Anatomie
L’utérus est encore élargi et soulevé hors du bassin pendant plusieurs jours à 3 semaines après l’accouchement, ce qui rend les trompes plus accessibles aux techniques de chirurgie abdominale et moins accessibles par les voies vaginales. Par conséquent, presque toutes les procédures de stérilisation dans la période du post-partum précoce sont effectuées par des incisions abdominales.
Les trompes de Fallope peuvent être plus grandes et plus œdémateuses, et le mésosalpinx, ainsi que le ligament large, contiennent souvent des vaisseaux sanguins hypertrophiés et tortueux dans la période du post-partum précoce. Ces conditions peuvent rendre les procédures chirurgicales sur les trompes plus difficiles et fournir une plus grande opportunité pour que des problèmes de saignement se produisent. Il est extrêmement important d’identifier les trompes sur toute leur longueur avant toute intervention pour s’assurer que la structure appropriée est occluse ou divisée. Les deux régions annexielles doivent être soigneusement inspectées pour détecter toute anomalie. De même, l’utérus doit être évalué pour détecter toute maladie gynécologique significative ou inattendue.
Préparation du patient
Lorsqu’un patient s’informe sur la stérilisation, la procédure doit être discutée en profondeur pendant le cours prénatal. Les sujets abordés devraient inclure le moment de l’intervention, les techniques, les effets secondaires, les complications, les effets à long terme, les ramifications sexuelles et le potentiel de réversibilité et d’échec de la réversibilité. Le mari ou le partenaire de la patiente doit être inclus dans la discussion, si possible, ou au moins la femme doit être invitée à lui transmettre l’information. Pour être complet, les alternatives à la stérilisation féminine (c’est-à-dire la contraception, la stérilisation masculine) devraient également être mentionnées au couple.2,3
Les procédures de stérilisation tubaire sont parmi les sources les plus fréquentes de litiges. Un consentement éclairé adéquat avec une documentation dans le dossier des points mentionnés précédemment, notamment le taux d’échec et les complications les plus habituelles, estessentiel.4 Certains médecins et hôpitaux peuvent exiger que la patiente et son mari signent un permis de stérilisation ainsi que le consentement habituel pour la chirurgie.
Les études de laboratoire préopératoires doivent inclure l’évaluation de l’hémoglobine, de l’hématocrite et de la numération des globules blancs avec différentiel. Ces études peuvent être obtenues pendant le travail chez les patientes qui doivent subir une stérilisation post-partum immédiate. Les règlements hospitaliers peuvent exiger un recentelectrocardiogramme et/ou un profil de chimie sanguine, en particulier chez les femmes présentant des situations médicales particulières ou chez celles qui prennent certains médicaments (par exemple, des stéroïdes, des diurétiques).
La vessie d’une patiente doit toujours être vidée juste avant la procédure de stérilisation pour minimiser le risque de pénétration dans la vessie. Une sonde à demeure n’est pas nécessaire, sauf si une sonde est déjà en place ou si elle est conseillée pour d’autres raisons (par exemple, césarienne, accouchement traumatique). D’autres conditions préparatoires préopératoires standard doivent être remplies si la stérilisation est effectuée en tant qu’intervention distincte à un moment autre qu’immédiatement après l’accouchement.
Chronologie de l’intervention
La stérilisation tubaire peut être effectuée immédiatement après la fin de l’accouchement par voie vaginale ou après la restauration du péritoine vésical sur l’incision utérine lors d’une césarienne. Sinon, l’intervention est généralement reportée dans les 48 heures suivant l’accouchement. Les procédures immédiates et différées présentent toutes deux des avantages, et les facteurs de choix comprennent les préférences de la patiente et du médecin, ainsi que les questions relatives à l’anesthésie et aux habitudes de l’hôpital. L’avantage de réaliser la procédure tubaire au moment de la césarienne ne nécessite pas de commentaires supplémentaires.
S’il existe des complications importantes ou des problèmes potentiels au moment de l’accouchement ou immédiatement après, la procédure tubaire doit être retardée, parfois indéfiniment. Des conditions médicales, psychologiques ou néonatales concomitantes peuvent également justifier un report. De plus, si une incertitude concernant la stérilisation permanente est exprimée par la patiente ou son conjoint pendant ou après le travail et l’accouchement, il est préférable de retarder l’intervention.
Discuter avec la patiente des options de procédures immédiates ou retardées est utile. Certains patients ou couples préfèrent attendre 12 à 48 heurespour être aussi certains que possible que le bébé est en bonne santé. D’autres ne veulent aucune grossesse future, quelles que soient les circonstances prévisibles, et l’intervention peut être pratiquée à tout moment.
