March 2014 Issue
Midlife Nutrition – Helping Women Over 40 Overcome Nutrition Challenges
By Maryann Jacobsen, MS, RD
Today’s Dietitian
Vol. 16 No. 3 P. 30
„Nigdy nie miałam problemu z wagą, dopóki nie skończyłam 40 lat. Waga po prostu nie spada tak jak kiedyś.”
Jeśli pracujesz z kobietami w wieku 40 lat i starszymi, ta skarga prawdopodobnie brzmi aż nazbyt znajomo. Wyzwania stojące przed klientkami w połowie życia, dotyczące odżywiania i ogólnego stanu zdrowia, mogą wydawać się dla nich nie do pokonania. Czy jest to niechciany przyrost masy ciała, utrata beztłuszczowej masy ciała, problemy ze zdrowiem kości lub inne problemy, które występują w latach prowadzących do menopauzy i nie tylko, jest wiele dietetyków może zrobić, aby pomóc tym kobietom pozostać zdrowym i silniejszym niż kiedykolwiek.
Przyczyny za wzrostem masy ciała
Jednym z najbardziej dokuczliwych wyzwań stojących przed kobietami w połowie życia jest niechciany przyrost masy ciała. Według danych National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) z lat 2003-2004, największy skok odsetka kobiet z nadwagą lub otyłością występuje pomiędzy 20 a 39 rokiem życia (51,7%) oraz pomiędzy 40 a 59 rokiem życia (68,1%).1 Badania wskazują, że zmiany hormonalne są odpowiedzialne za wzrost tkanki tłuszczowej, zwłaszcza w środkowej części ciała. Hormon żeński estrogen zaczyna się zmniejszać w okresie perimenopauzy, czyli w czasie, w którym organizm kobiety w naturalny sposób przechodzi do menopauzy, choć w sposób nieregularny, a wraz z progesteronem ulega dalszemu zmniejszeniu po zakończeniu miesiączkowania. Perimenopauza zazwyczaj zaczyna się w wieku 40 lat, ale może rozpocząć się już w połowie lat 30-tych, według Mayo Clinic.
Menopauza występuje rok po ostatniej miesiączce, zazwyczaj w wieku 51 lat. Te zmiany hormonalne zwiększają tempo, w jakim kobiety magazynują trzewną tkankę tłuszczową, która otacza ważne dla życia organy znajdujące się głęboko w jamie brzusznej, a także powodują zmiany we wrażliwości na insulinę i metabolizmie glukozy, co naraża je na zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych i cukrzycy.2 Najnowsze badania wykazały, że zmiany na poziomie komórkowym powodują, że kobiety w okresie menopauzy gromadzą więcej tłuszczu i mają mniejszą zdolność do jego spalania.3
„Ze względu na utratę estrogenu, tłuszcz jest metabolizowany w inny sposób” – mówi dr Colleen Keller, profesor nadzwyczajny i dyrektor Centrum na rzecz Zdrowych Wyników Starzenia na Uniwersytecie Stanowym Arizony. „Tłuszcz jest inaczej odkładany w organizmie jako tłuszcz podskórny.”
Keller twierdzi, że tych zmian związanych z okresem średniego wieku nie należy się obawiać, ale zaakceptować je jako normalną część starzenia się. Uważa, że uzbrojenie kobiet w strategie mające na celu zmniejszenie przyrostu masy ciała i ryzyka chorób przewlekłych jest kluczem do pomocy w przewidywaniu zmian fizjologicznych i metabolicznych.
