March 2014 Issue
Midlife Nutrition – Helping Women Overcome Nutrition Challenges
By Maryann Jacobsen, MS, RD
Today’s Dietitian
Vol. 16 No. 3 P. 30
“Ik had nooit een gewichtsprobleem totdat ik 40 werd. Het gewicht gaat er gewoon niet meer af zoals vroeger.”
Als je werkt met vrouwen van 40 jaar en ouder, klinkt deze klacht je waarschijnlijk maar al te bekend in de oren. De uitdagingen waar vrouwelijke cliënten op middelbare leeftijd voor staan op het gebied van voeding en algehele gezondheid kunnen voor hen onoverkomelijk lijken. Of het nu gaat om ongewenste gewichtstoename, verlies van vetvrije massa, problemen met de botten, of andere problemen die zich voordoen in de jaren voor de menopauze en daarna, diëtisten kunnen veel doen om deze vrouwen te helpen gezond en sterker dan ooit te blijven.
Sleutels achter gewichtstoename
Een van de meest vervelende problemen voor vrouwen in de midlife is ongewenste gewichtstoename. Volgens gegevens van de National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) uit 2003-2004 vindt de grootste stijging van het percentage vrouwen met overgewicht of obesitas plaats tussen de leeftijd van 20 en 39 jaar (51,7%) en tussen 40 en 59 jaar (68,1%).1 Onderzoek wijst uit dat hormonale veranderingen verantwoordelijk zijn voor de toename van lichaamsvet, vooral in het middengedeelte. Het vrouwelijke hormoon oestrogeen begint te dalen tijdens de perimenopauze, de periode waarin het lichaam van de vrouw de natuurlijke overgang naar de menopauze maakt, zij het op onregelmatige wijze, en het daalt verder samen met progesteron wanneer de menstruatie ophoudt. De perimenopauze begint meestal in de veertig, maar kan volgens de website van de Mayo Clinic al halverwege de dertig beginnen.
De menopauze treedt een jaar na de laatste menstruatie in, meestal op 51-jarige leeftijd. Deze hormonale veranderingen verhogen de snelheid waarmee vrouwen visceraal vet opslaan, dat de vitale organen diep in de buik omgeeft, en bespoedigen veranderingen in insulinegevoeligheid en glucosemetabolisme, waardoor ze een verhoogd risico lopen op hart- en vaatziekten en diabetes.2 Nieuw onderzoek heeft aangetoond dat veranderingen op cellulair niveau ervoor zorgen dat vrouwen in de menopauze meer vet opslaan met een verminderd vermogen om vet te verbranden.3
“Door het verlies van oestrogeen wordt vet anders gemetaboliseerd,” zegt Colleen Keller, PhD, regent professor en directeur van Arizona State University’s Center for Healthy Outcomes in Aging. “
Keller stelt dat deze veranderingen in het midlife leven niet gevreesd moeten worden, maar geaccepteerd moeten worden als een normaal onderdeel van het ouder worden. Ze gelooft dat het voor vrouwen belangrijk is om strategieën te ontwikkelen om gewichtstoename en het risico op chronische ziekten te verminderen, zodat ze kunnen anticiperen op fysiologische en metabolische veranderingen.
Onderzoek toont aan dat oestrogeentherapie sommige van deze leeftijdgerelateerde veranderingen helpt voorkomen4 ; het wordt echter niet langer aanbevolen voor alle vrouwen vanwege mogelijke bijwerkingen, zoals een verhoogd risico op borstkanker.5 Het is belangrijk dat vrouwen met hun arts praten over hormoontherapie, omdat die voor sommige vrouwen gunstig kan zijn, ook voor vrouwen in de vervroegde menopauze (voor hun veertigste).5
Fysieke activiteit
Het goede nieuws is dat er een niet-zo-geheel wapen is dat vrouwen kan helpen de onvermijdelijke gewichtstoename tegen te gaan: lichaamsbeweging. Lichamelijk actieve vrouwen in de menopauze zijn slanker dan inactieve vrouwen en hebben een kleiner risico op het ontwikkelen van stofwisselingsziekten.6 Volgens een longitudinaal onderzoek in het kader van de Study of Women’s Health Across the Nation, kwamen vrouwen die het minst actief waren het meeste kilo’s aan, zowel in totaal als in het middengedeelte. Degenen die hun gewicht tijdens de studie behielden, namen deel aan gemiddeld 60 minuten activiteit per dag, dezelfde hoeveelheid die wordt aanbevolen voor de gemiddelde volwassene door het Institute of Medicine (IOM).7
“Vrouwen in de midlife beginnen te lijden aan een nieuwe SOA: zit-naar-dood-ziekte,” zegt Bonnie Roill, RDN, MBA, CPT, CWC, eigenaar van Aspire2Wellness, die vrouwen in de midlife begeleidt. “Ik adviseer een staand bureau of staan tijdens het telefoneren. Het instellen van het alarm op de computer om de persoon eraan te herinneren om op te staan en een beetje rond te lopen.”
