Uvulopalatopharyngoplastie – Procédures

Ce que l’anesthésiste doit savoir avant la procédure opératoire

L’uvulopalatopharyngoplastie (UPPP) est une opération des voies aériennes supérieures pour les troubles du sommeil. Les troubles du sommeil vont du ronflement bruyant à l’apnée obstructive grave du sommeil. L’UPPP couvre un spectre de techniques, allant de la chirurgie transorale à l’ablation laser endoscopique, et peut inclure ou non une amygdalectomie concomitante.

Quelle est l’urgence de l’opération ? Quel est le risque d’un retard pour obtenir des informations préopératoires supplémentaires ?

L’ovulopalatopharyngoplastie n’est pas une opération d’urgence. Les patients souffrant d’apnée du sommeil peuvent avoir des problèmes médicaux importants, et ces problèmes doivent être pleinement évalués.

Évaluation préopératoire

Les troubles du sommeil interfèrent avec la vigilance, les performances personnelles et professionnelles, et la qualité de vie. Les partenaires de lit peuvent également être affectés négativement. L’apnée obstructive du sommeil peut entraîner un spectre de problèmes, allant de la simple perturbation du sommeil pour le patient et sa famille, à la somnolence diurne, l’hypertension, la maladie coronarienne et l’hypertension pulmonaire.

Les conditions médicalement instables justifiant une évaluation plus approfondie comprennent :

• Hypertension

• Obésité et syndrome métabolique

• Maladie coronarienne

• Hypertension pulmonaire

Retarder la chirurgie peut être indiqué en raison de :

• Infections des voies respiratoires supérieures

• Symptômes cardiaques instables

• Hypertension non contrôlée

• Hypertension pulmonaire significative

Quelles sont les implications des maladies coexistantes sur les soins périopératoires ?

Comme pour toutes les interventions chirurgicales, la gestion préopératoire des maladies coexistantes doit être évaluée et optimisée, et les effets communs sur la santé de l’apnée obstructive du sommeil doivent être spécifiquement pris en compte.

a. Système cardiovasculaire

L’apnée obstructive du sommeil sévère est associée à une incidence accrue d’hypertrophie ventriculaire gauche ainsi que de dysfonctionnement du cœur droit. D’autre part, une uvulopalatopharyngoplastie réussie a été associée à une amélioration de la fonction cardiaque.

Les patients souffrant d’obésité morbide, d’angine et d’apnée obstructive du sommeil sévère doivent être évalués pour une maladie cardiaque. L’échocardiographie est probablement la meilleure technique pour évaluer la fonction cardiaque gauche et droite. Une épreuve d’effort ou une imagerie coronarienne doit être réalisée si l’on soupçonne une maladie coronarienne.

b. Pulmonaire

La manœuvre de Müller, ou inspiration forcée avec une bouche fermée et des narines pincées alors qu’un endoscope siège dans les voies respiratoires, est parfois utilisée pour exclure un collapsus sous-glottique à la source de l’obstruction. Il est important de noter que le collapsus sous-glottique ne serait pas traité par une uvulopalatopharyngoplastie, et il existe une controverse sur l’utilité de ce test.

c. Renal-GI:

N/A

d. Neurologique :

Les troubles du sommeil sont associés à des troubles cognitifs. L’évaluation de l’état cognitif en préopératoire sera utile si des problèmes cognitifs sont reconnus en postopératoire.

e. Endocrinien :

Les patients atteints d’obésité morbide seront enclins au diabète.

f. Systèmes/conditions supplémentaires qui peuvent être préoccupants chez un patient subissant cette procédure et qui sont pertinents pour le plan anesthésique (par ex, musculo-squelettique dans les procédures orthopédiques, hématologique chez un patient atteint de cancer)

Une étude du sommeil sera utile pour évaluer la gravité de l’apnée du sommeil et le succès de la procédure.

Quels sont les médicaments du patient et comment doivent-ils être gérés dans la période périopératoire ?