Badania wykazują, że terapia estrogenowa pomaga zapobiegać niektórym z tych zmian związanych z wiekiem4; jednak nie jest ona już zalecana dla wszystkich kobiet ze względu na potencjalne działania niepożądane, takie jak zwiększone ryzyko raka piersi.5 Ważne jest, aby kobiety rozmawiały ze swoim lekarzem o terapii hormonalnej, ponieważ może być ona korzystna dla niektórych kobiet, w tym tych, które doświadczają przedwczesnej menopauzy (przed 40 rokiem życia).5
Aktywność fizyczna
Dobrą wiadomością jest to, że istnieje nie tak tajna broń, która może pomóc kobietom w walce z nieuniknionym przyrostem masy ciała: ćwiczenia fizyczne. Aktywne fizycznie kobiety, które wchodzą w okres menopauzy są szczuplejsze niż kobiety nieaktywne i mają zmniejszone ryzyko rozwoju chorób metabolicznych.6 Według badań podłużnych, które objęły kohortę Study of Women’s Health Across the Nation, kobiety, których aktywność fizyczna spadła najbardziej, przybrały na wadze najwięcej kilogramów ogółem, jak również w środkowej części ciała. Te, które utrzymywały swoją wagę przez cały czas trwania badania, spędzały średnio 60 minut dziennie, czyli tyle samo, ile Instytut Medycyny (IOM) zaleca dla przeciętnej osoby dorosłej.7
„Kobiety w połowie życia zaczynają cierpieć na nową chorobę weneryczną: chorobę powodującą siedzący tryb życia” – mówi Bonnie Roill, RDN, MBA, CPT, CWC, właścicielka Aspire2Wellness, która doradza kobietom w połowie życia. „Polecam stojące biurko lub stanie podczas rozmowy telefonicznej. Ustawienie alarmu na komputerze, aby przypomnieć osobie, aby wstała i trochę się przespacerowała.”
Lean Body Mass
Badania wykazały, że podczas gdy zmiany w dystrybucji tłuszczu mogą być przypisane do zmian hormonalnych doświadczanych przez kobiety w połowie życia, ogólny przyrost masy ciała, który występuje z wiekiem (około 1 funt rocznie) przede wszystkim wynika z efektów starzenia się, takich jak zmniejszona aktywność i utrata beztłuszczowej masy ciała, która jest bardziej aktywna metabolicznie niż tłuszcz.6.
„Utrata beztłuszczowej masy ciała zaczyna się w latach 30-tych i 40-tych”, mówi dr Douglas Paddon-Jones, profesor na wydziale żywienia i metabolizmu na Uniwersytecie Texas Medical Branch. „Kobiety muszą zrozumieć wpływ diety na utratę mięśni w taki sam sposób, w jaki rozumieją, jak dieta wpływa na ryzyko osteoporozy.”
Paddon-Jones wyjaśnia, że po 40 roku życia kobiety tracą około 1% beztłuszczowej masy ciała rocznie, jeśli są nieaktywne. Jego zdaniem wszystkie rodzaje ćwiczeń są ważne dla utrzymania i budowania mięśni, od treningu cardio i siłowego po jogę. Na przykład, ćwiczenia sercowo-naczyniowe, takie jak szybki spacer lub jogging, wzmacniają serce i płuca, pomagają poprawić poziom cukru we krwi i odpowiedź na insulinę oraz wzmacniają duże grupy mięśni, podczas gdy trening siłowy pomaga budować beztłuszczową masę ciała w ramionach, nogach oraz górnej i dolnej części pleców.
Spożycie białka
Oprócz uczestnictwa w aktywności fizycznej w celu utrzymania i budowania mięśni, kobiety w średnim wieku powinny również starać się spożywać białko podczas posiłków, aby promować syntezę białek mięśniowych, która jest niezbędna do ciągłego wzrostu, naprawy i utrzymania mięśni szkieletowych w organizmie, według Paddon-Jones.
