Ti è stato appena diagnosticato un melanoma allo stadio 0, o melanoma in situ, sulla punta dell’orecchio. Vieni a sapere che sei “fortunato” e che il tuo melanoma è stato individuato prima che avesse il tempo di diffondersi in tutto il corpo. Un intervento chirurgico per rimuovere il melanoma viene rapidamente programmato, e tu fai un respiro profondo e cerchi di non pensare a ciò che hai evitato per un pelo.
L’intervento chirurgico più ampiamente eseguito per trattare il melanoma in situ è chiamato un’ampia escissione locale dove un chirurgo rimuove il tumore con un margine di pelle chiara di .5 – 1 cm. La ferita viene poi ricucita. Questa tecnica ha dimostrato di essere efficace nel curare il melanoma in situ nella maggior parte dei pazienti.
Anche se efficace e collaudata nel tempo, la procedura può causare cicatrici significative e persino perdita di funzionalità quando viene eseguita in aree delicate. Per i tumori della pelle non-melanoma, come i carcinomi a cellule basali e i carcinomi a cellule squamose, viene spesso eseguita una procedura alternativa ‘salva-tessuti’ chiamata chirurgia micrografica di Mohs. La chirurgia micrografica di Mohs, spesso abbreviata in chirurgia Mohs, è stata sviluppata negli anni ’30 dal dottor Frederic Mohs, professore di chirurgia all’Università del Wisconsin.
Nella chirurgia Mohs, il cancro viene rimosso uno strato alla volta in un ambiente ambulatoriale. Di solito viene eseguita in anestesia locale. Dopo che ogni strato viene rimosso, viene esaminato attentamente al microscopio. Un tecnico determina se tutte le cellule cancerose sono state rimosse dal campione di tessuto. Questo ciclo di rimozione di un singolo strato di tessuto e di valutazione al microscopio continua fino a quando le cellule cancerose non vengono più trovate.
Anche se richiede più tempo, la chirurgia Mohs è più precisa e permette ai chirurghi di confermare che tutto il tumore è stato rimosso prima di ricucire la ferita. Questo preserva più tessuto e lascia cicatrici più piccole. In alcuni casi – e in alcune località – la procedura viene utilizzata anche per trattare il melanoma in situ.
La dott.ssa Maria Wei, ricercatrice finanziata dalla MRA e direttrice della clinica di sorveglianza del melanoma della University of California San Francisco, ha visto migliaia di pazienti con melanoma nei suoi anni di pratica clinica. Ha considerato per la prima volta la chirurgia Mohs per il melanoma in situ quando era seduta di fronte a un falegname. La stava vedendo a causa di una grande lesione rosa sulla parte superiore del suo piede. Era già stato sottoposto a biopsia da altri dermatologi molte volte, ma non era mai stato trovato nulla.
Ma per un periodo di due anni, la lesione stava chiaramente diventando più grande. Allarmantemente più grande.
Il dottor Wei ha preso le registrazioni delle biopsie precedenti e ha esaminato ogni strato di ogni campione di tessuto. Ed eccolo lì, un minuscolo pezzo di melanoma in situ precedentemente non rilevato. Ha presentato le sue scoperte al Tumor Board multi-specialità dell’UCSF, che esamina i casi che sono difficili da diagnosticare, trattare o gestire. In questo caso, il Dr. Wei ha proposto un trattamento con la chirurgia micrografica di Mohs in opposizione all’escissione locale standard. “Se facciamo un’ampia escissione locale”, ha argomentato, “gli toglieremo tutte le dita dei piedi. Quest’uomo è un falegname, ha bisogno di mobilità per lavorare. Se facciamo la Mohs, possiamo salvare l’alluce e, si spera, il suo sostentamento”.
Sebbene sia lo standard di cura per i tumori della pelle non-melanoma, la chirurgia Mohs è usata meno frequentemente per il melanoma in situ perché il melanoma è molto più aggressivo (e probabile che si diffonda) di altri tipi di cancro della pelle. Se preso in tempo, il melanoma è relativamente facile da trattare e curare. Tuttavia, una volta che si è diffuso, il melanoma può essere mortale. I medici temono di perdere microscopiche cellule di melanoma che potrebbero finire per diffondersi in tutto il corpo.
