Les spécialistes vasculaires ont parlé de l’utilisation de l’imagerie dans les procédures carotidiennes, veineuses, thoraciques, de l’anévrisme de l’aorte abdominale et des membres inférieurs lors du CX Vascular Imaging Course, Londres, Royaume-Uni.
Hence JM Verhagen, Centre médical universitaire Erasmus, Rotterdam, Pays-Bas, a souligné l’importance de la planification basée sur la technologie dans les interventions vasculaires telles que l’EVAR et le TEVAR. Lors de la session « Tirer le meilleur parti de l’angiographie par tomodensitométrie », il a déclaré : « Quatre-vingt-dix pour cent de la « bataille » est gagnée ou perdue avant de commencer le cas. » La planification doit s’appuyer sur une angiographie par tomographie assistée par ordinateur appropriée utilisant un poste de travail dédié. »
Verhagen a encouragé l’utilisation de la technologie 3D sur la thérapie moderne des maladies vasculaires. « La reconstruction 3D permet une évaluation morphologique qui n’est pas possible avec l’imagerie axiale conventionnelle. Dans le domaine très innovant des interventions vasculaires, l’angiographie par ordinateur avec un logiciel 3D dédié doit aller de pair avec la technologie des stents pour obtenir le meilleur résultat thérapeutique possible pour nos patients « , a-t-il commenté.
Pour répondre à la question de savoir si l’angiographie par ordinateur est absolument nécessaire, il a déclaré : » Cela dépend de la façon dont vous voulez que vos résultats soient, de la durée de votre procédure en salle d’opération et de la quantité de radiations et de contraste que vous voulez utiliser sur votre patient. »
Rachel E Clough, Londres, Royaume-Uni, a déclaré aux délégués de la CX que l’imagerie par résonance magnétique présente des avantages par rapport à la tomographie assistée par ordinateur.
« La tomographie assistée par ordinateur fournit une méthode rapide et non invasive pour recueillir des informations anatomiques sur de grands champs de vision, et dans de nombreux centres, elle constitue le pilier de l’imagerie avant et après la procédure. L’IRM, cependant, est capable de fournir des informations fonctionnelles et anatomiques détaillées sur les cellules, les molécules, les tissus et les organes en un seul examen non ionisant et représente un domaine d’innovation et de recherche technologique en pleine expansion », a déclaré Clough.
Alison Halliday, Université d’Oxford, Royaume-Uni, a déclaré que pour les essais cliniques à grande échelle avec de nombreux patients, le duplex est probablement suffisant pour donner une réponse généralisable, cependant, elle a également mentionné : « Lorsque l’endartériectomie carotidienne est comparée à la pose d’un stent dans l’artère carotide, il sera nécessaire d’utiliser une angiographie par tomographie assistée par ordinateur ou une imagerie par résonance magnétique supplémentaire pour assurer une sélection appropriée des patients. »
William A Gray, Université de Columbia, Centre médical, États-Unis, a parlé de l’utilisation de l’imagerie duplex dans la maladie carotidienne. Gray a déclaré que l’examen duplex de l’artère carotide native est « Facile à réaliser dans de multiples contextes, très précis et reproductible dans des laboratoires qualifiés. » Cependant, il a mentionné : » Il ne fournit pas de guidage anatomique au-delà de la carotide cervicale. «
Gray a suggéré que l’examen duplex après une endartériectomie carotidienne et la pose d’un stent dans l’artère carotide nécessite un ajustement de l’interprétation, et peut être fortement corrélé avec les résultats angiographiques. « Lorsqu’il est associé au Doppler transcrânien, il peut donner des informations physiologiques importantes », a conclu Gray.
Klaus Mathias, Dortmund, Allemagne, a déclaré que l’angiographie CT donne une « meilleure orientation » avant la pose d’une endoprothèse carotidienne. Mathias a commenté que l’angiographie CT aide à confirmer l’existence d’une maladie carotidienne. Elle montre le degré de sténose, le type de plaque, le niveau de calcification et le degré de tortuosité de l’artère. Elle aide également à choisir la technique à utiliser, à sélectionner les points de pose de stent dans l’artère carotide et donne des informations sur d’autres pathologies vasculaires, a-t-il ajouté. Mathias a recommandé de ne pas utiliser l’angiographie par tomodensitométrie lorsque le patient présente une insuffisance rénale.
Sumaira Macdonald, Newcastle, Royaume-Uni, a déclaré aux délégués que la mission de l’imagerie carotidienne est de confirmer le degré de sténose au niveau de la bifurcation carotidienne afin d’identifier ceux qui bénéficieraient d’une intervention et d’exclure d’autres sources d’emboles qui pourraient être impliquées dans l’accident vasculaire cérébral.