W swoich badaniach Paddon-Jones odkrył, że aż 25 do 30 g białka jest potrzebne podczas każdego posiłku, aby optymalnie stymulować syntezę białek mięśniowych.8 Na przykład, w jednym z badań, osoby, które otrzymały 90 g białka równomiernie rozłożone pomiędzy trzy posiłki (30/30/30) doświadczyły większej odpowiedzi anabolicznej na posiłki po 24 godzinach w porównaniu z osobami, które otrzymały bardziej nierównomierny rozkład (10/20/60).9 Inne badanie, opublikowane w Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, wykazało, że w jednym posiłku 30 g białka miało taki sam efekt anaboliczny jak 90 g, co pokazuje, że po około 30 g synteza białka jest maksymalna.10
To, co się za tym kryje, może być aminokwasem leucyna, który jest potrzebny do „włączenia maszyny syntezy białek”, jak ludzie się starzeją, wyjaśnia Paddon-Jones.
„To duża zmiana dla wielu ludzi, którzy mają tosty na śniadanie i sałatkę na lunch, a następnie dużą pierś z kurczaka na kolację”, mówi Nancy Clark, MS, RD, autorka Nancy Clark’s Sports Nutrition Guidebook. „Muszą redystrybuować swoje białko równomiernie w ciągu dnia”.
Paddon-Jones dodaje, że jeśli kobiety skąpią na białko po treningach, to jest to stracona okazja, aby pomóc w budowaniu masy mięśniowej. Mówi, że dietetycy mogą pomóc klientom znaleźć kreatywne sposoby na zwiększenie spożycia białka, szczególnie podczas śniadania, podczas którego przeciętny Amerykanin otrzymuje tylko około 10 g.11
Oprócz spożywania wystarczającej ilości białka i zrównoważenia spożycia w ciągu dnia, spożywanie odpowiedniej ilości i rodzaju węglowodanów może pomóc w ograniczeniu kalorii i kontrolowaniu poziomu cukru we krwi. Roill zaleca zamianę pokarmów o wysokim indeksie glikemicznym, takich jak frappuccino i ciastka, na te o niższym indeksie glikemicznym, takie jak jabłko z serem lub masłem orzechowym, ponieważ u wielu jej klientek zbliżających się do menopauzy zdiagnozowano prediabetes. Sugeruje ona kobietom jedzenie w odwrotnej kolejności: większy posiłek na śniadanie i najlżejszy posiłek na kolację, a także ograniczenie kalorii z napojów takich jak alkohol, napoje kawowe i smoothies, które mają tendencję do bycia gęstymi kalorycznie. „Zmniejszenie potrzeb kalorycznych w miarę starzenia się zbiega się z czasem w wielu życia, kiedy mają dochody i czas na spotkania towarzyskie, wakacje, etcetera,” mówi. „Te działania są ściśle związane z posiłkami na mieście i okazją do spożywania nadmiernej ilości kalorii.”
Zdrowie kości
Innym problemem dla kobiet jest zmniejszenie gęstości kości, które często występuje po menopauzie, kiedy jajniki przestają produkować estrogen. Kobiety mogą stracić aż 20% swojej gęstości kości pięć do siedmiu lat po menopauzie.12 Najlepszym scenariuszem, mówią eksperci, jest dla kobiet wejście w okres menopauzy z wystarczającą gęstością kości, aby zminimalizować kolejne straty.
„Istnieje krytyczne okno dla utraty kości, które występuje jeden do dwóch lat przed ostatnią miesiączką kobiety i pięć lat po niej”, mówi Diane L. Schneider, MD, autorka książki „The Complete Book of Bone Health”. „Między słabnącymi hormonami, przyrostem wagi i zmianami w aktywności fizycznej, istnieje synergiczny efekt na kości u kobiet w miarę starzenia się.”
Schneider mówi, że wapń, witamina D, odpowiednia ilość białka, niepalenie i ćwiczenia są kluczowymi elementami zmniejszającymi ilość utraty kości. W jednym z badań naukowcy oszacowali, że kobiety w wieku 80 lat, które nie palą, są aktywne fizycznie i mają BMI na poziomie 25, stracą od 25% do 38% mniej kości niż kobiety w tym samym wieku, które palą, prowadzą siedzący tryb życia i są szczupłe.13
Niskie BMI jest znanym czynnikiem ryzyka osteoporozy i złamań. W metaanalizie z 2005 r. wykazano, że u osób z BMI wynoszącym 20 ryzyko złamania biodra było prawie dwukrotnie większe niż u osób z BMI wynoszącym 25.
