Ventilation non invasive

Introduction

La ventilation non ?invasive (VNI) consiste à administrer de l’oxygène (aide à la ventilation) par le biais d’un masque facial et donc à éliminer la nécessité d’une voie aérienne endotrachéale. La VNI procure des avantages physiologiques comparables à ceux de la ventilation mécanique conventionnelle en réduisant le travail respiratoire et en améliorant les échanges gazeux.

Cette intervention est reconnue comme un traitement efficace de l’insuffisance respiratoire dans la bronchopneumopathie chronique obstructive, l’œdème pulmonaire cardiogénique et d’autres affections respiratoires sans complications telles que la faiblesse des muscles respiratoires, le traumatisme des voies aériennes supérieures, la pneumonie associée au ventilateur et la sinusite.

La VNI fonctionne en créant une pression positive dans les voies aériennes – la pression à l’extérieur des poumons étant supérieure à la pression à l’intérieur des poumons. L’air est ainsi forcé de pénétrer dans les poumons (en descendant le gradient de pression), ce qui diminue l’effort respiratoire et réduit le travail de la respiration. Elle contribue également à maintenir la poitrine et les poumons dilatés en augmentant la capacité résiduelle fonctionnelle (la quantité d’air restant dans les poumons après l’expiration) après une expiration normale (tidale) ; il s’agit de l’air disponible dans les alvéoles pour les échanges gazeux. Il existe deux types de VNI : la ventilation non invasive à pression positive (VNIP) et la ventilation à pression négative (VPN).

Pour l’anatomie des poumons, voir ici

Pression positive non invasive

La VPNI décrit l’administration d’oxygène à des pressions constantes ou variables via un masque facial, comme la pression positive à deux niveaux (BiPAP) et la pression positive constante (CPAP)

CPAP

La CPAP est le niveau d’assistance le plus basique et fournit une pression positive fixe constante tout au long de l’inspiration et de l’expiration, ce qui a pour effet de maintenir les voies respiratoires ouvertes et de réduire le travail respiratoire. Il en résulte un degré d’oxygène inspiré plus élevé que les autres masques à oxygène. Lorsqu’il est indiqué pour une utilisation à domicile, il s’agit généralement d’un générateur à faible débit et il est couramment utilisé pour les patients nécessitant une CPAP nocturne pour l’apnée du sommeil. Les systèmes à haut débit utilisés dans un environnement hospitalier sont conçus pour garantir que les débits d’air délivrés sont supérieurs à ceux générés par le patient en détresse. En plus d’avoir un effet sur la fonction respiratoire, il peut également aider la fonction cardiaque lorsque les patients ont un faible débit cardiaque et une pression artérielle basse préexistante. Il est également couramment utilisé pour l’apnée obstructive du sommeil sévère et également pour l’insuffisance respiratoire de type 1, par exemple, l’œdème pulmonaire aigu (en recrutant des alvéoles effondrées).

Indications

• Lorsqu’un patient reste hypoxique malgré une intervention médicale
• Atelectasie – Collapsus complet ou partiel d’un poumon ou d’un lobe
• Fractures des côtes – pour mettre une attelle à la cage thoracique ouverte ; pour stabiliser la fracture et prévenir les dommages au poumon
• Insuffisance respiratoire de type I
• Insuffisance cardiaque congestive
• Oedème pulmonaire cardiogénique
• Apnée obstructive du sommeil
• Pneumonie : comme mesure provisoire avant une ventilation invasive ou comme plafond du traitement
• La CPAP nasale est plus souvent utilisée chez les nourrissons.

BiPAP

La VNI est souvent décrite comme la BiPAP, cependant, BiPAP est en fait le nom commercial. Comme son nom l’indique fournit une pression différente des voies respiratoires en fonction de l’inspiration et de l’expiration. La pression positive inspiratoire des voies respiratoires (iPAP) est plus élevée que la pression positive expiratoire des voies respiratoires (ePAP). Par conséquent, la ventilation est principalement assurée par la PPAI, tandis que la PPAE recrute les alvéoles non ventilées ou collabées pour les échanges gazeux et permet l’élimination des gaz expirés. Dans le contexte aigu, la VNI est utilisée en cas d’insuffisance respiratoire de type 2 (par exemple lors d’une exacerbation de la BPCO), avec une acidose respiratoire (pH < 7,35).

Indications

• Insuffisance respiratoire de type II
• Exacerbation acidosique de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
• Augmentation du travail respiratoire entraînant une défaillance ventilatoire, par exemple une hypercapnie (augmentation du CO2 dans le gaz du sang artériel), fatigue ou trouble neuromusculaire
• Sevrage de l’intubation trachéale

Ventilation à pression négative (VPN)

Les ventilateurs à pression négative fournissent une assistance ventilatoire à l’aide d’un dispositif qui enveloppe la cage thoracique, comme le poumon d’acier. Bien qu’on ne les voie plus autant dans la société actuelle, ils étaient populaires dans la première moitié du vingtième siècle pendant l’épidémie de polio. Ils fonctionnent en abaissant la pression entourant le thorax, créant une pression subatmosphérique qui dilate passivement la paroi thoracique pour gonfler les poumons. L’expiration se produit avec un recul passif de la paroi thoracique. Leur utilisation est encore indiquée dans l’insuffisance respiratoire chronique. Les trois types utilisés ont chacun leurs avantages et leurs inconvénients :

• La version la plus ancienne est le ventilateur à réservoir, plus communément appelé poumon d’acier. C’est un grand appareil cylindrique qui enveloppe le corps du patient, seule la tête étant visible, un collier de cou fournit un joint étanche à l’air
• Le poncho-wrap est un vêtement corporel étanche à l’air utilisant une armature métallique rigide recouverte d’un parker en nylon étanche à l’air qui entoure le tronc
• La cuirasse est constituée d’une coque rigide en fibre de verre qui s’adapte sur la paroi thoracique et la partie supérieure de l’abdomen