Le traitement de l’hypertension pulmonaire peut inclure des inhibiteurs sélectifs de la phosphodiestérase, des prostacyclines, des bloqueurs d’endothéline et des inhibiteurs calciques. Les patients peuvent également suivre un traitement anticoagulant. Le modanifil et l’armodafinil sont utilisés pour réduire la somnolence diurne. On soupçonne souvent que le reflux gastro-oesphagien peut contribuer à l’incidence des troubles du sommeil, et les inhibiteurs de la pompe à protons sont donc courants.

g. Y a-t-il des médicaments couramment observés chez les patients subissant cette intervention et pour lesquels il faudrait s’inquiéter davantage ?

Bien qu’il ne s’agisse pas à proprement parler d’un médicament, de nombreux patients ont été équipés de masques CPAP ou d’appareils oraux pour réduire l’obstruction des voies respiratoires. Une discussion avec l’équipe chirurgicale permettra de déterminer si ces appareils doivent être utilisés dans la période de récupération post-anesthésique immédiate.

h. Que faut-il recommander en ce qui concerne la poursuite des médicaments pris de manière chronique ?

En général, la plupart des médicaments doivent être poursuivis jusqu’au moment de la chirurgie. La gestion des anticoagulants et des inhibiteurs plaquettaires doit être coordonnée avec l’équipe chirurgicale. Les médicaments pour diabétiques nécessitent une gestion standard pour équilibrer la perturbation du jeûne périopératoire et l’effet hypoglycémique.

i. Comment modifier les soins pour les patients ayant des allergies connues –

Éviter les déclencheurs allergiques.

j. Allergie au latex- Si le patient présente une sensibilité au latex (par exemple, éruption cutanée due aux gants, aux sous-vêtements, etc.) versus une réaction anaphylactique, préparez la salle d’opération avec des produits sans latex.

Évitez les produits en latex.

k. Le patient a-t-il des allergies aux antibiotiques – Allergies courantes aux antibiotiques et antibiotiques alternatifs

Choisir un antibiotique alternatif en cas d’allergies connues.

l. Le patient a-t-il des antécédents d’allergie à l’anesthésie ?

Il faut prendre en compte les considérations standard pour l’hyperthermie maligne et la maladie neuromusculaire.

Quels tests de laboratoire doivent être obtenus et tout a été revu ?

La PPUP vise à améliorer les troubles du sommeil. Les patients doivent avoir bénéficié d’une étude du sommeil et avoir été évalués pour les graves séquelles de l’apnée obstructive du sommeil, notamment l’hypertension pulmonaire et la fonction cardiaque droite. Comme il existe une corrélation entre l’apnée obstructive du sommeil et la maladie coronarienne, la fonction cardiaque du patient doit également être évaluée avant l’opération.

• Taux d’hémoglobine : L’hémoglobine doit être normale, à moins que les apnées obstructives du sommeil n’aient induit une polyglobulie.

• Electrolytes : Une séquelle tardive de l’insuffisance cardiaque droite peut être une hyponatrémie.

• Panel de coagulation : Tout patient sous anticoagulants doit être évalué pour détecter les signes/symptômes de saignement, et un plan d’arrêt ou de pontage des médicaments anticoagulants doit être mis en place avant la procédure.

• Imagerie : Si l’on soupçonne une apnée du sommeil obstructive, il faut évaluer l’hypertension pulmonaire et l’hypertrophie ventriculaire gauche par échocardiographie.

• Etudes du sommeil comme indiqué ci-dessus.

Gestion peropératoire : Quelles sont les options de gestion anesthésique et comment déterminer la meilleure technique ?

La procédure et l’exposition chirurgicale sont très stimulantes. Le mouvement du patient pendant les étapes critiques de l’opération peut être dangereux. Par conséquent, le blocage neuromusculaire est souvent employé. Cependant, on rapporte que l’anesthésie locale avec sédation est efficace pour certaines variantes de la technique.

a. Anesthésie régionale

L’anesthésie topique des voies respiratoires peut être la seule anesthésie, ou on peut réduire la stimulation sous anesthésie générale. Si l’on utilise de la cocaïne, ce qui est fréquent en chirurgie ORL, la stimulation sympathique doit être surveillée attentivement et l’administration potentiellement arrêtée.

• Neuraxiale : Non utilisé, car l’innervation provient des nerfs crâniens.

• Bloc nerveux périphérique : Généralement réalisé par administration topique.

b. Anesthésie générale

• Avantages – L’anesthésie générale permet d’obtenir un champ calme et de contrôler les voies respiratoires.

