Depuis l’introduction de l’échographie transvaginale (TVS) dans les années 1980, elle est de plus en plus utilisée pour évaluer les saignements vaginaux post-ménopausiques. En août 2009, l’ACOG a réédité une opinion de comité sur l’utilisation de l’échographie transvaginale dans ce contexte.1 Sur la base de la valeur prédictive négative très élevée de l’échographie transvaginale, l’ACOG a recommandé un seuil de 4 mm pour l’épaisseur de l’endomètre : C’est-à-dire que les bandes endométriales de 4 mm ou plus fines ne nécessitent pas de prélèvement endométrial ; seules celles qui sont plus épaisses que 4 mm nécessitent une biopsie.2
Comment pouvons-nous interpréter cette étude, qui recommande de modifier ce seuil à 3 mm ?
Méta-analyse axée sur les données individuelles des patientes
Timmermans et ses collaborateurs ont employé une approche statistique inhabituelle dans leur méta-analyse : Plutôt que d’utiliser des ensembles de données entiers de chaque étude incluse dans leur analyse, ils ont tenté d’obtenir des données individuelles sur les patients. Ils ont identifié 74 études qui ont rapporté l’épaisseur de l’endomètre et les taux de carcinome de l’endomètre chez les femmes qui avaient des saignements post-ménopausiques. Ils ont obtenu des données individuelles de 13 de ces études, représentant 2 896 femmes. En utilisant une analyse sophistiquée de la courbe ROC (receiver operator characteristic), ils ont calculé des estimations sommaires de la sensibilité et de la spécificité de la TVS pour le diagnostic du cancer de l’endomètre dans cette population. Ils ont constaté que la précision diagnostique de la TVS était inférieure à celle démontrée dans la méta-analyse la plus fréquemment citée dans la littérature3.
La TVS a prédit avec précision la présence d’un cancer de l’endomètre chez les femmes qui avaient des saignements post-ménopausiques avec différents taux de sensibilité et de spécificité, selon le seuil utilisé :
- 5 mm-sensibilité, 90,3 % (intervalle de confiance à 95 % , 80,0 %-95,5 %) ; spécificité, 54 % (IC à 95 %, 46,7 %-61.2%)
- 4 mm-sensibilité, 94,8% (IC à 95%, 86,1%-98,2%) ; spécificité, 46,7% (IC à 95%, 38,3%-55,2%)
- 3 mm-sensibilité, 97,9% (IC à 95%, 90,1%-99.6%) ; spécificité, 35,4% (IC 95%, 29,3%-41,9%).
La sensibilité et la spécificité sont intégralement liées ; nous augmentons la sensibilité au détriment de la spécificité. Sommes-nous prêts à augmenter notre détection des vrais résultats positifs en augmentant également le taux de faux positifs ? Les auteurs suggèrent que, dans le cadre d’un diagnostic potentiel de cancer, les cliniciens devraient viser une sensibilité de 100 % – et ils préconisent un seuil de 3 mm pour cette raison. Cependant, si nous passons à un seuil de 3 mm, un nombre considérablement plus élevé de femmes qui n’ont pas de cancer de l’endomètre subiront une biopsie. Nous devons également être conscients du taux de faux négatifs du prélèvement de l’endomètre et du fait que toutes les femmes ne peuvent pas être prélevées, en raison d’une sténose cervicale ou de difficultés techniques.
La prépondérance des données soutient l’utilisation continue de 4 mm comme seuil pour le prélèvement de l’endomètre : Autrement dit, seules les femmes qui présentent des saignements post-ménopausiques et une bande endométriale plus épaisse que 4 mm doivent subir une biopsie endométriale.
Il est important de prendre en compte d’autres variables pour améliorer notre précision diagnostique sans augmenter le taux de prélèvements endométriaux inutiles. Ces variables comprennent la prise en compte :
- des antécédents et autres caractéristiques de la patiente5
- de la persistance de saignements post-ménopausiques4
- de la cytologie cervicale6.
-LINDA R. DUSKA, MD
Forts et faiblesses de l’étude
Un des points forts de cette analyse est que les investigateurs ont utilisé l’épaisseur exacte de l’endomètre pour chaque patiente plutôt que des données regroupées. En raison de cette exigence, cependant, seules 13 des 74 études sur l’épaisseur de l’endomètre et le taux de cancer de l’endomètre ont pu fournir des données. Si les 74 publications avaient fourni des données, beaucoup plus de patientes auraient été représentées dans la méta-analyse. Au lieu de cela, un biais a été introduit car le petit sous-ensemble de patientes dont les données individuelles étaient disponibles peut ne pas représenter l’ensemble de la population. Les intervalles de confiance à 95% pour la sensibilité et la spécificité reflètent la petite taille de l’échantillon.
Cette étude présente également un certain nombre de limitations mineures. Par exemple, elle ne tient pas compte du fait que toutes les études TVS ne sont pas des études optimales. Il peut être difficile de mesurer la bande endométriale lorsque des fibromes sont présents, lorsque la patiente a des antécédents de chirurgie utérine ou lorsqu’elle est obèse. La position de l’utérus peut également affecter l’imagerie.
En outre, la technologie de la TVS s’est considérablement améliorée au cours des deux dernières décennies, ce qui rend la comparaison d’études plus anciennes (dès 1995) avec des études plus modernes (aussi récentes que 2008) difficile à justifier.
Timmermans et ses collègues ne fournissent pas d’informations sur l’adéquation de la TVS pour évaluer la bande endométriale. Ils ne fournissent pas non plus de détails sur le type histologique de cancer chez les femmes qui avaient une bande endométriale mince. Ces dernières données auraient été intéressantes car les patientes qui ont des cancers de l’endomètre rares de « type 2 » sont plus susceptibles de présenter des bandes endométriales plus fines que 4 mm4.
Mise à jour : CANCER ENDOMÉTRIEL
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Par David G. Mutch, MD, et B. J. Rimel, MD
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