Une seule procédure anesthésique, l’évitement d’un deuxième protocole et d’une deuxième procédure opératoire, et un séjour hospitalier plus court sont autant d’éléments qui favorisent la réalisation de la chirurgie tubaire dans la salle d’accouchement, à la fin de la procédure d’accouchement habituelle. La morbidité postopératoire semble être à peu près la même quel que soit le moment de la chirurgie tubaire. Il est important de se rappeler que la stérilisation post-partum est une intervention facultative et qu’il ne faut pas y procéder si les conditions ne sont pas sûres.5
Méthodes
L’approche abdominale est utilisée en raison de la vascularisation accrue et parce que la taille et l’emplacement de l’utérus permettent un accès plus facile aux trompes par cette méthode. La plupart des médecins utilisent une petite incision ouverte de type laparotomie plutôt que la laparoscopie, à moins que l’intervention n’ait été retardée de plusieurs jours et que la taille de l’utérus ait trop diminué. L’utilisation de l’approche laparoscopique dans les 2 ou 3 premiers jours après l’accouchement a suscité peu d’enthousiasme et n’a pas montré d’avantages. Si la laparoscopie est choisie comme technique post-partum, elle ne devrait être pratiquée que par des médecins qui ont une expertise dans cette méthode, en raison de la taille de l’utérus et de la vascularisation du ligament large.6,7
Une incision transversale péri-ombilicale est souvent utilisée lorsque la procédure tubaire est effectuée peu de temps après l’accouchement et que le niveau du fond utérin est proche de l’ombilic. Elle est plus attrayante d’un point de vue esthétique, et il y a moins de saignement et d’inconfort postopératoire. La procédure peut être légèrement plus longue si ce type d’incision est utilisé, et l’exposition pour l’inspection de l’utérus et des annexes est plus limitée.
L’autre approche passe par une incision longitudinale de la ligne médiane quelque part entre l’ombilic et la symphyse pubienne. La hauteur du fond de l’œil détermine l’emplacement spécifique, ainsi que la possibilité d’utiliser une incision abdominale inférieure préexistante. Le choix de l’anesthésique consiste généralement à redoser une péridurale existante si le cathéter est toujours en place et fonctionne.8 L’infiltration locale dans la paroi abdominale puis dans le mésosalpinx est une alternative moins courante.
Plusieurs procédures pour interrompre le passage de l’œuf dans la trompe de Fallope sont populaires. Le plus souvent, une partie de la trompe ligaturée est retirée afin que les extrémités coupées se referment et se séparent. La méthode de Pomeroy9 ou ses modifications restent les procédures de ligature des trompes les plus couramment utilisées. Une petite boucle dans le tube est formée près de la partie médiane en saisissant le tube avec une pince. La boucle est ligaturée à sa base à l’aide d’une suture absorbable (Fig. 1) ; une partie de la boucle est ensuite excisée. C’est la méthode la plus simple, et si les extrémités coupées et le mésosalpinx environnant sont soigneusement inspectés pour détecter les saignements, les complications sont rares. Certains chirurgiens ligaturent les extrémités coupées individuellement pour assurer l’hémostase. Cependant, une réaction inflammatoire plus importante et une moindre probabilité de séparation des extrémités coupées lors de la dissolution de la suture sont les inconvénients théoriques de l’utilisation de plus d’une seule suture catgut à la base de la boucle.
Fig. 1. Méthode de Pomeroy pour la stérilisation tubaire. ( A) Formation de la boucle du tube et ligature de la base. ( B ) Site d’excision du tube. ( C) Extrémités coupées avant absorption de la suture et séparation.
Une méthode similaire mais moins efficace, celle de Madlener, consiste également à former une boucle de tube, mais une partie n’est pas retirée. Au lieu de cela, le tube est écrasé à la base de la boucle et ligaturé avec une suture non absorbable (figure 2A). L’occlusion mais pas la division de la lumière est réalisée. Il faut veiller à ce que la ligature ne soit pas trop serrée au point de couper le tube. Les échecs sont attribués principalement à la formation de fistules au niveau du site de la ligature.
Fig. 2. ( A) Méthode de Madlener pour la stérilisation tubaire. ( B ) Stérilisation tubaire d’Irving modifiée. ( C ) Autre technique modifiée d’Irving. Les deux extrémités coupées sont enfouies dans le ligament large.
En 1924, Irving a décrit une technique de stérilisation tubaire par césarienne.10 Une exposition plus adéquate de l’utérus permet une approche plus facile pour cetteméthode. Une révision de cette procédure a été décrite en 1950.11 Après avoir coupé la trompe dans sa partie isthmique, l’extrémité proximale est enfouie dans la paroi postérieure de l’utérus. D’autres ont modifié cette technique pour inclure l’enfouissement de l’extrémité distale dans les feuilles du ligament large (Fig. 2B). Cette méthode est plus longue et peut entraîner une perte de sang plus importante, mais les chances de recanalisation tubaire ou de grossesse dans le moignon proximal sont faibles. Parmi ces trois méthodes, le moins grand nombre de grossesses a été rapporté avec la technique d’Irving.
