Deformità mano ad artiglio

*Introduzione mano ad artiglio

• La paralisi del nervo ulnare è la perdita della funzione sensoriale e motoria.
• Si può verificare dopo una lesione a qualsiasi porzione del nervo ulnare.
• Il nervo ulnare è il ramo terminale del midollo mediale (C8, T1).
• Il nervo ulnare innerva il flessore del carpo ulnare dopo che passa attraverso il tunnel cubitale.

Altri muscoli innervati dal nervo ulnare sono il flexor digitorum profundus dell’anello e delle piccole dita e i seguenti muscoli della mano:

• Abductor digiti minimi
• Flexor digiti minimi
• Opponens digiti minimi
• Anulare
• Lumbrali del dito piccolo
• Muscoli interossei dorsali e palmare
• Adduttore pollicis
• Testa profonda del flessore pollicis brevis
• Il primo interosseo dorsale.Quando il nervo ulnare è ferito, i muscoli innervati dal nervo cominciano ad indebolirsi. Questo porta ad uno squilibrio tra i muscoli estrinseci forti (ad esempio, l’estensore digitorum communis) e i muscoli intrinseci indeboliti (ad esempio, interossei e lombricali). Questo squilibrio è caratterizzato clinicamente dall’iperestensione delle metacarpofalangee (MCP) e dalla flessione delle interfalangee prossimali (PIP) e distali (DIP).

* Quali sono le cause comuni della mano ad artiglio?

• Le cause della mano ad artiglio possono anche essere dovute a tutto ciò che può portare alla paralisi del nervo ulnare. La paralisi del nervo ulnare può derivare da una lacerazione in qualsiasi punto del suo corso.
• Le lesioni prossimali al midollo mediale del plesso brachiale possono anche presentare una perdita sensoriale distale.
• Le paralisi del nervo ulnare possono anche essere dovute alla sindrome del tunnel cubitale e alla sindrome del tunnel ulnare.
• Sono neuropatie da compressione al gomito e al polso.
• Un’altra causa di paralisi del nervo ulnare può essere dovuta a una mancata steccatura della mano in una postura intrinseca-plus a seguito di una lesione da schiacciamento.
• Ci sono alcune malattie sistemiche che possono anche portare alla paralisi del nervo ulnare.
• Queste includono la lebbra, la siringomielia e la malattia di Charcot-Marie-Tooth. Tuttavia, queste malattie sistemiche di solito coinvolgono più di un nervo.

*Epidemiologia :

• La mano ad artiglio può essere congenita o acquisita.
• Gli uomini hanno più probabilità di acquisire la condizione rispetto alle donne, ma la forma congenita della mano ad artiglio è distribuita uniformemente tra uomini e donne.
• Non ci sono preferenze razziali o etniche per la mano ad artiglio.

*Patofisiologia della mano ad artiglio :
Le componenti patanatomiche riguardano lo squilibrio tra i muscoli estrinseci e intrinseci. I muscoli intrinseci indeboliti portano ad una perdita di flessione MCP e ad una perdita di estensione interfalangea (IP). Muscoli estrinseci forti porteranno a un’estensione non contrastata delle articolazioni MCP. I muscoli flessore digitorum profundus e flessore digitorum superficialis non innervati dal nervo ulnare rimangono forti e portano ad una flessione non contrastata delle articolazioni PIP e DIP.

*Storia e canto fisico :

• La presentazione iniziale include una diminuzione della normale funzione della mano.

• Le articolazioni MCP saranno iperestese, e le articolazioni IP flesse.

• Il secondo e terzo dito non saranno coinvolti come il quarto e quinto dito con una vera paralisi del nervo ulnare. Questo perché il nervo mediano innerva i lumi che coinvolgono il secondo e il terzo dito, e il nervo ulnare innerva i lumi che coinvolgono il quarto
  e il quinto dito.

• Il paziente può anche mostrare debolezza funzionale mentre tenta una presa, un grip o un pizzico.

