Non-Cardiac Chest Pain

Summary

Achtergrond: Niet-cardiale pijn op de borst (NCCP) is recidiverende angina pectoris-achtige pijn zonder aanwijzingen voor coronaire hartziekten bij conventionele diagnostische evaluatie. De prevalentie van NCCP is tot 70% en kan (in deze volgorde) op alle niveaus van de medische gezondheidszorg worden vastgesteld (huisarts, spoedeisende hulp, pijn op de borst afdeling, coronaire zorg). Vermindering van levenskwaliteit ten gevolge van NCCP is vergelijkbaar, en gedeeltelijk zelfs hoger, dan die veroorzaakt door cardiale pijn op de borst. Redenen voor psychische belasting zijn symptoomrecidief in ongeveer 50%, aspecifieke diagnose met daaruit voortvloeiende onzekerheid, en onvoldoende integratie van andere medische disciplines in de diagnostische workup. Methoden en resultaten: De behandeling van patiënten met pijn op de borst moet multidisciplinair zijn omdat er vaak niet-cardiale oorzaken kunnen worden gevonden. Vooral gastro-enterologische expertise is vereist omdat de oorzaak van pijn op de borst gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) is in 50-60%, hypercontractiele oesofageale motiliteitsstoornissen met notenkraker/jackhammer slokdarm of diffuse oesofageale spasmen of achalasie in 15-18%, en andere oesofageale veranderingen (bijv, infectieuze slokdarmontsteking, door geneesmiddelen veroorzaakte ulcera, ringen, vliezen, eosinofiele slokdarmontsteking) bij 32-35%. Conclusie: Deze review benadrukt het belang van regelmatige interdisciplinaire afdelingsrondes en management van pijn op de borst units.

© 2018 S. Karger GmbH, Freiburg

Definitie

Niet-cardiale pijn op de borst (NCCP) is recidiverende angina pectoris-achtige pijn zonder bewijs van coronaire hartziekte bij conventionele diagnostische evaluatie, zoals coronaire angiografie en/of troponine assay . Sinds de eerste beschrijving heeft NCCP verschillende namen gekregen, zoals ‘syndroom X’ of ‘microvasculaire angina’.

Epidemiologie

Epidemiologische studies geven aan dat het aandeel van NCCP onder patiënten met pijn op de borst tussen de 20 en 40% ligt. Dit aandeel is robuust en wereldwijd vergelijkbaar in verschillende landen, zoals Duitsland Europa, de VS, China, of Australië . Een aanzienlijk deel van de NCCP kan (in deze volgorde) worden opgespoord op alle niveaus van de medische gezondheidszorg, met inbegrip van de huisarts, de spoedafdeling, de chest pain unit (CPU), en de coronaire zorg. In een groot onderzoek in Duitsland met meer dan 190.000 patiënten bijvoorbeeld, raadpleegde ongeveer 0,7% van de patiënten een huisarts wegens pijn op de borst. Bij slechts 15% van deze patiënten werd echter een ischemische hartziekte of acuut coronair hart syndroom vastgesteld. Bovendien blijkt uit het handboek van het Disease-Management-Programm (DMP) Coronary Heart Disease van het Deutscher Hausärzteverband (Duitse huisartsenvereniging) en een algemene verzekeringsmaatschappij (AOK) dat slechts 16-22% van de differentiële diagnoses in de eerstelijnszorg pijn op de borst betreft. Bovendien is het aandeel van NCCP op spoedeisende hulpafdelingen en CPU’s nog hoger en wordt gerapporteerd als 60-80% . Dit werd ook geïllustreerd door een analyse van 38 Duitse CPU’s met 11.656 patiënten . In deze studie werden acuut coronair syndroom of perimyocarditis als oorzaak van de pijn op de borst slechts bij respectievelijk 45 en 1% vastgesteld; NCCP werd echter bij minstens 15% aangetroffen. Zelfs in hartkatheterlaboratoria kan NCCP in een aanzienlijk deel van de gevallen worden aangetroffen, zoals blijkt uit het register van het Geschäftsstelle Qualitätssicherung NRW Regionalvertretung Nordrhein (Nationaal centrum voor kwaliteitsborging Noordrijn-Westfalen, regio Noordrijn) voor de jaren 2011-2013. Hier werd bij ongeveer 30% van de coronaire katheteronderzoeken de diagnose ‘uitsluiting van coronaire hartziekte’ gesteld of werd coronaire hartziekte gevonden met een stenose van het coronaire lumen van minder dan 50%.

Levenskwaliteit en sociaaleconomische belasting

Patiënten met NCCP veroorzaken een aanzienlijke sociaaleconomische belasting, omdat de kwaliteit van leven in vergelijking met patiënten met cardiale pijn op de borst (CCP) in vergelijkbare mate afneemt, of in bepaalde parameters van de kwaliteit van leven zelfs hoger uitvalt. Dit leidt tot frequente doktersbezoeken en aanzienlijke directe en indirecte kosten voor het ziekteverzekeringssysteem . 80% van de patiënten met NCCP bezoeken hun huisarts meer dan eens voor hun klacht, en 30-60% ondervinden onderbrekingen in hun beroepsactiviteiten of moeten met ziekteverlof. Volgens een grote studie in Duitsland zijn de redenen voor psychische belasting het aanhouden van de symptomen in 50% van de gevallen met inadequate medische zorg, onzekerheid over de oorsprong van de pijn, en onvoldoende integratie van andere medische disciplines dan cardiologie om NCCP in 10% van de gevallen op te helderen. Zelfs na uitsluiting van cardiale redenen voor de pijn op de borst, behouden patiënten met NCCP zeer vaak het stigma van een onopgemerkte cardiologische aandoening. Deze discrepantie wordt versterkt door onvoldoende interdisciplinaire samenwerking en onvoldoende doorverwijzing naar de andere medische disciplines. Dit blijkt uit het feit dat slechts de helft van de patiënten met NCCP wordt doorverwezen naar andere medische disciplines na uitsluiting van cardiale oorzaken . In het verlengde hiervan vertonen patiënten met NCCP en onderliggende psychogene oorzaken frequente doktersbezoeken maar worden zelden doorverwezen naar een psycholoog .

Patiëntkenmerken

Verschillende studies hebben aangetoond dat patiënten met NCCP bepaalde specifieke kenmerken vertonen. Zo hebben NCCP-patiënten die een arts bezoeken meer klachten, ontwikkelen zij een grotere mate van sociale afkeer en hebben zij meer last van gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) dan NCCP-patiënten die geen arts bezoeken. Deze bevinding werd bevestigd door andere studies die wezen op meer frequente gastro-intestinale klachten bij NCCP-patiënten, zoals keelpijn, dysfagie en regurgitatie . Patiënten met NCCP verschillen echter in het algemeen niet van patiënten met cardiale pijn op de borst (CCP) met betrekking tot demografie en lange termijn follow-up . Risicofactoren voor NCCP zijn overgewicht (odds ratio (OR) 3,0, 95% betrouwbaarheidsinterval (CI) 1,64-5,50), reflux (OR 2,8, 95% CI 1,73-4,32), roken (OR 2,0, 95% CI 1,27-3,18), aspirine (OR 1.5, 95% CI 1,00-2,31), niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (OR 2,0, 95% CI 1,27-3,16), neuroticisme (OR 1,14, 95% CI 1,08-1,21), en angst (OR 1,12, 95% CI 1,08-1,17) . NCCP wordt in alle leeftijdsgroepen aangetroffen, maar de prevalentie neemt af met de leeftijd. Er is geen verschil tussen mannen en vrouwen. De klinische behandeling van NCCP is ambigu omdat er geen klinisch significante kenmerken, zoals locatie of kwaliteit van de pijn of respons op nitroglycerine, bestaan om onderscheid te maken tussen NCCP en CCP. Bovendien vertonen de overdracht van pijn en geassocieerde symptomen een lage sensitiviteit en specificiteit . Een oorzaak van dit dilemma is dat zintuiglijke stimulatie van het hart en aangrenzende organen, bv. de slokdarm, via overlappende sensorische paden naar de hersenen wordt overgebracht. In deze context is de slokdarm een belangrijk sensorisch orgaan, omdat 90% van de vagale vezels afferent zijn en chemische (bv. gastro-oesofageale) reflux en mechanische (bv. motiliteitsstoornissen) stimulatie naar de hersenen doorgeven. Deze kenmerken impliceren dat de diagnose NCCP pas kan worden bevestigd na uitsluiting van CCP.

Disorders Leading to NCCP

Veel aandoeningen kunnen leiden tot NCCP (tabel 1). Daarvan worden musculoskeletale (36-49%), gastro-intestinale (2-19%), psychiatrische (5-11%), en pulmonale of mediastinale (3-6%) oorzaken gevonden . Echter, vooral gastro-enterologische expertise is vereist in de differentiële diagnose van NCCP, omdat gastro-intestinale ziekten vaak worden gevonden in NCCP. Zo komt gastro-oesofageale refluxziekte voor in 50-60%, slokdarmmotiliteitsstoornissen in 15-18% (waaronder diffuse slokdarmspasmen, notenkraker-oesofagus, en achalasie), en afwijkingen die verdacht zijn voor een slokdarmoorzaak in 32-35% van de gevallen van NCCP (tabel 1, fig. 1). Het is vermeldenswaard dat door geneesmiddelen veroorzaakte slokdarmslijmvlieslaesies een oorzaak kunnen zijn van NCCP, vooral bij oudere patiënten. Risicofactoren zijn inname van pillen vlak voor het slapen gaan en met onvoldoende hoeveelheden vocht, evenals infectieuze slokdarmslijmvliesontsteking. Vooral slokdarmwebben of -ringen die leiden tot NCCP, dysfagie, bolusobstructie, of regurgitatie worden vaak over het hoofd gezien (fig. 2). Bovendien wordt slokdarmslokdarmontsteking steeds vaker gedetecteerd bij NCCP (fig. 3). Daarom moeten slokdarmbiopten routinematig worden genomen tijdens de endoscopie van het bovenste deel van het maagdarmkanaal.

Esofageale differentiële diagnoses – diagnostische en therapeutische algoritmen

Tabel 1 illustreert de oesofageale differentiële diagnoses die NCCP kunnen veroorzaken. Hiervan speelt gastro-oesofageale reflux een overheersende rol, omdat 50-60% van de patiënten met NCCP last heeft van verhoogde gastro-oesofageale reflux. Daarom wordt, na uitsluiting van alarmsymptomen, therapie met protonpompremmers (PPI) op proef aanbevolen . In geval van onvoldoende werkzaamheid of in aanwezigheid van geassocieerde symptomen zoals dysfagie, is een endoscopische evaluatie echter verplicht. