Viscus perforé – Symptômes et traitement

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Pathophysiologie de la perforation intestinale

Les personnes qui subissent un traumatisme abdominal contondant peuvent développer une perforation gastrique ou gastro-intestinale. Si l’estomac est sain, c’est-à-dire exempt de bactéries et de micro-organismes, le patient retrouvera très probablement une fonction gastrique normale sans risque accru de péritonite bactérienne. Les patients présentant un problème gastrique préexistant, tel qu’un ulcère gastroduodénal, présentent un risque de contamination péritonéale après une perforation gastrique.

Image : « Air libre sous l’hémidiaphragme droit d’un intestin perforé ». Licence : Public Domain

La fuite du contenu acide gastrique, ou le déversement du contenu intestinal, dans la cavité péritonéale provoque une péritonite chimique profonde. Si la fuite n’est pas fermée et que des particules alimentaires accèdent à la cavité péritonéale, une péritonite bactérienne secondaire peut se développer. Le scénario clinique d’une douleur abdominale due à une péritonite chimique, suivie de plusieurs heures de disparition des symptômes, puis suivie d’une réapparition des symptômes est évocateur d’une péritonite bactérienne.

Les perforations de la partie distale de l’intestin grêle exposent le patient à un risque accru de péritonite bactérienne. Les micro-organismes les plus fréquemment impliqués sont Escherichia coli, et Bacteroides fragilis. La perforation de la partie proximale de l’intestin grêle, c’est-à-dire le duodénum, est peu susceptible d’être associée à une péritonite bactérienne.

Étiologie de la perforation intestinale

Les causes de rupture des viscères peuvent être résumées dans les points suivants :

Lésion pénétrante de la partie inférieure du thorax ou de la partie supérieure de l’abdomen. L’intestin grêle est le viscère intra-abdominal le plus fréquemment blessé lors d’une blessure pénétrante. Un traumatisme contondant à l’estomac peut provoquer une rupture gastrique. Les traumatismes contondants sont plus fréquemment rencontrés dans les accidents de voiture. L’ingestion d’aspirine, d’autres anti-inflammatoires non stéroïdiens et de stéroïdes peut provoquer un ulcère aigu et entraîner une perforation gastrique. La prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens chez les patients âgés atteints de diverticulite doit être déconseillée en raison du risque accru de perforation colique.

L’ulcère gastroduodénal, l’appendicite aiguë, la diverticulite aiguë et un diverticule de Meckel enflammé pourraient tous provoquer une perforation intestinale contenue. Les perforations contenues se forment en raison de leur localisation rétropéritonéale et développent une masse inflammatoire emmurée ou un abcès avec une présentation clinique moins dramatique.

Les blessures iatrogènes de l’intestin lors d’une coloscopie ou d’une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) sont également des causes possibles de perforation intestinale. Dans de rares cas, les causes iatrogènes comprennent la laparotomie, en particulier la cholécystectomie, et la liposuccion abdominale. Les lésions ischémiques de l’intestin, et les maladies inflammatoires de l’intestin peuvent également se compliquer d’une perforation intestinale.

Les tumeurs malignes, les lymphomes et les carcinomes métastatiques de l’intestin peuvent présenter une perforation intestinale. Le traitement de la malignité avec les nouveaux agents chimiothérapeutiques et biologiques a également vu une incidence accrue de la perforation de l’intestin grêle. Les cancers colorectaux qui sont traités avec une endoprothèse colorectale présentent également un risque élevé de perforations coliques.

Les causes infectieuses telles que le cytomégalovirus, les salmonelles, Tropheryma whipplei, la coinfection tuberculose/VIH, l’histoplasmose, l’amibiase et les infestations par les ascaris peuvent également provoquer des perforations intestinales. La perforation stercorale survient généralement chez les personnes âgées souffrant de constipation chronique et provoque des perforations coliques dues à la pression directe d’un fécalome sur le côlon.

Epidémiologie de la perforation intestinale

L’incidence estimée de la perforation intestinale après un traumatisme abdominal contondant chez l’enfant est de l’ordre de 1 à 7%. Chez l’adulte, l’ulcère gastroduodénal devient une cause moins fréquente de perforation intestinale après l’utilisation généralisée des inhibiteurs de la pompe à protons. Jusqu’à un tiers des perforations gastriques sont dues à un carcinome gastrique.

On s’attend à ce que jusqu’à 15% des patients atteints de diverticulite aiguë développent une perforation de l’intestin libre. Le taux de mortalité chez les patients présentant une perforation intestinale lors d’une diverticulite aiguë peut atteindre 40 %. Les perforations dues à la CPRE surviennent chez 1 % des patients.

