les matériaux de suture pour la reconstruction urétrale sont des sutures résorbables 4.0 (adultes) ou 5.0 (enfants-adolescents).
4.2. Technique chirurgicale
4.2.1. Meatoplastie de Heineke-Mikulicz
Le méat sténotique est incisé ventralement de façon longitudinale jusqu’à atteindre une muqueuse urétrale saine permettant le passage d’un cathéter 20Fr. Les bords de la muqueuse urétrale sont cousus aux bords de la muqueuse vaginale de manière transversale avec des sutures séparées .
4.2.2. Uréthroplastie par lambeau
Plateau de paroi vaginale antérieure ( » lambeau de Blandy « ) (figure 5). Une incision en U inversé est pratiquée au niveau de la paroi vaginale antérieure, juste en dessous du méat urétral ventral. Le lambeau est disséqué à distance de l’urètre ventral sur 3 cm en préservant la couche sous-muqueuse contenant le pédicule vasculaire de ce lambeau. Le côté ventral de l’urètre est incisé jusqu’à ce que la muqueuse urétrale proximale saine soit identifiée, permettant le passage d’un cathéter 20Fr. Des sutures d’arrêt sont placées des deux côtés de l’urètre ouvert afin de faciliter l’exposition. Le lambeau est tourné vers l’urètre ouvert et l’extrémité du lambeau en U est suturée à la partie proximale de l’urètre ouvert avec 3 sutures. Les bords du lambeau sont ensuite suturés aux bords de l’urètre avec des sutures courantes ou interrompues des deux côtés jusqu’au niveau du méat externe. La base restante du lambeau est suturée aux bords de la muqueuse vaginale avec des sutures de Donati séparées .
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Drap vestibulaire (« lambeau de Montorsi ») (Figure 6). Une incision en Y inversé est réalisée au niveau du méat urétral dorsal. L’urètre distal est disséqué à distance du clitoris et des tissus sous-urétraux environnants, mais sans accéder au plan urétro-vaginal ventral. Une fois que la paroi urétrale dorsale a été suffisamment exposée, une incision urétrale dorsale est pratiquée. L’urètre rétréci est ouvert davantage jusqu’à ce que l’on rencontre un urètre proximal sain permettant le passage d’un cathéter de 20 Fr. Des sutures de maintien sont placées comme décrit ci-dessus. Selon la longueur de la sténose, un lambeau vestibulaire de 1,5-3 cm de long et 1 cm de large est mobilisé du côté droit ou gauche, juste à côté de l’incision vestibulaire verticale. Un lambeau richement irrigué est nécessaire et, par conséquent, la dissection sous-muqueuse superficielle doit être évitée. L’extrémité du lambeau est suturée à l’extrémité proximale de l’urètre ouvert avec trois sutures résorbables distinctes. Les bords du lambeau sont ensuite suturés aux bords de l’urètre ouvert des deux côtés avec une suture courante. La base du lambeau est enfin suturée à la muqueuse vestibulaire avec des sutures de Donati résorbables interrompues .
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Le lambeau de paroi vaginale latérale (« lambeau d’Orandi ») (figure 7). Cette technique est inspirée du lambeau cutané pénien en îlot longitudinal ventral dans l’urétroplastie masculine et la reconstruction de l’hypospadias . Une incision médiane ou légèrement latérale en forme de C est pratiquée au niveau de la paroi vaginale antérieure. La dissection est dirigée vers l’urètre ventral et l’urètre est ouvert au niveau de la sténose. La sténose est ensuite ouverte le long du fil-guide jusqu’à ce que l’urètre proximal sain soit identifié. Un lambeau de 2 cm de large dont la longueur correspond à celle de l’urètre ouvert est prélevé sur la paroi vaginale latérale. Médialement, la dissection du lambeau est effectuée en profondeur le long des tissus péri-urétraux. Latéralement, la dissection est effectuée le long d’un plan sous-muqueux superficiel. Ceci crée un pédicule vasculaire à base latérale. La mobilisation de ce pédicule doit être suffisante pour permettre de retourner le lambeau muqueux et de le suturer dans l’urètre ouvert. Si une hémostase est nécessaire, une hémostase bipolaire méticuleuse est conseillée afin de ne pas endommager la vascularisation du lambeau. La surface médiane du lambeau est suturée vers le côté ipsilatéral de l’urètre. La surface muqueuse du lambeau est tournée vers la lumière urétrale et la face latérale initiale du lambeau est suturée à la face controlatérale de l’urètre. La paroi vaginale est fermée avec des sutures de Donati 2,0 interrompues au-dessus de cette reconstruction.