Lean Body Mass
Onderzoek heeft aangetoond dat veranderingen in de vetverdeling weliswaar kunnen worden toegeschreven aan hormonale verschuivingen bij vrouwen van middelbare leeftijd, maar dat de algehele gewichtstoename die optreedt bij het ouder worden (ongeveer 1 pond per jaar) vooral te wijten is aan de gevolgen van het ouder worden, zoals verminderde activiteit en een verlies van magere lichaamsmassa, die metabolisch actiever is dan vet.6
“Het verlies van vetvrije lichaamsmassa begint in de jaren 30 en 40,” zegt Douglas Paddon-Jones, PhD, een professor in de afdeling voeding en metabolisme aan The University of Texas Medical Branch. “Vrouwen moeten de invloed van voeding op spierverlies begrijpen, net zoals ze begrijpen hoe voeding het risico op osteoporose beïnvloedt.”
Paddon-Jones legt uit dat vrouwen na hun veertigste ongeveer 1% van hun vetvrije lichaamsmassa per jaar verliezen als ze inactief zijn. Hij zegt dat alle soorten lichaamsbeweging belangrijk zijn om spieren te behouden en op te bouwen, van cardio- en krachttraining tot yoga. Cardiovasculaire oefeningen, zoals stevig wandelen of joggen, versterken bijvoorbeeld het hart en de longen, helpen de bloedsuikerspiegel en insulinerespons te verbeteren, en versterken grote spiergroepen, terwijl krachttraining helpt bij de opbouw van vetvrije lichaamsmassa in de armen, benen, en boven- en onderrug.
Eiwitinname
Naast deelname aan lichamelijke activiteit om spieren te behouden en op te bouwen, moeten vrouwen van middelbare leeftijd ook streven naar het eten van eiwitten tijdens de maaltijden om de synthese van spier-eiwitten te bevorderen, wat volgens Paddon-Jones essentieel is voor de voortdurende groei, reparatie en instandhouding van skeletspieren in het lichaam.
In zijn onderzoek heeft Paddon-Jones ontdekt dat er maar liefst 25 tot 30 gram eiwit nodig is bij elke maaltijd om de synthese van spier-eiwitten optimaal te stimuleren.8 In één onderzoek bijvoorbeeld, ondervonden proefpersonen die 90 g eiwit gelijkmatig verdeeld over drie maaltijden kregen (30/30/30) een grotere anabole respons op de maaltijden na 24 uur, vergeleken met degenen die een meer ongelijke verdeling kregen (10/20/60).9 Een ander onderzoek, gepubliceerd in het Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, toonde aan dat, in één enkele maaltijd, 30 g eiwit hetzelfde anabole effect had als 90 g, waaruit blijkt dat na ongeveer 30 g de eiwitsynthese is gemaximaliseerd.10
Wat hier achter zit kan het aminozuur leucine zijn, dat nodig is om “de eiwitsynthese machine aan te zetten” als mensen ouder worden, legt Paddon-Jones uit.
“Dit is een grote verandering voor veel mensen die toast eten als ontbijt en een salade als lunch, gevolgd door een grote kipfilet als avondmaaltijd,” zegt Nancy Clark, MS, RD, auteur van Nancy Clark’s Sports Nutrition Guidebook. “Ze moeten hun eiwitten gelijkmatig over de dag verdelen.”