« Une revue systématique publiée en 2006 a mis en évidence que l’angiographie par résonance magnétique avec contraste (CEMRA) présentait la plus grande sensibilité, la plus grande spécificité et la plus faible hétérogénéité de toutes les modalités d’imagerie non invasive utilisées pour évaluer le degré de sténose. Cette publication a été prise en compte dans les directives de la National Stroke Strategy et du NICE sur les accidents ischémiques transitoires et les accidents vasculaires cérébraux, qui accordent toutes deux une grande importance à la CEMRA pour l’imagerie de première intention ou de confirmation. Comme le duplex carotidien ne peut insonifier directement que la partie cervicale de l’artère carotide, il s’agit d’un outil inapproprié pour exclure les sources alternatives d’emboles.
« Le CEMRA peut facilement être ajouté au bilan des patients nécessitant une intervention ; les directives britanniques favorisent l’imagerie cérébrale IRM DWI pour ces patients et une angiographie par RM peut être ajoutée au paradigme d’imagerie sans tracas inutile. Cette imagerie confirmera le degré de sténose et exclura les autres sources d’emboles. La plupart des unités d’AVC actives ont accès à ce type d’imagerie et il n’est plus possible d’affirmer que ces tests » sophistiqués » retardent le délai d’intervention « , a-t-elle déclaré.
Ross Naylor, Leicester, Royaume-Uni, a déclaré qu’avant d’utiliser l’imagerie pour traiter les patients atteints de sténose carotidienne, il doit être sûr que la modalité d’imagerie est fiable, précise et validée. Il doit également s’assurer qu’il dispose des protocoles pour des examens complémentaires si nécessaire, que la sélection des patients pour la chirurgie est appropriée, qu’il n’introduit pas de retards inutiles dans le traitement et qu’il peut réaliser toute procédure proposée en toute sécurité.
« En réalité, en tant que chirurgien, j’ai rarement besoin de m’inquiéter de l’état de l’arc aortique, de la présence d’une maladie du flux entrant non diagnostiquée, de la présence d’un thrombus luminal, de la présence d’une maladie de l’artère carotide interne distale non diagnostiquée et d’une sténose intracrânienne ou d’anévrismes intracrâniens », a déclaré Naylor.
Imagerie veineuse
Carsten Arnoldussen, Maastricht, Pays-Bas, a expliqué aux délégués comment l’imagerie par résonance magnétique devient la norme pour la visualisation du système veineux. Arnoldussen a déclaré : « L’imagerie par résonance magnétique permet une vue d’ensemble complète du système veineux profond avec la visualisation des voies collatérales, des reconstructions haute résolution dans tous les plans et la représentation des structures environnantes en haute résolution. » Contrairement au scanner, l’imagerie par résonance magnétique ne produit pas de radiations, a-t-il ajouté. Parmi les limites à l’utilisation de l’imagerie par résonance magnétique, Arnoldussen a mentionné, la présence d’une néphropathie de contraste, les implants électroniques non compatibles avec l’IRM tels que les stimulateurs cardiaques et l’implantation récente d’endoprothèses métalliques.
Imagerie de l’anévrisme de l’aorte abdominale
Jesper Swedenborg, Solna, Suède, a parlé de l’imagerie du risque de rupture. Actuellement, le traitement des patients atteints d’anévrisme est largement basé sur les diamètres maximaux mesurés sur les données CTA du patient bien que parfois le chirurgien dispose d’informations supplémentaires sur le patient qui motivent une intervention plus précoce. Avec les risques réduits associés à la chirurgie mini-invasive, la question la plus pertinente est de savoir quand le risque opératoire favorise le risque de rupture d’anévrisme, a-t-il déclaré. Deux nouveaux paramètres sont disponibles pour aider à la décision du moment de l’opération. Tant l’emplacement de la zone la plus faible au sein de l’anévrisme que le risque de rupture de la paroi de pointe sont des paramètres qui ont été inclus dans différentes études et qui sont disponibles dans le nouveau logiciel A4clinics.
Richard McWilliams, Liverpool, Royaume-Uni, a parlé des » radiographies abdominales après EVAR pour les anévrismes de l’aorte abdominale. À l’aide de divers exemples, McWilliams a expliqué aux délégués comment les radiographies aident à documenter la position des stents après une EVAR. Les modifications de l’endoprothèse d’ancrage, le détachement de l’endoprothèse, l’engagement ou les fractures des barbes et la dilatation du collet sont possibles à détecter avec les radiographies, a déclaré McWilliams.
Jos C van den Berg, Lugano, Suisse, a parlé de l’utilisation précieuse de la tomodensitométrie à double énergie après une EVAR. Van den Berg a déclaré que la tomographie conventionnelle est limitée à un seul contraste et n’affiche que des informations morphologiques, alors que la tomographie à double énergie est capable d’identifier différents tissus. « La double énergie utilise des tubes à 80 kV et 140 kV pour une atténuation différenciée des tissus tels que le calcium et l’iode », a-t-il ajouté.