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4.2.3. Uréthroplastie par greffe libre
Une multitude de greffes (muqueuse vaginale, labiale, buccale ou linguale) ont été décrites en urétroplastie féminine . Afin de favoriser l’imbibition et l’inosculation, les greffons nécessitent une suture sur un lit de greffe bien vascularisé et le greffon lui-même doit être soigneusement dégraissé.
Onlay dorsal (figures 8 et 9). Une incision semi-lunaire supra-méatal est réalisée. Le plan entre les corps du clitoris et l’urètre dorsal est disséqué. L’os pubien est palpé digitalement et marque le point de dissection proximale. L’urètre dorsal est incisé et le rétrécissement est ouvert le long du fil-guide jusqu’à ce que l’urètre proximal soit sain. Des sutures de maintien sont placées sur les bords de l’urètre immédiatement après l’ouverture de la sténose. Un greffon est prélevé en fonction des dimensions de la sténose. Le greffon est placé avec sa surface muqueuse vers la lumière urétrale. Les bords du greffon sont suturés aux bords de l’urètre ouvert avec une suture bilatérale. La suture commence à l’urètre proximal et se poursuit jusqu’au méat. Cette suture doit également inclure les tissus péri-urétraux afin d’avoir une bonne fixation du greffon aux tissus environnants. De plus, le greffon est matelassé aux corps clitoridiens sur la ligne médiane avec des sutures résorbables. Au niveau du méat, les bords du greffon distal sont rapprochés du bord de l’incision supra-méatal avec des sutures simples séparées .
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Onlay ventral (Figure 10). Le développement du plan entre la paroi vaginale et l’urètre peut être facilité par une hydrodissection utilisant une solution diluée de lidocaïne avec de l’épinéphrine . Une incision médiane de la paroi vaginale antérieure est pratiquée au-dessus de la région de la sténose. La dissection est effectuée vers l’urètre et semi-lunaire de la position 3 heures à la position 9 heures autour de l’urètre ventral. Une stricturotomie ventrale médiane est réalisée au niveau du rétrécissement. Cette stricturotomie peut être commencée de manière distale à l’extrémité d’un cathéter ou d’un son métallique inséré à travers le méat. Alternativement, la stricturotomie peut être commencée à l’extrémité proximale de la sténose. Celle-ci est identifiée par le ballonnet gonflé d’un cathéter d’embolectomie de Fogarty qui a été inséré dans la vessie et rétracté jusqu’à l’extrémité proximale de la sténose. Les extrémités proximale et distale de la sténose doivent permettre le passage d’un cathéter 20Fr après spatulation. Des sutures de maintien sont placées sur les bords de l’urètre pour faciliter l’exposition. Un greffon est prélevé selon les dimensions nécessaires pour augmenter l’urètre rétréci. Le tissu spongieux environnant est suturé au-dessus de ce greffon pour fournir un lit vasculaire. En cas d’insuffisance ou de mauvaise qualité du lit vasculaire, un lambeau de Martius doit être mobilisé vers la reconstruction urétrale afin de fournir un lit vasculaire sain supplémentaire pour le greffon, de prévenir la formation d’une fistule urétro-vaginale et d’assurer une couche saine si l’insertion ultérieure d’une fronde sous-urétrale peut être nécessaire (Figures 11 et 12) .