Paddon-Jones voegt daaraan toe dat als vrouwen beknibbelen op eiwitten na de training, dit een gemiste kans is om te helpen spiermassa op te bouwen. Hij zegt dat diëtisten klanten kunnen helpen creatieve manieren te vinden om hun eiwitinname te verhogen, vooral bij het ontbijt, waarbij de gemiddelde Amerikaan slechts ongeveer 10 gram binnenkrijgt.11
Naast het eten van voldoende eiwitten en het in balans brengen van de inname over de dag, kan het eten van de juiste hoeveelheid en het juiste type koolhydraten helpen calorieën te verminderen en de bloedsuikerspiegel onder controle te houden. Roill raadt aan om hoog-glycemische voedingsmiddelen zoals frappuccino’s en koekjes te vervangen door voedingsmiddelen met een lagere glycemische index, zoals een appel met kaas of pindakaas, omdat bij veel van haar vrouwelijke cliënten die in de menopauze komen, prediabetes is vastgesteld. Ze stelt voor dat vrouwen omgekeerd eten: de grootste maaltijd bij het ontbijt en de lichtste maaltijd bij het avondeten, en verminder de calorieën uit dranken zoals alcohol, koffiedranken en smoothies, die vaak calorierijk zijn. “De vermindering van de caloriebehoefte naarmate we ouder worden, valt samen met een periode in veel levens waarin ze het inkomen en de tijd hebben om te socialiseren, op vakantie te gaan, enzovoort,” zegt ze. “Deze activiteiten zijn nauw verbonden met uit eten gaan en de mogelijkheid om overmatig calorieën te consumeren.”
Botgezondheid
Een ander punt van zorg voor vrouwen is de afname van de botdichtheid, die vaak optreedt na de menopauze wanneer de eierstokken stoppen met het produceren van oestrogeen. Vrouwen kunnen tot 20% van hun botdichtheid verliezen vijf tot zeven jaar na de menopauze.12 Het beste scenario, zeggen deskundigen, is dat vrouwen de menopauze ingaan met voldoende botdichtheid om latere verliezen te minimaliseren.
“Er is een kritieke periode voor botverlies, die één tot twee jaar voor de laatste menstruatie van een vrouw plaatsvindt en vijf jaar daarna,” zegt Diane L. Schneider, MD, auteur van The Complete Book of Bone Health. “Tussen afnemende hormonen, gewichtstoename en veranderingen in lichamelijke activiteit, is er een synergetisch effect op de botten bij vrouwen als ze ouder worden.”
Schneider zegt dat calcium, vitamine D, voldoende eiwitten, niet roken en lichaamsbeweging belangrijke componenten zijn om de hoeveelheid botverlies te verminderen. In een onderzoek schatten onderzoekers dat vrouwen van 80 jaar die niet roken, lichamelijk actief zijn en een BMI van 25 hebben, 25 tot 38% minder bot verliezen dan vrouwen van dezelfde leeftijd die roken, weinig bewegen en mager zijn.13
Een lage BMI is een bekende risicofactor voor osteoporose en botbreuken. In een meta-analyse uit 2005 bleek dat mensen met een BMI van 20 bijna twee keer zoveel kans hadden op een heupfractuur als mensen met een BMI van 25.
Na de leeftijd van 50 jaar stijgt de Aanbevolen Voedingswaarde (ADH) voor calcium tot 1.200 mg/dag, wat het een uitdaging maakt om aan de calciumbehoefte te voldoen, vooral omdat calciumsupplementen nu minder vaak worden aanbevolen vanwege de potentiële risico’s op hartziekten.
Schneider stelt een food-first benadering voor om de calciuminname te verhogen en supplementen te gebruiken als een manier om de gaten op te vullen. “De ene dag heb je misschien supplementen nodig, en de andere dag ,” zegt ze. “En vrouwen zouden niet meer dan 500 tot 600 mg per keer moeten nemen, omdat meer dan dat niet door het lichaam wordt gebruikt.”
Schneider zegt dat vitamine D-suppletie moet worden gebaseerd op de bloedspiegels van een individuele patiënt. Er is discussie over wat de optimale vitamine D bloedspiegel zou moeten zijn voor gezonde botten. Het IOM-rapport van 2010, dat uitsluitend gebaseerd is op de rol van vitamine D in de gezondheid van de botten, stelt dat de basisdoelstelling 20 ng/mL moet zijn,14 terwijl de Endocrine Society een doelstelling van 30 ng/mL aanbeveelt.15 Schneider zegt dat de beste aanbeveling voor een optimale vitamine D-spiegel voor het behoud van gezonde spieren en botten niet lager is dan 30 ng/dL. “Er is minstens 1.000 tot 2.000 IE vitamine D nodig om het niveau boven de 30 te houden,” voegt ze eraan toe.