Contre-indications de la VNI

• Coma
• Pneumothorax non drainé
• Hémoptysie franche
• Vomissement de sang. (hématémèse)
• Fractures faciales
• Instabilité du système cardiovasculaire
• Arrêt cardiaque
• Insuffisance respiratoire
• Elévation de la PIC
• Récemment, une chirurgie du système supérieure
• Tuberculose active
• Abcès pulmonaire
• Aucune autre contre-indication dans la population pédiatrique

Précautions

• Emphysème – vérifier la présence de bulles à la radiographie pulmonaire
• L’observance du patient
• Intégrité de la peau
• Obstruction des voies aériennes

Patients peu susceptibles de bien se porter sous VNI

• Agitation, encéphalopathie, non coopératif
• Maladie grave incluant une acidose extrême (pH <7.2)
• Présence de sécrétions excessives ou de pneumonie
• Faillite d’organes multiples
• Instabilité hémodynamique
• Incapacité à maintenir un joint labial
• Incapacité à . protéger les voies aériennes
• Insuffisance respiratoire manifeste nécessitant une intubation immédiate

Mise en place du matériel

• Ne mettez pas en place la VNI si vous n’êtes pas familier avec le matériel, les circuits, les masques, etc.et êtes confiant quant à la manière d’établir en toute sécurité le patient sous VNI et de répondre de manière appropriée aux résultats des gaz du sang.
• La décision d’utiliser la VNI et les réglages doivent toujours être pris avec l’équipe médicale et infirmière qui s’occupe du patient.
• Il faut introduire le traitement au patient lentement.
• Les patients doivent garder la bouche fermée s’ils utilisent un masque nasal.
• Certains patients sont moins adaptés à la VNI ; cependant, chaque situation doit être évaluée individuellement.
• La VNI doit généralement être utilisée dans les environnements ICU/HDU – assurez-vous de connaître votre politique locale.

Pièces de la machine

• Générateur de pression positive à deux niveaux (BiPAP)
• Filtre antibactérien
• Tubulure à calibre lisse
• Porte d’expiration
• Masque facial, espaceur et harnais
• Tube d’oxygène
• Humidificateur chauffant et tube (si nécessaire)
• Oximètre avec enregistreur intégré

Instructions sur l’utilisation du ventilateur

• Il faut présenter lentement au patient l’équipement et toutes ses parties.
• S’assurer que le masque s’adapte confortablement et que le patient peut faire l’expérience du masque sur son visage sans le ventilateur.
• Laisser au patient la possibilité de sentir le fonctionnement de la machine à travers le masque sur ses mains ou sa joue avant de l’appliquer sur son nez ou sa bouche.
• Laisser au patient la possibilité de s’entraîner à respirer avec le ventilateur, soit en tenant le masque en place, soit en lui permettant de le tenir en place.
• Régler les paramètres initialement pour le confort et établir si le patient peut se détendre confortablement dans une position de sommeil.
• Donner l’occasion au patient de faire part de tout inconfort.
• Évaluer et ajuster la performance du ventilateur pendant une sieste de l’après-midi pour optimiser l’échange gazeux et le confort.
• Progresser vers une étude de nuit, en continuant à surveiller et à optimiser l’échange gazeux et la qualité du sommeil.

Complications

Les escarres faciales

Les escarres associées à l’utilisation de la VNI constituent un problème clinique croissant en raison de la popularité accrue de cette intervention. La prévalence des escarres de grade I a été estimée à 5-50% après quelques heures et à 100% après 48 heures. Le développement d’escarres est associé à de mauvais résultats cliniques, à une augmentation des complications et à une durée d’hospitalisation qui s’ajoutent aux conséquences de la maladie aiguë. Les dispositifs médicaux tels que les masques de VNI présentent des facteurs de risque uniques, notamment l’existence d’un microclimat propre au dispositif, la méthode de fixation du dispositif, le fait que les dispositifs peuvent masquer la peau et que les zones à risque ne sont pas systématiquement contrôlées. L’objectif principal des cliniciens est d’assurer l’étanchéité du masque, car les fuites d’air sont associées à une moindre tolérance à l’intervention. Le flux d’air alternatif de la pression positive à deux niveaux signifie qu’une étanchéité est importante pour éviter l’asynchronie du ventilateur. Par conséquent, la tension de la sangle est augmentée, le risque de lésions dues à la pression étant une considération secondaire. Il est important de tenir compte du fait que le patient peut ne pas être en mesure de réagir à un ajustement inconfortable du masque ou à une charge excessive exercée sur les zones vulnérables de la peau en raison d’une sédation, d’un traitement médicamenteux, d’une maladie ou d’une lésion neurologique. En outre, le patient peut être trop faible pour repositionner le dispositif. Les masques oronasaux ont traditionnellement été préférés pour leur confort et leur facilité d’utilisation ; cependant, d’autres interfaces ont été recommandées comme étant supérieures. Des interventions prophylactiques doivent également être envisagées.

Irritation des yeux

Il est important de s’assurer que le masque est correctement ajusté s’il ne l’est pas, il peut entraîner une fuite d’oxygène vers le haut, vers les yeux, provoquant une irritation oculaire et une conjonctivite.

Rétention des sécrétions

L’utilisation d’un masque complet peut interférer avec la capacité à tousser et l’élimination efficace des sécrétions. De plus, la pression positive créée peut compromettre la capacité du patient à générer des débits expiratoires suffisants affectant la mobilisation des sécrétions et également une résistance à la toux conduisant à la rétention des sécrétions.

Ressources

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