• Un test provocatorio per la mano ad artiglio è portare le articolazioni MCP in flessione. Questo correggerà
  le deformità delle articolazioni DIP e PIP.

• Altri test specifici per la paralisi del nervo ulnare includono:

• Segno di Froment: Iperflessione dell’articolazione IP del pollice mentre si cerca di afferrare. Questo indica una sostituzione del flessore pollicis longus (innervato dal nervo mediano) per l’adduttore pollicis (innervato dal nervo ulnare).

• Segno Jeanne: Iperestensione reciproca dell’articolazione MCP del pollice che indica la sostituzione del flessore pollicis longus (FPL) per l’adduttore pollicis.

• Segno di Wartenberg: Abduzione del mignolo all’articolazione MCP che indica un deficit del muscolo intrinseco palmare (innervato dal nervo ulnare) con abduzione dell’estensore digiti minimi (innervato dal nervo radiale).

• Segno di Duchenne: Artigliamento dell’anulare e delle piccole dita, iperestensione delle articolazioni MCP e flessione delle articolazioni PIP che indicano una carenza dei muscoli interossei e lombari dell’anulare e delle piccole dita.

*Invalidità funzionale / Sintomi nella mano ad artiglio:

• Debilità, specialmente nel girare le maniglie delle porte, le chiavi nelle serrature e nel togliere i tappi dai barattoli è un disturbo comune dovuto alla mancanza di abduzione/adduzione delle dita.
• La presa è maldestra soprattutto nella mano ad artiglio completo dove le polpe delle dita non possono essere presentate all’oggetto a causa dell’incapacità di estendere completamente le articolazioni interfalangee. Questo ha come risultato che le unghie spingono via l’oggetto durante i tentativi di presa. Anche la presa del pollice è molto indebolita e maldestra a causa della paralisi degli adduttori e del collasso dell’articolazione interfalangea che converte la presa della polpa del pollice in presa delle unghie. La disabilità del pollice è ulteriormente amplificata nella mano ad artiglio completo
• dove anche i muscoli thenar innervati mediani sono paralizzati. La presa forte delle dita nel palmo, tuttavia, viene mantenuta, tranne quando i flessori lunghi sono coinvolti nelle lesioni dei nervi alti.
• Le contratture fisse di flessione delle articolazioni interfalangee prossimali delle dita artigliate possono svilupparsi come un fenomeno secondario dovuto alla mancanza di estensione attiva e possono verificarsi cambiamenti trofici dovuti all’intorpidimento. Il mignolo abdotto di Wartenberg è una frequente fonte di fastidio.

*Valutazione nella mano ad artiglio :

• EMG
• NCV
• Studi elettromiografici e di velocità di conduzione nervosa sono usati per valutare la patologia del nervo ulnare e per escludere altre diagnosi.

*Come fare una diagnosi differenziale della mano ad artiglio?

La differenziazione con altre malattie è

• radicolopatia cervicale
• plessopatia brachiale inferiore.

*Quali sono le procedure di trattamento comuni nella mano ad artiglio?

• La gestione non chirurgica è applicata se si verifica una contrattura di flessione fissa di più di 45 gradi all’articolazione PIP. Si utilizza un programma faticoso di terapia della mano che prevede una colata seriale.

• La maggior parte dei casi avrà bisogno di una gestione operativa sotto forma di rilascio della contrattura e tenodesi passiva contro il trasferimento attivo del tendine. Questo trattamento è riservato a quei pazienti con una deformità progressiva che sta influenzando la loro qualità di vita. L’obiettivo è quello di prevenire un’iperestensione duratura dell’articolazione MCP.

• La chirurgia è di solito sotto forma di trasferimenti tendinei. Questo affronta problemi come la mancanza di adduzione del pollice e il pizzico laterale, la deformità ad artiglio delle dita che compromette l’acquisizione degli oggetti e la perdita di flessione dell’anulare e del mignolo.