Po 50. roku życia zalecane spożycie wapnia wzrasta do 1200 mg/dobę, co sprawia, że zaspokojenie potrzeb wapnia staje się wyzwaniem, zwłaszcza że suplementy wapnia są obecnie zalecane rzadziej ze względu na potencjalne ryzyko chorób serca.
Schneider sugeruje podejście food-first do zwiększania spożycia wapnia i używania suplementów jako sposobu na wypełnienie braków. „Jeden dzień może trzeba uzupełnić, a inny dzień ,” mówi. „A kobiety powinny przyjmować nie więcej niż 500 do 600 mg na raz, ponieważ więcej niż to nie jest wykorzystywane przez organizm.”
Schneider mówi, że suplementacja witaminy D powinna być oparta na indywidualnym poziomie krwi pacjenta. Istnieje debata na temat tego, jaki powinien być optymalny poziom witaminy D we krwi dla zdrowia kości. Raport IOM z 2010 roku, oparty wyłącznie na roli witaminy D w zdrowiu kości, stwierdza, że podstawowy cel powinien wynosić 20 ng/mL,14 podczas gdy Endocrine Society zaleca cel na poziomie 30 ng/mL.15 Schneider twierdzi, że najlepszym zaleceniem dla optymalnego poziomu witaminy D dla utrzymania mięśni i zdrowia kości jest nie niższy niż 30 ng/dL. „Potrzeba co najmniej 1,000 do 2,000 IU witaminy D, aby utrzymać poziom powyżej 30”, dodaje.
Tak jak aktywność fizyczna jest ważna dla utrzymania beztłuszczowej masy ciała, jest ona również istotna dla zachowania zdrowia kości. Ćwiczenia z obciążeniem, takie jak jogging i chodzenie oraz trening oporowy są korzystne, ponieważ dodają ciału siły, która podtrzymuje gęstość kości. „Zalecenia dotyczące ćwiczeń przeskakują z 30 minut dziennie aktywności do 60 minut dziennie podczas przechodzenia w okres menopauzy” – mówi Schneider. „Bez ćwiczeń, komórki macierzyste są bardziej prawdopodobne, aby stać się komórkami tłuszczowymi”.
Śledzenie codziennej aktywności przez noszenie krokomierza i liczenie liczby kroków podjętych podczas dodawania ćwiczeń oporowych działa dobrze dla zapracowanych kobiet, dodaje.
Roill, która czuje się mocno, że kobiety w połowie życia powinny objąć trening oporowy, sugeruje RDs zalecają swoim klientom zakup zestawu hantli i instruktażowych płyt DVD, aby rozpocząć, zwłaszcza jeśli nie mają wcześniejszego doświadczenia z ćwiczeniami. „Celem jest, aby klientki ćwiczyły z ciężarkami minimum dwa razy w tygodniu,” mówi.
Inne czynniki stylu życia, które mogą negatywnie wpływać na zdrowie kości to nadmierne spożycie alkoholu i historia osteoporozy w rodzinie. Niektóre leki, takie jak inhibitory pompy protonowej stosowane w chorobie refluksowej, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny stosowane w depresji oraz niektóre leki przeciwcukrzycowe i przeciwnowotworowe również mogą zmniejszać gęstość kości. Ponadto, cukrzyca może zwiększać ryzyko osteoporozy, ponieważ choroba ta zmniejsza tempo obrotu kostnego, mówi Schneider.
Kobiety, u których w rodzinie występowała cukrzyca lub inne czynniki ryzyka, powinny wykonać pierwsze badanie gęstości kości w okresie okołomenopauzalnym, mówi Schneider. Kobiety z niskim ryzykiem osteoporozy powinny omówić najlepszy moment na wykonanie badania gęstości kości ze swoim lekarzem pierwszego kontaktu.