Le pronostic des patients présentant une perforation intestinale est plus mauvais chez les patients souffrant de malnutrition, d’un âge avancé, de la présence d’une maladie chronique et de l’apparition de complications.

Dans les pays industrialisés, l’obstruction intestinale et les maladies inflammatoires de l’intestin sont couramment à l’origine de perforations intestinales non traumatiques. En revanche, les causes infectieuses sont fréquemment rapportées dans les pays en développement.

Présentation clinique de la perforation intestinale

Un patient ayant des antécédents de blessure abdominale pénétrante ou de traumatisme contondant au bas du thorax ou de l’abdomen pourrait présenter une perforation intestinale. L’aspirine, l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens ou l’ingestion de stéroïdes sont des facteurs de risque courants de perforation gastrique et il faut s’en enquérir dans l’historique des médicaments. Les antécédents d’ulcère gastroduodénal ou de colite ulcéreuse doivent être explorés.

Un patient avec une perforation intestinale présente des douleurs abdominales, des vomissements et un hoquet. Les antécédents de procédures endoscopiques telles que la coloscopie doivent être explorés.

L’apparence générale du patient, ses signes vitaux et son état hémodynamique doivent être évalués. Le pouls et la pression artérielle doivent être pris chez tout patient suspecté d’avoir une perforation intestinale.

Les signes de blessure abdominale tels que l’abrasion, ou l’ecchymose doivent être documentés. Une respiration superficielle, une distension abdominale et une décoloration sont des signes possibles de perforation des viscères. Si une péritonite se développe, les bruits intestinaux pourraient être absents.

Traitement diagnostique de la perforation intestinale

Les tests de laboratoire, y compris un hémogramme complet, pourraient révéler une leucocytose. Les hémocultures sont indiquées en cas de suspicion de péritonite bactérienne. Les tests de la fonction hépatique et rénale sont utiles pour évaluer la gravité du syndrome de réponse inflammatoire systémique chez le patient en raison d’une septicémie ou d’une péritonite.

Image : « Pneumoperitoneum chest X-ray » par Bill Rhodes de Asheville. Licence : CC BY 2.0

La radiographie du thorax est l’examen de première intention chez les patients présentant une suspicion de viscère perforé. Du gaz libre peut être mis en évidence dans jusqu’à deux tiers des cas de perforation gastrique. Les patients qui présentent une douleur abdominale supérieure mais pas de pneumopéritoine sur une radiographie thoracique en érection peuvent néanmoins avoir un estomac perforé. D’autres études d’imagerie sont nécessaires pour exclure de manière adéquate le diagnostic de perforation gastrique chez ces patients.

L’ultrasonographie peut également être utilisée pour localiser une collection de gaz liée à une perforation intestinale. L’évaluation ultrasonographique de l’abdomen peut également aider à la visualisation d’autres organes intra-abdominaux et pelviens.

Les tomographies par ordinateur de l’abdomen sont utiles pour localiser le côté de la perforation. Elles pourraient montrer des modifications inflammatoires précoces des tissus mous péri-coloniques dues à la formation d’un abcès focal après perforation chez les patients atteints de diverticulite. La tomodensitométrie permet de localiser précisément le site d’une perforation gastro-intestinale dans la plupart des cas et d’écarter les mimétismes comme le pneumothorax, le pneumomédiastin et l’air veineux.

La laparoscopie peut être diagnostique et thérapeutique en cas de perforation intestinale. En fait, chez tout patient présentant des douleurs abdominales aiguës sans cause apparente, il pourrait être raisonnable d’effectuer une laparoscopie exploratoire, surtout si l’état du patient est grave.

Le lavage péritonéal chez un patient ayant des antécédents de traumatisme abdominal contondant pourrait révéler du sang ou du matériel purulent, deux indications pour une exploration chirurgicale précoce.

Traitement de la perforation intestinale

Le traitement de la perforation intestinale peut être classé en thérapie médicale et chirurgicale. Les soins médicaux d’urgence comprennent la fluidothérapie intraveineuse, de ne rien donner par la bouche, et l’administration d’antibiotiques par voie intraveineuse.

Le métronidazole est généralement utilisé en association avec un aminoglycoside pour une couverture optimale des gram-négatifs et des anaérobies. La gentamicine est l’aminoglycoside de choix dans ce cas.

La thérapie chirurgicale vise à corriger le problème anatomique sous-jacent « fermeture de la perforation », à arrêter ou à corriger la cause de la péritonite, et à retirer tout matériel étranger de la cavité péritonéale. L’intervention chirurgicale chez les patients présentant une perforation intestinale peut être compliquée par une altération de la cicatrisation en cas de malnutrition, de septicémie, d’urémie ou d’antécédents d’immunosuppression. De nombreuses perforations iatrogènes peuvent être gérées en toute sécurité par l’application d’un clip endoscopique.