D’autres variantes de la stérilisation tubaire ont été essayées mais n’ont jamais gagné beaucoup de popularité. La méthode d’Irving a été modifiée pour enfouir les deux extrémités coupées dans le ligament large (figure 2C). De plus, le simple fait d’enfouir l’extrémité fimbriée de la trompe dans une poche du ligament large (technique d’Aldridge) était considéré comme un bon moyen temporaire de stérilisation (Fig. 3A). On pensait que l’inversion en libérant les extrémités des trompes était facile à réaliser. Malheureusement, le taux de grossesse après restauration n’était pas celui prévu, surtout si une infection tubaire ou péritonéale survenait après la tentative initiale de stérilisation.
Fig. 3. ( A) Technique d’Aldridge de stérilisation tubaire. ( B ) Résection cornuale de la trompe pour la stérilisation. ( C ) Bande silastique pour l’occlusion tubaire.
La résection cornuale incluant une partie adjacente de la trompe a également étéendécrite, mais cette procédure nécessite une exposition plus importante et entraîne une plus grande perte de sang (Fig. 3B).
La méthode d’Oxford consistant à interposer le ligament rond entre les extrémités coupées de la partie isthmique de la trompe n’a jamais été répandue aux États-Unis, pas plus que la méthode d’Uchida de résection tubaire au niveau de sa partie ampullaire n’a été populaire en raison de sa complexité, du risque de saignement et de la longueur plus importante de la résection tubaire12. Une autre méthode de fimbriectomie après ligature distale avec des sutures en soie attribuée à Kroener comporte également un taux d’échec élevé.
Plus récemment, le cerclage de la trompe avec des matériaux non absorbables a gagné en popularité. Des clips en acier inoxydable et des bandes en Silastic peuvent être utilisés pour fermer la lumière tubaire (Fig. 3C).13 La laparoscopie et les techniques d’incision ouvertes ont toutes deux été utilisées pour l’application de ces clips et bandes dans la période post-partum. Les complications sont mineures ; une légère gêne a été constatée au niveau du site d’occlusion. Le taux d’efficacité a été jugé très acceptable sur la base du suivi des patients pendant plusieurs années après l’application. Green et Laros donnent une description complète de la plupart des techniques traditionnelles et plus récentes dans leur monographie.6
Procédures annexes
L’appendicectomie a été couramment pratiquée par certains médecins au moment de la stérilisation tubaire post-partum, à condition qu’il n’y ait pas de contre-indications médicales ou chirurgicales. L’ajout de l’ablation de l’appendice à l’intervention nécessite généralement une incision plus grande, un temps supplémentaire et une augmentation de la perte de sang. Cependant, au moins une étude a indiqué qu’il n’y avait pas de différence dans la morbidité postopératoire.14
L’ablation de kystes ovariens et paratubaires, la lyse des adhérences et la résection d’implants endométriaux et de petits léiomyomes ont également été pratiquées en même temps que l’intervention tubaire. Là encore, les limites de l’anesthésie et de l’exposition pourraient déconseiller cette intervention supplémentaire, mais le chirurgien doit juger des avantages possibles par rapport aux risques supplémentaires. Chaque patient doit être évalué sur une base individuelle.
Complications
Les procédures de stérilisation tubaire ne sont généralement pas associées à un risque ou une morbidité significatifs. Des complications graves sont signalées dans environ 2 % de tous les types de procédures de stérilisation tubaire.2,15 Les saignements sont le problème postopératoire le plus courant ; ils surviennent généralement à la suite d’une ligature inadéquate de la trompe ou d’un défaut de ligature adéquate des points de saignement dans le mésosalpinx ou le ligament large. L’augmentation de l’apport sanguin dans ces zones avec les varicosités de la grossesse se prête à la possibilité d’une hémorragie et d’un hématome si une hémostase méticuleuse n’est pas réalisée.
Les séquelles habituelles de la chirurgie intra-abdominale (par exemple, iléus paralytique, distension abdominale, adhérences, obstruction intestinale) sont associées aux procédures de stérilisation tubaire. Les infections et les hématomes incisionnels sont moins fréquents mais se produisent occasionnellement, en particulier chez les patients obèses ou chez ceux qui souffrent d’une maladie systémique chronique.
Les lésions de la vessie sont rares mais peuvent survenir si l’incision abdominale est trop basse ou si la vessie est distendue. Comme mentionné précédemment, un cathétérisme pour s’assurer que la vessie est vide doit être effectué immédiatement avant toutes les procédures de stérilisation.