Uderzenia gorąca i zaburzenia snu
Oprócz obaw związanych ze zdrowiem kości, kobiety w średnim wieku mogą doświadczać zaburzeń snu podczas przechodzenia w okres menopauzy. Według National Sleep Foundation, do 61% kobiet po menopauzie zgłasza objawy bezsenności, które obejmują problemy z zasypianiem lub utrzymaniem snu przez trzy lub więcej nocy w tygodniu przez jeden miesiąc.16
Zmniejszenie ilości estrogenu i progesteronu, które prowadzi do uderzeń gorąca u około 75% do 85% kobiet, przyczynia się do bezsenności.16 Uderzenia gorąca mogą zakłócać sen, ponieważ temperatura ciała gwałtownie wzrasta, prowadząc do nocnych potów, które powodują nagłe przebudzenie. Większość kobiet doświadcza uderzeń gorąca przez około jeden rok, ale niektóre z nich odczuwają je nawet przez pięć lat. Niepokój i depresja w połowie życia również mogą przyczyniać się do problemów ze snem.16
Dietetycy powinni poruszać z klientami i pacjentami kwestię jakości snu, ponieważ utrata snu zaburza regulację apetytu poprzez podniesienie poziomu hormonu głodu – greliny i obniżenie poziomu hormonu sytości – leptyny, co może zwiększać ryzyko przyrostu masy ciała.17 Zalecenia Harvard Medical School Division of Sleep Medicine mogą pomóc dietetykom w doradzaniu swoim klientom w celu poprawy jakości snu i obejmują powstrzymanie się od picia napojów zawierających kofeinę na cztery do sześciu godzin przed snem i alkoholu w ciągu trzech godzin od snu, praktykowanie regularnej rutyny snu, spożywanie lekkiego wieczornego posiłku, ćwiczenia fizyczne na początku dnia lub co najmniej trzy godziny przed snem i chodzenie do łóżka tylko wtedy, gdy są zmęczone.18
Istnieją inne opcje dla kobiet w okresie okołomenopauzalnym i pomenopauzalnym, które mają problemy ze snem. „Skupiam się na znaczeniu snu, a skutecznym sposobem na pozbycie się nocnych potów i uderzeń gorąca jest przyjmowanie bardzo małej (nieterapeutycznej) dawki leku przeciwdepresyjnego Effexor (chlorowodorek wenlafaksyny)” – mówi Clark o leku wydawanym na receptę. „To działa jak urok. Kiedy kobieta dostaje wystarczająco dużo snu, ma energię do ćwiczeń i lepszego odżywiania.” Zaburzenia snu, takie jak zespół niespokojnych nóg i bezdech senny również mogą przyczynić się do złej jakości snu, więc upewnienie się, że pacjenci są leczeni na te warunki jest ważne.
Zmiany żołądkowo-jelitowe
Inne problemy, z którymi mogą się zmierzyć kobiety w połowie życia, obejmują zmiany w trawieniu. Wahania hormonów jajnika mogą przyczynić się do wzdęcia brzucha i ospałych jelit, mówi Kate Scarlata, RDN, CDN, autorka książki The Complete Idiot’s Guide to Eating Well With IBS. Te same objawy żołądkowo-jelitowe (GI), które występują podczas ciąży, okresu przedmiesiączkowego i menstruacji – dyskomfort w jelitach, bóle brzucha, wzdęcia i zmienione wzorce wypróżnień – występują również w okresie okołomenopauzalnym i menopauzalnym. Naukowcy uważają, że to właśnie wahania hormonów jajnika przyczyniają się do zaburzeń żołądkowo-jelitowych.19
Scarlata twierdzi, że mikrobiota jelitowa zmienia się z wiekiem,20 ze spadkiem liczby i różnorodności mikrobów ochronnych, ale twierdzi, że naukowcy nie są pewni, jak to konkretnie wpływa na problemy żołądkowo-jelitowe w połowie życia. Dietetycy mogą doradzić kobietom, które przewlekle stosowały antybiotyki, a tym samym zmniejszyły liczbę korzystnych bakterii jelitowych, probiotyki, które mogą pomóc przywrócić równowagę flory jelitowej.