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Pour récolter le lambeau de Martius , une incision sagittale est réalisée au niveau de la ligne la plus dépendante du grand labium. La dissection est poursuivie jusqu’à l’identification du tissu fibro-adipeux profond ( » jaune vif « ). Ce coussinet fibro-graisseux est mobilisé latéralement et médialement en suivant un plan tissulaire naturel sous la graisse sous-cutanée. Latéralement, le lambeau est mobilisé jusqu’au pli labiocrural. Médialement, il faut veiller à ne pas disséquer dans les muscles bulbospongiosus et ischiocavernosus. Le lambeau est assuré par une branche de l’artère pudendale interne venant de la partie postérieure et une branche de l’artère pudendale externe venant de la partie antérieure. Dans la plupart des cas, le lambeau est pédiculé au niveau de sa branche postérieure et le pédicule antérieur est ligaturé avec mobilisation de la partie antérieure. L’aspect profond de la dissection se fait le long de la surface de l’os pubien . Un tunnel sous-cutané (large de 2 doigts) est créé entre l’incision vaginale et l’incision labiale et le lambeau est transposé sur le site de la reconstruction urétrale . Le lambeau est matelassé au greffon avec des sutures résorbables interrompues 5.0. Le tissu abondant du lambeau est réséqué. Un drain d’aspiration est laissé en place au niveau de l’incision labiale et la plaie est fermée en plusieurs couches au-dessus de celle-ci. L’épithélium vaginal est fermé sur le lambeau avec des sutures résorbables 3.0 (suture courante ou Donati) (Figures 11 et 12).
5. Soins postopératoires
Un packing vaginal pendant 24 h est conseillé pour des raisons hémostatiques.
À la fin de l’intervention, un cathéter urétral de 16 à 20 Fr est inséré à travers l’urètre reconstruit. En cas de lambeau vestibulaire, le cathéter peut être retiré précocement, même après 1 jour . Après un lambeau de paroi vaginale antérieure, le cathéter est maintenu pendant 7-10 jours . Après un lambeau de paroi vaginale latérale, la sonde est maintenue pendant 3 semaines . Pour les urétroplasties par greffe ventrale et dorsale, la sonde est maintenue pendant 2 à 3 semaines . Le cathéter est retiré s’il n’y a pas d’extravasation de contraste à l’uréthrographie.
6. Choix de la technique
À l’heure actuelle, il n’existe pas de directives sur la façon de traiter les sténoses urétrales féminines malgré la multitude de techniques qui ont été publiées . En général, un essai d’urétrotomie interne et/ou de dilatation est effectué initialement . D’après une revue systématique d’Osman et al, le taux de réussite composite est de 47% avec un taux de réussite de 58% et 27% en cas, respectivement, d’absence de dilatation antérieure ou de dilatation antérieure . Comme la plupart de ces femmes effectuaient ensuite un cathétérisme intermittent, ce taux de réussite est trop optimiste. Cette pratique doit être considérée comme une forme de dilatations répétitives et doit être découragée chez les femmes symptomatiques. Tous les types d’urétroplastie sont associés à un taux de réussite plus élevé. L’urétroplastie par lambeau vaginal, l’urétroplastie par greffe vaginale/labiale et l’urétroplastie par greffe de muqueuse orale ont un taux de réussite composite de 91%, 80% et 94% respectivement. Aucun essai comparatif de grande envergure et bien mené n’a été réalisé pour évaluer si une technique est supérieure à une autre, si la localisation dorsale est meilleure que la localisation ventrale ou si un type spécifique de greffe est plus performant que les autres. Le choix de la technique est donc principalement dicté par l’expérience et la préférence du chirurgien traitant. Néanmoins, sur la base des principes généraux de la chirurgie et de la cicatrisation des plaies, sur la base des expériences en matière d’urétroplastie masculine et sur la base de l’avis d’experts, quelques conseils peuvent être suggérés :(i)La méatoplastie de Heineke-Mikulicz : Malgré le taux de réussite élevé (96%) , cette technique ne peut être utilisée que pour des sténoses méatiques très courtes (<0,5 cm) . Lorsqu’elle est appliquée pour des rétrécissements plus longs, elle entraîne un méat hypospadiac avec une miction vaginale et une irritation. De plus, cette technique n’est pas conseillée en cas de lichen scléreux car cette maladie affectera davantage le méat reconstruit .