• Inconvénients – Les problèmes classiques d’acquisition des voies respiratoires, l’inconvénient mineur d’une sonde endotrachéale sur le terrain et le risque de nausées postopératoires sont des inconvénients. Les effets résiduels des anesthésiques généraux peuvent exacerber l’obstruction des voies aériennes postopératoires.

• Préoccupations relatives aux voies aériennes – Les patients souffrant d’obésité morbide ou d’apnée obstructive du sommeil sévère peuvent être difficiles à intuber. Bien que le chirurgien ORL soit à portée de main avec une expertise et des instruments supplémentaires, une évaluation minutieuse des voies respiratoires est prudente.

c. Soins anesthésiques surveillés

L’anesthésie locale pure, avec ou sans sédation, a été employée avec succès pour l’uvuloplastie  » ouverte  » et assistée par laser lorsque l’amygdalectomie n’est pas incluse dans la procédure. Ces procédures ont été réalisées en cabinet.

Quelle est la méthode de technique d’anesthésie préférée de l’auteur et pourquoi ?

Parce que la technique chirurgicale de l’UPPP varie grandement entre l’institution et le praticien, la coordination avec le chirurgien est importante. L’UPPP sur les patients souffrant d’apnée obstructive du sommeil sévère est probablement mieux réalisée en milieu hospitalier, où il y a une surveillance complète de la fonction cardiaque, une voie aérienne assurée, et les soins postopératoires peuvent se dérouler dans un cadre avec un sauvetage des voies aériennes à portée de main.

Pour la majorité des patients souffrant d’apnée du sommeil légère, ou de troubles du sommeil, la technique anesthésique est adaptée à l’approche chirurgicale. Une méthode courante est l’anesthésie générale avec un tube endotrachéal qui sera manipulé par le chirurgien pour permettre l’accès au pharynx postérieur et au palais. Les relaxants musculaires faciliteront l’intubation et réduiront la probabilité de mouvement du patient. Le niveau élevé de stimulation peut être atténué par un opioïde à action brève (rémifentanil) ou une anesthésie topique. Le retour complet de la force est important avant l’extubation.

Pour les cas d’anesthésie topique, un sédatif sans dépression respiratoire, comme la kétamine ou la dexmedatomidine, peut être utile.

a. Neurologique

N/A

b. Si le patient est intubé, y a-t-il des critères particuliers d’extubation ?

Comme pour toute chirurgie buccale, les critères standards d’extubation sont l’hémostase, l’absence d’œdème ou d’hématomes obstructifs, le retour complet de la force, de la pulsion respiratoire et la capacité à évacuer les sécrétions (toux, sensation). La trachéotomie étant un traitement reconnu de l’apnée obstructive du sommeil sévère, les patients présentant une obstruction sévère doivent être surveillés et envisagés pour une trachéotomie élective avant l’émergence.

c. Prise en charge postopératoire

1. Quelles modalités analgésiques puis-je mettre en œuvre ?

La douleur liée à la PPUP peut être assez sévère. La prise en charge de la douleur comprend des narcotiques, des analgésiques non stéroïdiens, des injections de stéroïdes et des anesthésiques locaux.

2. Quel niveau d’acuité au lit est approprié ?

Les complications surviennent généralement dans les deux heures suivant l’émergence. Les complications comprennent l’obstruction des voies respiratoires, les saignements, la désaturation et l’œdème pulmonaire. La fréquence et les niveaux de désaturation étaient équivalents aux niveaux préopératoires. Si le patient ne souffre pas d’apnée obstructive du sommeil sévère et ne présente pas de complications postopératoires immédiates, il existe un soutien pour une sortie le jour de la chirurgie.

3. Quelles sont les complications postopératoires courantes, et les moyens de les prévenir et de les traiter ?

Les saignements et l’obstruction des voies respiratoires nécessitent une réponse rapide, y compris un soutien des voies respiratoires et la prise en compte d’une réopération. Le degré de complications (spécifiquement l’obstruction des voies aériennes) est en corrélation avec le degré préopératoire d’apnée obstructive du sommeil.

Il existe une corrélation entre le degré de complications et le degré d’obstruction des voies aériennes.