Net zoals lichamelijke activiteit belangrijk is om een vetvrije lichaamsmassa te behouden, is het ook van vitaal belang voor het behoud van gezonde botten. Gewichtdragende oefeningen zoals joggen en wandelen en weerstandstraining zijn nuttig omdat ze kracht aan het lichaam toevoegen, wat de botdichtheid in stand houdt. “De aanbevelingen voor lichaamsbeweging gaan van 30 minuten per dag naar 60 minuten per dag in de overgang naar de menopauze,” zegt Schneider. “Zonder lichaamsbeweging is de kans groter dat stamcellen vetcellen worden.”
Het bijhouden van de dagelijkse activiteit door het dragen van een stappenteller en het tellen van het aantal genomen stappen terwijl weerstandsoefeningen worden toegevoegd werkt goed voor drukke vrouwen, voegt ze eraan toe.
Roill, die ervan overtuigd is dat vrouwen van middelbare leeftijd weerstandstraining moeten omarmen, raadt RD’s aan hun cliënten een set halters en instructie-DVD’s aan te schaffen om ze op weg te helpen, vooral als ze nog geen ervaring hebben met lichaamsbeweging. “
Het doel is dat cliënten minimaal twee keer per week met gewichten trainen,” zegt ze.
Andere leefstijlfactoren die een negatieve invloed kunnen hebben op de gezondheid van de botten zijn overmatig alcoholgebruik en een familiegeschiedenis van osteoporose. Bepaalde medicijnen, zoals protonpompremmers tegen zure reflux, selectieve serotonineheropnameremmers tegen depressie en bepaalde medicijnen tegen diabetes en borstkanker, kunnen ook de botdichtheid aantasten. Bovendien kan diabetes het risico op osteoporose verhogen omdat de ziekte de snelheid van botomzetting verlaagt, aldus Schneider.
Vrouwen met een familiegeschiedenis van diabetes of andere risicofactoren zouden hun eerste botdichtheidstest moeten ondergaan tijdens de perimenopauzale jaren, aldus Schneider. Vrouwen met een laag risico op osteoporose zouden met hun huisarts moeten overleggen wat het beste tijdstip is voor een scan van de botdichtheid.
Hot flashes en slaapstoornissen
Naast zorgen over de gezondheid van de botten, kunnen vrouwen in de overgang naar de menopauze ook slaapstoornissen ervaren. Volgens de National Sleep Foundation rapporteert 61% van de vrouwen na de overgang symptomen van slapeloosheid, zoals moeite om in slaap te vallen of te blijven gedurende drie of meer nachten per week gedurende een maand.16
De afname van oestrogeen en progesteron, die leidt tot opvliegers bij ongeveer 75% tot 85% van de vrouwen, draagt bij aan slapeloosheid.16 Opvliegers kunnen de slaap verstoren omdat de lichaamstemperatuur dramatisch stijgt, wat leidt tot nachtelijk zweten dat plotseling wakker worden veroorzaakt. De meeste vrouwen hebben ongeveer een jaar last van opvliegers, maar sommige vrouwen hebben er wel vijf jaar last van. Angst en depressie op middelbare leeftijd kunnen ook bijdragen aan slaapproblemen.16
Het is belangrijk voor diëtisten om de slaapkwaliteit met cliënten en patiënten te bespreken, omdat slaapverlies de eetlustregulatie onderbreekt door de niveaus van het hongerhormoon ghreline te verhogen en het verzadigingshormoon leptine te verlagen, wat het risico op gewichtstoename kan verhogen.17 Aanbevelingen van de Harvard Medical School Division of Sleep Medicine kunnen diëtisten helpen hun cliënten te adviseren om de slaapkwaliteit te verbeteren en omvatten het afzien van het drinken van cafeïnehoudende dranken vier tot zes uur voor het slapengaan en alcohol binnen drie uur voor het slapengaan, het beoefenen van een regelmatige slaaproutine, het eten van een lichte avondmaaltijd, lichaamsbeweging vroeg op de dag of ten minste drie uur voor het slapengaan, en alleen naar bed gaan als ze moe zijn.18
Er zijn nog andere opties voor peri- en postmenopauzale vrouwen die moeite hebben met slapen. “Ik leg de nadruk op het belang van slaap, en een effectieve manier om van nachtelijk zweten en opvliegers af te komen is het nemen van een zeer lage (niet-therapeutische) dosis van het antidepressivum Effexor [venlafaxine hydrochloride),” zegt Clark over het receptmedicijn. “Het werkt als een charme. Zodra een vrouw genoeg slaap krijgt, heeft ze de energie om te sporten en beter te eten.” Slaapstoornissen zoals het rustelozebenensyndroom en slaapapneu kunnen ook bijdragen aan een slechte slaapkwaliteit, dus het is belangrijk dat patiënten voor deze aandoeningen worden behandeld.