Inoltre, mentre i bordi dei tumori della pelle non-melanoma sono facili da vedere al microscopio, le cellule del melanoma – specialmente quelle atipiche – sono più difficili da individuare. Tuttavia, negli ultimi anni, i ricercatori hanno raffinato la tecnica Mohs con l’aggiunta di macchie speciali – chiamate macchie immunoistochimiche – che si attaccano preferenzialmente alle cellule che sviluppano il melanoma. Questo aiuta a rendere il melanoma più prominente al microscopio.
Dopo che il falegname è stato trattato con successo, il dottor Wei ha iniziato a pensare alla chirurgia Mohs come un trattamento potenzialmente fattibile per più pazienti, ma è rimasto scioccato dalla mancanza di dati che confrontano i risultati dei pazienti trattati con ciascun approccio.
Con il suo team, Wei ha progettato uno studio retrospettivo di 662 pazienti con melanoma in situ trattati sia con Mohs che con Wide Local Excision. Il suo studio non ha trovato alcuna differenza significativa nel tasso di recidiva, nella sopravvivenza specifica del melanoma o nella sopravvivenza globale tra i due gruppi. “Per la prima volta abbiamo avuto dei dati solidi che suggeriscono che il melanoma in situ può essere trattato con Mohs con gli stessi risultati o forse anche meglio”, ha detto il dottor Wei.
Nonostante sia una piccola analisi retrospettiva, i risultati dello studio sono incoraggianti. Se i risultati saranno verificati in uno studio più ampio e randomizzato, i pazienti che hanno bisogno di una chirurgia complessa per rimuovere il melanoma in situ da aree sensibili – testa, viso, mani e collo – potrebbero avere più opzioni di trattamento.
Data la limitatezza dei dati disponibili, la chirurgia Mohs non viene ancora eseguita di routine per il melanoma invasivo della pelle; tuttavia, è stata riconosciuta negli ultimi dieci anni come un’opzione per il melanoma in situ, in particolare il tipo lentigo maligna associato a danni cronici del sole, sia nella American Academy of Dermatology che nelle linee guida di pratica clinica del National Comprehensive Cancer Network sul melanoma. .
Tuttavia, a causa della colorazione avanzata utilizzata per il melanoma, anche i medici che eseguono regolarmente la chirurgia Mohs per i tumori della pelle non-melanoma potrebbero non farlo per il melanoma in situ. “Mohs è una tecnica favolosa per ottenere il 100% di controllo dei margini, riducendo al minimo il sito del difetto”, spiega il dottor Maryam Asgari, investigatore finanziato dal MRA, direttore della High Risk Skin Cancer Clinic del Massachusetts General Hospital. Tuttavia, “richiede un team di patologi addestrati nella diagnosi del melanoma in sezioni congelate. A causa di queste limitazioni, l’adozione è bassa”.
Il dottor Wei è d’accordo sulla necessità di personale aggiuntivo, “con la chirurgia Mohs, è necessario tutto un altro insieme di personale di supporto. C’è una barriera tecnica nell’eseguire la Mohs” per il melanoma in situ.
C’è bisogno di tempo – e di ulteriori studi – in questo settore per sapere definitivamente se la chirurgia Mohs fornisce risultati altrettanto buoni (o migliori) rispetto allo standard di cura. Parli con il suo chirurgo delle sue preoccupazioni.
A tutti gli stadi, il melanoma è una malattia costosa e che non perdona. La chirurgia Mohs può fornire un’alternativa alla Wide Local Excision, dando ai pazienti e ai medici un altro strumento per trattare il cancro della pelle. “Come medici, vorremmo avere molti strumenti nella nostra cintura degli attrezzi. Non vogliamo usare un martello per tutto”, dice il dottor Wei.