Van den Berg a déclaré que le suivi des EVAR et l’angiographie par tomodensitométrie périphérique font partie des principales applications de la tomodensitométrie à double énergie dans le domaine vasculaire. Une détection fiable des endofuites et la réduction de l’exposition aux radiations sont les principaux avantages identifiés dans l’utilisation du scanner à double énergie pour le suivi des EVAR. Van den Berg a fait référence à une étude publiée l’année dernière par Sommer et al dans le Journal of Vascular and Interventional Radiology qui a conclu que « la tomographie à double énergie permet une détection fiable des endofuites en une seule acquisition. Cela permet une réduction potentielle de la dose pour les patients qui doivent subir des examens de suivi à vie après un anévrisme endovasculaire (44-61%). » Cela peut également permettre de réduire le contraste utilisé, en raison de la meilleure atténuation du contraste lors d’une acquisition à faible énergie, a ajouté van den Berg.
En ce qui concerne l’angiographie par tomodensitométrie périphérique, van den Berg a déclaré : « La tomodensitométrie à double énergie donne une angiographie par tomodensitométrie périphérique de haute qualité, facilitant l’interprétation des images. »
Florian Dick, Berne, Suisse, a parlé de la valeur de la tomodensitométrie dans la gestion de l’anévrisme aortique abdominal rompu. Dick a déclaré que la tomodensitométrie préopératoire est précieuse car elle permet de voir l’anatomie de l’anévrisme, aide à la planification de la stratégie de réparation et à choisir la bonne taille de greffe, et permet de se préparer à l’inattendu.
Membre inférieur
Patrick Peeters, Hôpital Imelda, Bonheiden, Belgique, a déclaré aux délégués que « l’angiographie par tomodensitométrie est un test diagnostique précis dans l’évaluation des maladies artérielles du membre inférieur. » Cependant, « Pour les lésions très calcifiées, l’angiographie CT est d’une valeur diagnostique discutable, même avec la prochaine génération d’angio CT. »
Pour le diagnostic dans le traitement du membre inférieur, Peeters a favorisé l’utilisation de l’angiographie CT par rapport à l’angiographie seule. Il a commenté : « L’angio CT est moins invasive, a des taux de complications plus faibles, elle est moins coûteuse, procure moins d’inconfort pour le patient et donne des images plus détaillées avec l’utilisation de la visualisation 3D. »
Lorsque l’on traite des lésions très calcifiées de l’artère fémorale superficielle, a commenté Peeters, la calcification de la paroi du vaisseau peut conduire à des résultats faussement négatifs de perméabilité et les artefacts de haute atténuation ou « blooming » causés par la calcification peuvent conduire à un diagnostic faussement positif de sténose substantielle, c’est pourquoi dans les cas très calcifiés, l’angiographie CT a une « valeur diagnostique discutable ». »
Peeters a conclu que la meilleure option de traitement pour les lésions très calcifiées doit comporter plusieurs facteurs, notamment : un mélange de techniques de visualisation telles que le duplex, l’angiographie CT, l’ARM, l’artériographie conventionnelle, l’expérience de l’opérateur qui interprète les images et les antécédents médicaux du patient.
Innovation
Wladyslaw Gedroyc, Imperial College, Londres, Royaume-Uni, a parlé des ultrasons focalisés guidés par résonance magnétique (MRgFUS) et de leurs multiples applications. MRgFUS combine deux systèmes : un scanner d’imagerie par résonance magnétique qui permet de visualiser l’anatomie du patient, de cartographier le volume de tissu à traiter et de contrôler le traitement en surveillant la température du tissu après chauffage et un faisceau focalisé d’énergie ultrasonore qui chauffe et détruit le tissu à l’aide d’ondes sonores de haute intensité, a commenté Gedroyc. « C’est la première fois que la RM est utilisée pour surveiller la température des tissus ». « L’intégration de l’imagerie par RM aux ultrasons focalisés offre une excellente visualisation des tissus mous adjacents, ce qui permet de voir la trajectoire du faisceau et d’éviter les structures à haut risque comme l’intestin. La RM améliore considérablement la précision, la fiabilité et la sécurité », a déclaré Gedroyc.
Selon Gedroyc, la MRgFUS a été utilisée pour traiter les fibromes utérins, les tumeurs du foie, les douleurs de l’articulation de la facette lombaire, le cancer de la prostate, le cancer du sein, les tumeurs cérébrales, entre autres. « Les ultrasons focalisés guidés par résonance magnétique ont un énorme potentiel. Ils ont déjà donné de très bons résultats dans le traitement des fibromes utérins, modifiant la façon dont ces tumeurs sont traitées. Des changements similaires se produiront dans d’autres domaines de traitement, les procédures invasives étant converties en procédures non invasives fermées et les séjours à l’hôpital pouvant être éliminés ou minimisés dans de nombreux domaines. »
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