Gastro-intestinale veranderingen
Andere problemen waar vrouwen in de midlife mee te maken kunnen krijgen, zijn veranderingen in de spijsvertering. Schommelingen in de hormonen van de eierstokken kunnen bijdragen aan een opgeblazen buik en trage darmen, zegt Kate Scarlata, RDN, CDN, auteur van The Complete Idiot’s Guide to Eating Well With IBS. Dezelfde gastro-intestinale (GI) symptomen die optreden tijdens de zwangerschap, de voortijdige menstruatie en de menstruatie – darmklachten, buikpijn, opgeblazen gevoel en veranderde darmpatronen – komen ook voor tijdens de perimenopauze en de menopauze. Onderzoekers denken dat de schommelingen in de hormonen van de eierstokken bijdragen aan problemen met de darmen.19
Scarlata zegt dat de darmmicrobiota verandert met de leeftijd,20 met een afname in het aantal en de verscheidenheid van beschermende microben, maar ze zegt dat onderzoekers niet zeker weten hoe dat specifiek van invloed is op problemen met de darmen in de midlife. Diëtisten kunnen vrouwen die chronisch antibiotica hebben gebruikt, en daardoor minder goede darmbacteriën, adviseren over probiotica die kunnen helpen hun darmflora weer in balans te brengen.
Sommige vrouwen ontwikkelen lactose-intolerantie naarmate ze ouder worden, dus door lactosevrije melk, kwark en yoghurt in hun dieet op te nemen, kunnen ze zuivelproducten blijven eten en aan hun calciumbehoefte voldoen.
Scarlata raadt cliënten aan een lactosearm dieet te volgen als winderigheid en een opgeblazen gevoel samenhangen met melkconsumptie. En ze adviseert patiënten om dagelijks zes tot acht glazen water te drinken en voldoende vezels te eten (ongeveer 25 g per dag) die minder winderig zijn, zoals chiazaad, pompoenpitten, aardbeien en gebakken aardappelen met de schil eraf in plaats van inuline of volkorenvezels, die meer maag-darmklachten kunnen veroorzaken.
Veranderende behoefte aan voedingsstoffen
Wat de behoefte aan voedingsstoffen betreft, hebben vrouwen in de menopauze niet zoveel ijzer meer nodig als vroeger, omdat ze niet meer menstrueren; de ADH daalt van 18 naar 8 mg/dag.
Folic zuur, dat ongeboren kinderen helpt beschermen tegen neurale buisdefecten in de baarmoeder, is niet langer een punt van zorg omdat vrouwen in de menopauze niet meer zwanger kunnen worden. Sommige onderzoeken suggereren dat een teveel aan foliumzuur uit verrijkte voedingsmiddelen en supplementen het risico op bepaalde vormen van kanker kan verhogen,21 dus het bespreken van foliumzuursupplementen en verrijkte voedingsmiddelen met postmenopauzale vrouwen is belangrijk.
Omdat het risico op hart- en vaatziekten, diabetes en gewichtstoename na de menopauze toeneemt, is het belangrijk vrouwen te helpen bij het kiezen van een dieet dat rijk is aan voedingsstoffen maar minder calorieën bevat, en is het belangrijk te kiezen voor gezonde vetten, magere eiwitbronnen, magere zuivelproducten of zuivelalternatieven en voldoende fruit en groenten.
Eindgedachten
Hoewel vrouwen in de middelbare leeftijd voor veel uitdagingen staan, zoals hormonale veranderingen die leiden tot gewichtstoename, verlies van bot- en spiermassa, en spijsverteringsproblemen, is er veel dat ze kunnen doen met de hulp van diëtisten om een gezonde overgang naar de postmenopauzale jaren te beginnen. Cliënten adviseren over het belang van het gelijkmatig verdelen van eiwitten over de maaltijden, het eten van voedingsrijke voeding, het consumeren van minder calorieën vanwege de verminderde energiebehoefte, het krijgen van voldoende vitamine D en calcium, en het beoefenen van lichaamsbeweging zoals aerobe en krachttraining helpen bij het verbranden van ongewenst vet, het opbouwen van spieren en botten, en het voorkomen van stofwisselingsziekten.