(ii)Utilisation de la muqueuse génitale (vaginale/labiale) : Dans l’urétroplastie masculine, l’utilisation de la peau génitale en cas de lichen scléreux a entraîné un taux d’échec allant jusqu’à 100 %. Sur la base de cette observation, la muqueuse génitale doit être évitée chez les femmes présentant un lichen scléreux comme étiologie de la sténose. Au lieu de cela, l’utilisation de la muqueuse buccale est conseillée car elle est plus résistante au lichen scléreux. En cas d’atrophie vaginale, la muqueuse vaginale (greffe ou lambeau) ne convient pas à la reconstruction urétrale. Même chez les femmes dont les muqueuses génitales sont normales, des changements atrophiques se produisent après la ménopause. Cela peut également affecter la reconstruction et peut être une cause de récidive de la sténose. Un suivi à long terme après une urétroplastie avec muqueuse génitale est nécessaire pour accepter/rejeter cette hypothèse. La greffe de muqueuse vaginale n’est pas non plus conseillée en cas d’étroitesse de l’entrée du vagin, car cela aggraverait encore la situation. Quel que soit le type de greffe utilisé, elle doit être suturée sur un lit de greffe bien vascularisé pour assurer la survie de la greffe et le succès de la reconstruction urétrale. De plus, le greffon doit être immobilisé au lit du greffon autant que possible. Les sutures de matelassage au lit du greffon sont importantes à cet effet.(iii)Les lambeaux de paroi vaginale antérieure et vestibulaire peuvent être utilisés pour les rétrécissements méatiques et les rétrécissements urétraux distaux courts (<2cm) . Le lambeau de paroi vaginale antérieure peut provoquer un jet d’urine vers l’intérieur lors de la miction vaginale . Le lambeau vestibulaire présente l’inconvénient potentiel de pulvérisation et de déviation antérieure du jet urinaire. Les sténoses plus longues (>2cm) ou proximales doivent être traitées par des procédures de greffe ou par une urétroplastie par lambeau vaginal latéral .(iv)Les procédures ventrales sont techniquement plus faciles à réaliser . De plus, en raison de la forme en oméga du sphincter urétral féminin et de son insuffisance sur la ligne médiane ventrale, la stricturotomie ventrale suivie d’une urétroplastie devrait présenter moins de risques d’incontinence urinaire d’effort. Cependant, cette hypothèse semble être uniquement théorique car aucun excès d’incontinence urinaire d’effort n’a été rapporté avec les procédures dorsales également . La rareté du tissu musculaire ventral et le chevauchement des lignes de suture après la reconstruction constituent un risque de formation de fistules urétro-vaginales. Dans les procédures de greffe libre ventrale, il faut maintenir une faible charge pour l’utilisation du lambeau de Martius, surtout en cas de mauvaise qualité des tissus locaux ventraux. En outre, l’utilisation d’un lambeau de Martius rend possible l’insertion ultérieure d’une bandelette sous-urétrale. Son utilisation doit être mise en balance avec les complications du lambeau de Martius qui sont en général mineures (hématome labial, problèmes esthétiques labiaux, diminution de la sensibilité et douleur locale).(v)Les procédures dorsales sont techniquement plus difficiles avec plus de risques de saignement et de dommages aux corps clitoridiens. La crainte de léser le faisceau neurovasculaire clitoridien ne semble pas justifiée. En revanche, l’approche dorsale présente moins de risque de formation de fistule et de sacculation du greffon et est préférée si l’insertion future d’une fronde sous-urétrale est prévue et en cas de fibrose ou d’aspect malsain de la paroi vaginale ventrale .
7. Conclusions
L’urétroplastie féminine offre d’excellents taux de guérison et doit être réalisée en cas de récidive après dilatation. Avant une urétroplastie, des modalités diagnostiques sont nécessaires pour confirmer la présence, la localisation et la longueur de la sténose et pour donner un aperçu de la qualité des tissus environnants. Le choix de la technique dépend de la longueur de la sténose, de son emplacement et de la qualité des tissus locaux. Néanmoins, la stratégie de traitement optimale dans les sténoses urétrales féminines doit encore être clarifiée, de préférence avec des séries plus importantes et comparatives.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts.
Remerciements
Bram Nevejans a créé les dessins chirurgicaux.