Niektóre kobiety z wiekiem rozwijają nietolerancję laktozy, więc włączenie do ich diety mleka bezlaktozowego, twarogu i jogurtu umożliwi im dalsze spożywanie produktów mlecznych i pomoże im zaspokoić zapotrzebowanie na wapń.
Scarlata zaleca pacjentkom stosowanie diety o niskiej zawartości laktozy, jeśli gazy i wzdęcia są związane ze spożywaniem mleka. Radzi również, aby pacjenci pili sześć do ośmiu szklanek wody dziennie po 8 uncji i spożywali odpowiednie ilości błonnika (około 25 g/dzień), który jest mniej gazotwórczy, jak nasiona chia, pestki dyni, truskawki i pieczone ziemniaki ze skórką, a nie inulina lub błonnik z pełnego ziarna pszenicy, które mogą powodować większe zaburzenia żołądkowo-jelitowe.
Zmienne potrzeby żywieniowe
Jeśli chodzi o potrzeby żywieniowe, kobiety, które przeszły menopauzę nie potrzebują tyle żelaza co kiedyś, ponieważ już nie miesiączkują; RDA spada z 18 do 8 mg/dzień.
Kwas foliowy, który pomaga chronić nienarodzone dzieci przed wadami cewy nerwowej w łonie matki, nie jest już problemem, ponieważ kobiety po menopauzie nie mogą zajść w ciążę. Niektóre badania sugerują, że zbyt duża ilość kwasu foliowego w żywności wzbogaconej i suplementach może zwiększać ryzyko niektórych nowotworów,21 dlatego ważne jest omówienie suplementów kwasu foliowego i żywności wzbogaconej z kobietami po menopauzie.
Ponieważ ryzyko chorób układu krążenia, cukrzycy i przyrostu masy ciała wzrasta po menopauzie, pomoc kobietom w wyborze diety bogatej w składniki odżywcze, ale o niższej gęstości kalorycznej jest kluczowa, podobnie jak wybór zdrowych tłuszczów, chudych źródeł białka, niskotłuszczowego nabiału lub jego zamienników oraz dużej ilości owoców i warzyw.
Mimo że kobiety w połowie życia stają przed wieloma wyzwaniami, takimi jak zmiany hormonalne, które prowadzą do przyrostu masy ciała, utraty masy kostnej i mięśniowej oraz problemów trawiennych, mogą wiele zrobić z pomocą dietetyków, aby rozpocząć zdrowe przejście do okresu pomenopauzalnego. Poradnictwo w zakresie znaczenia równomiernego rozłożenia białka w posiłkach, spożywania pokarmów bogatych w składniki odżywcze, spożywania mniejszej ilości kalorii ze względu na zmniejszone zapotrzebowanie energetyczne, dostarczania odpowiedniej ilości witaminy D i wapnia oraz podejmowania aktywności fizycznej, takiej jak ćwiczenia aerobowe i siłowe, pomoże spalić niechciany tłuszcz, zbudować mięśnie i kości oraz zapobiec chorobom metabolicznym.
Dietetycy mogą pomóc kobietom uświadomić sobie, że zmiany w organizmie zaczynają się na długo przed połową życia i że mogą one skorzystać z wiedzy o tym, czego się spodziewać wcześniej i jak najlepiej zapobiegać negatywnym skutkom starzenia się. Dietetycy są w doskonałej pozycji do wspierania kobiet przed, w trakcie i po menopauzie, aby mogły żyć jak najzdrowiej i dać im znać, że najlepsze jest jeszcze przed nimi.
– Maryann Jacobsen, MS, RD, jest niezależnym pisarzem z siedzibą w San Diego.
1. Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, McDowell MA, Tabak CJ, Flegal KM. Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999-2004. JAMA. 2006;295(13):1549-1555.
2. Keller C, Larkey L, Distefano JK, et al. Perimenopausal obesity. J Women Health (Larchmt). 2010;19(5):987-996.
3. Santosa S, Jensen MD. Adipocyte fatty acid storage factors enhance subcutaneous fat storage in postmenopausal women. Diabetes. 2013;62(3):775-782.
4. Davis SR, Castelo-Branco C, Chedraui P, et al. Understanding weight gain at menopause. Climacteric. 2012;15(5):419-429.
5. Terapia hormonalna: czy jest odpowiednia dla Ciebie? Strona internetowa Kliniki Mayo. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/menopause/in-depth/hormone-therapy/ART-20046372
6. Sternfeld B, Dugan S. Physical activity and health during the menopausal transition. Obset Gynecol Clin North Am. 2011;38(3):537-566.
7. Sternfeld B, Wang H, Quesenberry CP Jr, et al. Physical activity and changes in weight and waist circumference in midlife women: findings from the Study of Women’s Health Across the Nation. Am J Epidemiol. 2004;160(9):912-922.
8. Paddon-Jones D. Lean body mass loss with age. Abbott Nutrition website http://images.abbottnutrition.com/ANHI2010/MEDIA/14-110th AN Conf Paddon-Jones Final.pdf. Dostęp 27 grudnia 2013 r.
9. Paddon-Jones D, Rasmussen BB. Dietary protein recommendations and the prevention of sarcopenia. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009;12(1):86-90.
10. Symons TB, Sheffield-Moore M, Wolfe RR, Paddon-Jones D. A moderate serving of high-quality protein maximally stimulates skeletal muscle protein synthesis in young and elderly subjects. J Am Diet Assoc. 2009;109(9):1582-1586.
11. Layman DK. Dietary guidelines should reflect new understandings about adult protein needs. Nutr Metab (Lond). 2009;6:12 .
12. National Osteoporosis Foundation. Hormony i zdrowe kości. Washington, D.C.: National Osteoporosis Foundation; 2009.
13. Wilsgaard T, Emaus N, Ahmed LA, et al. Lifestyle impact on lifetime bone loss in women and men: the Tromso study. Am J Epidemiol. 2009;169(7):877-886.
14. Ross AC, Taylor CL, Yaktine AL, Del Valle HB (eds). Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, D.C.: National Academy Press; 2011.
15. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Enocrinol Metab. 2011;96(7):1911-1930.
16. Menopauza i sen. Strona internetowa Narodowej Fundacji Snu. http://www.sleepfoundation.org/article/sleep-topics/menopause-and-sleep. Dostęp 28 grudnia, 2013.
17. Shlisky JD, Hartman TJ, Kris-Etherton PM, Rogers CJ, Sharkey NA, Nickols-Richardson SM. Partial sleep deprivation and energy balance in adults: an emerging issue for consideration by dietetics practitioners. J Acad Nutr Diet. 2012;112(11):1785-1797.
18. Dwanaście prostych kroków do poprawy jakości snu. Strona internetowa Harvard Medical School Division of Sleep Medicine. http://healthysleep.med.harvard.edu/healthy/getting/overcoming/tips. Dostęp 31 grudnia 2013 r.
19. Heitkemper MM, Chang L. Do fluctuations in ovarian hormones affect gastrointestinal symptoms in women with irritable bowel syndrome? Gend Med. 2009;6 Suppl 2:152-167.
20. Mariat D, Firmesse O, Levenez F, et al. The firmicutes/bacteroidetes ratio of the human microbiota changes with age. BMC Microbiol. 2009;9:123.
21. Shelke N, Keith L. Folic acid supplementation for women of childbearing age versus supplementation for the general population: a review of the known advantages and risks. Int J Family Med. 2011;2011:173705. doi: 10.0055/2011/173705.