• L’extensor carpi radialis brevis o il flexor digitorum superficialis sono i trasferimenti più comunemente usati per ripristinare l’adduzione del pollice. Il brachioradiale può essere usato se l’estensore carpi radiale brevis è necessario per una ricostruzione intrinseca delle dita.

• Per correggere la deformità ad artiglio delle dita sono previste procedure statiche o trasferimenti dinamici. Un trasferimento dinamico utilizza il flexor digitorum superficialis, l’extensor carpi radialis longus, l’extensor carpi radialis brevis, o il flexor carpi radialis come muscolo donatore.

• Per ripristinare la funzione muscolare estrinseca dell’anulare e del mignolo, si esegue un trasferimento del flexor digitorum profundus anulare e del mignolo al flexor digitorum profundus centrale.

*Trattamento di fisioterapia nella mano di graffio:

• La mano ad artiglio si sviluppa a causa della debolezza dei muscoli profondi della mano. Per migliorare la forza di questi muscoli, è necessario lavorare sulla presa degli oggetti.
• Questo può essere fatto con oggetti intorno alla casa. Inizia in piccolo con oggetti che possono essere facilmente tenuti e schiacciati con una leggera resistenza.
• Esempi di questi oggetti includono palline antistress e cuscini. Poi si arriva a una palla da tennis. Stringere questi oggetti con due o tre dita alla volta per migliorare la forza di ogni singolo dito. Inoltre è sempre una buona idea vedere il vostro medico per una valutazione successiva e per un possibile riferimento ad un preparatore atletico certificato che può delineare una progressione di esercizi per voi.
• Se trovate le attività quotidiane difficili da fare perché soffrite di rigidità, gonfiore o dolore alle mani, gli esercizi giusti possono aiutare a tornare in movimento.
• I fisioterapisti di solito suggeriscono esercizi specifici a seconda della condizione. Alcuni aiutano ad aumentare la gamma di movimento di un’articolazione o ad allungare i muscoli e i tendini attraverso lo stretching. Questi esercizi sono utili per l’osteoartrite, così come per il gomito del tennista e il gomito del golfista, ma non quando le articolazioni sono infiammate o dolorose. Altri esercizi rafforzano i muscoli intorno a un’articolazione per generare più potenza o per costruire una maggiore resistenza. Questi sono utili per l’infiammazione dei tendini (tendinite) e condizioni di artrite non dolorosa.

#Esercizi di movimento:

I tuoi muscoli e tendini muovono le articolazioni attraverso archi di movimento, come quando pieghi e raddrizzi le dita. Se la tua normale gamma di movimento è compromessa – se non puoi piegare il pollice senza dolore, per esempio – potresti avere problemi a fare cose ordinarie come aprire un barattolo. Questi esercizi muovono il polso e le dita attraverso il loro normale raggio di movimento e richiedono a tutti i tendini della mano di svolgere le loro funzioni specifiche. Tenere ogni posizione per 5-10 secondi. Fare una serie di 10 ripetizioni, tre volte al giorno.

1 Esercizio di estensione e flessione del polso

– Mettere l’avambraccio su un tavolo su un asciugamano arrotolato per l’imbottitura con la mano che pende dal bordo del tavolo, con il palmo verso il basso.

– Muovere la mano verso l’alto fino a sentire un leggero stiramento.

– Tornare alla posizione di partenza.

– Ripetere gli stessi movimenti con il gomito piegato al fianco, il palmo rivolto verso l’alto.

1. Supinazione/pronazione del polso

– Stare in piedi o seduti con il braccio al fianco con il gomito piegato a 90 gradi, palmo rivolto verso il basso.

– Ruotare l’avambraccio, in modo che il palmo sia rivolto verso l’alto e poi verso il basso.

1. Wrist ulnar/radial deviation Wrist ulnar/radial deviation exercise

– Appoggiare l’avambraccio su un tavolo su un asciugamano arrotolato per imbottitura o sul ginocchio, pollice verso l’alto.

– Muovere il polso su e giù per tutto il suo raggio di movimento.

1. Flessione/estensione del pollice

Esercizio di flessione/estensione del pollice

– Iniziare con il pollice posizionato verso l’esterno.

– Muovere il pollice attraverso il palmo della mano e tornare alla posizione di partenza.

1. Esercizio di scorrimento dei tendini della mano/delle dita

Esercizio di scorrimento dei tendini della mano/delle dita

– Iniziare con le dita distese in fuori.

– Fare un pugno ad uncino; tornare alla mano dritta.

– Fare un pugno completo; tornare alla mano dritta.

– Fare un pugno dritto; tornare alla mano dritta.

1) Fai il pugno
Gli esercizi per le mani e le dita possono aiutare a rafforzare le mani e le dita, aumentare il tuo raggio di movimento e darti sollievo dal dolore. Allungare solo fino a quando non si sente tensione. Non dovresti sentire dolore. Inizia con questo semplice tratto:

Fai un pugno leggero, avvolgendo il pollice attraverso le dita.
Tieni per 30-60 secondi. Rilascia e allarga le dita.
Ripeti con entrambe le mani almeno quattro volte.

2) Finger Stretch
Provare questo tratto per aiutare ad alleviare il dolore e migliorare la gamma di movimento nelle mani:

Posiziona il palmo della mano su un tavolo o un’altra superficie piana.
Direziona delicatamente le dita il più possibile contro la superficie senza forzare le articolazioni.
Tenere per 30-60 secondi e poi rilasciare.
Ripetere almeno quattro volte con ogni mano.

3) Claw Stretch
Questo tratto aiuta a migliorare la gamma di movimento delle dita.

Tenete la mano davanti a voi, con il palmo rivolto verso di voi.
Curvate la punta delle dita fino a toccare la base di ogni articolazione delle dita. La tua mano dovrebbe assomigliare un po’ a un artiglio.
Tenere per 30-60 secondi e rilasciare. Ripetere almeno quattro volte su ogni mano.

4) Grip Strengthener
Questo esercizio può rendere più facile aprire i pomelli delle porte e tenere gli oggetti senza farli cadere.

Tieni una palla morbida nel palmo della mano e stringi più forte che puoi.
Tieni per qualche secondo e rilascia.
Ripeti da 10 a 15 volte su ogni mano. Fai questo esercizio due o tre volte alla settimana, ma riposa le mani per 48 ore tra le sessioni. Non fare questo esercizio se l’articolazione del pollice è danneggiata.

5) Pinch Strengthener
Questo esercizio aiuta a rafforzare i muscoli delle dita e del pollice. Può aiutarti a girare le chiavi, aprire le confezioni di cibo, e usare la pompa di benzina più facilmente.

Prendi una palla di schiuma morbida o del mastice tra la punta delle dita e il pollice.
Tieni premuto da 30 a 60 secondi.
Ripeti da 10 a 15 volte su entrambe le mani. Fai questo esercizio due o tre volte alla settimana, ma riposa le mani per 48 ore tra le sessioni. Non fare questo esercizio se l’articolazione del pollice è danneggiata.

6) Finger Lift
Utilizzare questo esercizio per aumentare la gamma di movimento e la flessibilità delle dita.

Posiziona la tua mano piatta, con il palmo verso il basso, su un tavolo o un’altra superficie.
Lancia delicatamente un dito alla volta dal tavolo e poi abbassalo.
Puoi anche sollevare tutte le dita e il pollice in una volta sola, e poi abbassare.
Ripeti da otto a 12 volte su ogni mano.

7) Estensione del pollice
Forzare i muscoli dei pollici può aiutare ad afferrare e sollevare cose pesanti come lattine e bottiglie.