Diëtisten kunnen vrouwen helpen zich te realiseren dat lichamelijke veranderingen al ruim voor de middelbare leeftijd beginnen, en dat ze er baat bij kunnen hebben als ze weten wat ze van tevoren kunnen verwachten en hoe ze de negatieve effecten van het ouder worden het beste kunnen voorkomen. Diëtisten bevinden zich in de perfecte positie om vrouwen voor, tijdens en na de menopauze in staat te stellen hun gezondste leven te leiden en hen te laten weten dat het beste nog moet komen.
– Maryann Jacobsen, MS, RD, is een freelance schrijfster gevestigd in San Diego.
1. Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, McDowell MA, Tabak CJ, Flegal KM. Prevalentie van overgewicht en obesitas in de Verenigde Staten, 1999-2004. JAMA. 2006;295(13):1549-1555.
2. Keller C, Larkey L, Distefano JK, et al. Perimenopausale obesitas. J Women Health (Larchmt). 2010;19(5):987-996.
3. Santosa S, Jensen MD. Adipocyte fatty acid storage factors enhance subcutaneous fat storage in postmenopauzale women. Diabetes. 2013;62(3):775-782.
4. Davis SR, Castelo-Branco C, Chedraui P, et al. Understanding weight gain at menopause. Climacteric. 2012;15(5):419-429.
5. Hormoontherapie: is het geschikt voor u? Mayo Clinic website. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/menopause/in-depth/hormone-therapy/ART-20046372
6. Sternfeld B, Dugan S. Lichamelijke activiteit en gezondheid tijdens de overgang van de menopauze. Obset Gynecol Clin North Am. 2011;38(3):537-566.
7. Sternfeld B, Wang H, Quesenberry CP Jr, et al. Physical activity and changes in weight and waist circumference in midlife women: findings from the Study of Women’s Health Across the Nation. Am J Epidemiol. 2004;160(9):912-922.
8. Paddon-Jones D. Lean body mass loss with age. Abbott Nutrition website http://images.abbottnutrition.com/ANHI2010/MEDIA/14-110th AN Conf Paddon-Jones Final.pdf. Accessed December 27, 2013.
9. Paddon-Jones D, Rasmussen BB. Dieet eiwit aanbevelingen en de preventie van sarcopenie. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009;12(1):86-90.
10. Symons TB, Sheffield-Moore M, Wolfe RR, Paddon-Jones D. A moderate serving of high-quality protein maximally stimulates skeletal muscle protein synthesis in young and elderly subjects. J Am Diet Assoc. 2009;109(9):1582-1586.
11. Layman DK. Dieetrichtlijnen moeten nieuwe inzichten in de eiwitbehoefte van volwassenen weerspiegelen. Nutr Metab (Lond). 2009;6:12 .
12. Nationale Osteoporose Stichting. Hormonen en gezonde botten. Washington, D.C.: National Osteoporosis Foundation; 2009.
13. Wilsgaard T, Emaus N, Ahmed LA, et al. Impact van levensstijl op levenslang botverlies bij vrouwen en mannen: de Tromso-studie. Am J Epidemiol. 2009;169(7):877-886.
14. Ross AC, Taylor CL, Yaktine AL, Del Valle HB (eds). Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, D.C.: National Academy Press; 2011.
15. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Enocrinol Metab. 2011;96(7):1911-1930.
16. Menopauze en slaap. National Sleep Foundation website. http://www.sleepfoundation.org/article/sleep-topics/menopause-and-sleep. Accessed December 28, 2013.
17. Shlisky JD, Hartman TJ, Kris-Etherton PM, Rogers CJ, Sharkey NA, Nickols-Richardson SM. Partial sleep deprivation and energy balance in adults: an emerging issue for consideration by dietetics practitioners. J Acad Nutr Diet. 2012;112(11):1785-1797.
18. Twaalf eenvoudige stappen om uw slaap te verbeteren. Harvard Medical School Division of Sleep Medicine website. http://healthysleep.med.harvard.edu/healthy/getting/overcoming/tips. Geraadpleegd op 31 december 2013.
19. Heitkemper MM, Chang L. Do fluctuations in ovarian hormones affect gastrointestinal symptoms in women with irritable bowel syndrome? Gend Med. 2009;6 Suppl 2:152-167.
20. Mariat D, Firmesse O, Levenez F, et al. De verhouding firmicutes/bacteroidetes van de menselijke microbiota verandert met de leeftijd. BMC Microbiol. 2009;9:123.
21. Shelke N, Keith L. Foliumzuursuppletie voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd versus suppletie voor de algemene bevolking: een overzicht van de bekende voordelen en risico’s. Int J Family Med. 2011;2011:173705. doi: 10.0055/2011/173705.