Les problèmes d’anesthésie sont également peu fréquents, mais une anesthésie inadéquate peut se produire, en particulier avec les techniques régionales utilisées pour l’accouchement. Un complément avec des techniques locales ou d’inhalation peut être nécessaire pour compléter la procédure tubaire dans la période post-partum immédiate. L’utilisation d’une anesthésie par conduction continue peut permettre des niveaux plus prolongés et plus constants lorsque la stérilisation est combinée à l’accouchement.
Les précautions lors de l’utilisation de l’anesthésie générale de la période du post-partum immédiat à plusieurs jours après l’accouchement sont essentielles pour minimiser la possibilité d’aspiration et de ses séquelles.16 Les changements gastro-intestinaux résiduels dus à la grossesse rendent la préparation préopératoire particulièrement importante.
La méthode Pomeroy et ses modifications présentent le moins de complications opératoires globales.
Effets secondaires
Les difficultés puerpérales à court terme proviennent principalement de l’inconfort au site de l’incision et aux points où les tubes ont effectivement été ligaturés ou divisés. Il est inhabituel qu’un inconfort abdominal significatif persiste au-delà de 2 semaines.
Il n’y a généralement pas d’altération à long terme des fonctions menstruelles ou sexuelles de la patiente. Une irrégularité des menstruations peut être anticipée chez un petit nombre de patientes (<5%). La cause du dysfonctionnement menstruel n’est pas claire et n’est pas toujours en relation directe avec l’intervention tubaire. Ainsi, l’existence d’un véritable syndrome post-tubaire reste controversée.17,18
Un certain nombre d’études récentes sur les regrets des patientes après une stérilisation tubaire soulignent la nécessité de consacrer du temps à un conseil adéquat, précoce et répété avant l’accouchement.2,19,20 La jeunesse (<30 ans au moment de la stérilisation), les événements familiaux postérieurs à la stérilisation et la découverte que la procédure ne protège pas contre les maladies sexuellement transmissibles sont les causes les plus courantes de regret ultérieur.
Efficacité
Avec les diverses méthodes tubaires, le taux d’échec global dans les grandes séries est inférieur à 1%. Parmi les procédures discutées, les méthodes Irving et Uchida sont associées au plus petit nombre de grossesses ultérieures, et les méthodesMadlener et Kroener sont associées au plus grand nombre. La méthode Pomeroy est non seulement la plus sûre des méthodes mentionnées, mais elle présente également un niveau d’efficacité très acceptable. Les taux d’échec les plus élevés sont observés avec les méthodes qui causent des dommages tubaires minimes, mais ces méthodes offrent le potentiel maximal de réversibilité.21
La stérilisation tubaire par césarienne a été signalée comme ayant un taux d’échec deux à trois fois plus élevé que celui de l’accouchement par voie vaginale ; cependant, cette croyance n’a pas été maintenue.6,22,23 Les explications de l’augmentation du taux de grossesse comprennent une plus grande congestion de la trompe et du mésosalpinx et une attention moindre, lors de la chirurgie, à la portion de la trompe choisie pour l’interruption. Une portion de la trompe avec une zone relativement avasculaire dans le mésosalpinx en dessous est la zone idéale pour la stérilisation tubaire.
Les trois causes les plus fréquentes d’échec sont la grossesse en phase lutéale si la procédure est retardée au-delà de 30 jours de l’accouchement ; l’occlusion de la mauvaise structure, le plus souvent le ligament rond ; et le plus souvent, la recanalisation des extrémités sectionnées de la trompe. Bien qu’il y ait une incidence accrue de grossesse extra-utérine dans les échecs de stérilisation tubaire (5 % à 12 %), la technique du nez semble prédisposer à cette condition.24 Certains rapports récents indiquent que le risque de cancer ovarien pourrait diminuer chez les femmes qui ont subi des procédures de stérilisation tubaire.2
Réversibilité
Le taux de grossesses intra-utérines après des efforts de reconstruction des trompes de Fallope varie selon le type de procédure de stérilisation tubaire qui a été effectuée. Les nouvelles techniques microchirurgicales ont permis d’améliorer le taux de grossesse après inversion ; toutefois, le pronostic reste réservé. La technique de reconstruction dépend de la méthode de stérilisation, de la longueur du segment tubaire proximal patenté et de l’état de l’infundibulum.
Les résultats ont été les plus probants chez les patientes qui ont subi une anastomose de bout en bout de la trompe après une stérilisation par la méthode classique de Pomeroy. Un groupe a rapporté un taux de grossesse de 39 %.25 Avec les nouvelles techniques et procédures de procréation assistée (PMA), le besoin de réversibilité de l’occlusion tubaire n’est pas aussi fréquent.