Metti la mano piatta su un tavolo. Avvolgi un elastico intorno alla mano alla base delle articolazioni delle dita.
Allontana delicatamente il pollice dalle dita il più lontano possibile.
Tieni per 30-60 secondi e rilascia.
Ripeti da 10 a 15 volte con entrambe le mani. Puoi fare questo esercizio due o tre volte alla settimana, ma riposa le mani per 48 ore tra una sessione e l’altra.

8) Thumb Flex
Questo esercizio aiuta ad aumentare il range di movimento dei pollici.

Iniziare con la mano davanti a te, con il palmo in alto.
Estendere il pollice lontano dalle altre dita il più possibile. Poi piegate il pollice sul palmo della mano in modo che tocchi la base del mignolo.
Tenete per 30-60 secondi.
Ripetete almeno quattro volte con entrambi i pollici.

9) Thumb Touch
Questo esercizio aiuta ad aumentare la gamma di movimento dei pollici, che aiuta in attività come prendere lo spazzolino da denti, la forchetta e il cucchiaio, e le penne quando si scrive.

Tenete la mano davanti a voi, con il polso dritto.
Toccate delicatamente il pollice a ciascuna delle vostre quattro punte delle dita, una alla volta, facendo la forma di una “O.”
Tenete ogni tratto per 30-60 secondi. Ripetere almeno quattro volte su ogni mano.

10) Stretching del pollice
Provare questi due stiramenti per le articolazioni del pollice:

Tenete la mano fuori, il palmo rivolto verso di voi. Piegare delicatamente la punta del pollice verso la base del dito indice. Tieni premuto per 30-60 secondi. Rilasciare e ripetere quattro volte.
Tenete la mano fuori, con il palmo rivolto verso di voi. Allungare delicatamente il pollice attraverso il palmo usando solo l’articolazione inferiore del pollice. Tenere per 30-60 secondi. Rilasciare e ripetere quattro volte.

11) Gioca con l’argilla
Giocare con lo stucco o l’argilla è un ottimo modo per aumentare la gamma di movimento delle tue dita e rafforzare le tue mani allo stesso tempo. E non sembrerà nemmeno un esercizio fisico. Basta seguire i bambini – schiacciare l’argilla in una palla, arrotolarla in lunghi “serpenti” con i palmi delle mani, o usare i polpastrelli per pizzicare le punte di un dinosauro.

*Complicanze

• Più complicazioni si verificano dopo trasferimenti di muscoli intrinseci rispetto alla plastica adduttoria a causa dell’equilibrio unico del meccanismo della cappa estensoria.

• Il trasferimento può non essere adatto se il muscolo scelto ha forza o escursione insufficiente. L’allungamento è anche un problema con la cucitura del transfer nelle bande laterali del cappuccio estensore.

• I transfer tendinei che non sono abbastanza forti possono essere trattati con un programma di terapia per rafforzare il muscolo ma spesso richiedono una revisione chirurgica.

• Il transfer può anche non essere adatto se il muscolo scelto ha troppa forza o un’escursione troppo breve. Quando il transfer è cucito troppo strettamente nella fascia laterale, può produrre una deformità a collo di cigno della mano.

• I transfer tendinei che sono troppo stretti o troppo forti possono essere trattati con una terapia passiva di range di movimento per permettere lo stretching.

*Cura post-operatoria e riabilitativa

Un terapista della mano molto esperto gioca un ruolo vitale nella cura post-operatoria dei transfer tendinei per la paralisi del nervo ulnare. Proteggere i trasferimenti con stecche personalizzate mentre si mobilizzano le articolazioni non coinvolte richiede una stretta aderenza ai protocolli postoperatori. Dopo la maggior parte delle procedure, la mano viene immobilizzata per 3 o 4 settimane, seguita da una stecca di blocco per consentire la mobilità all’interno dei vincoli della stecca per le successive 3 o 4 settimane. Gli esercizi passivi sono iniziati a 6 settimane e il rafforzamento a 8 settimane per l’adduttore-plastica e a 10-12 settimane per i trasferimenti del tendine intrinseco.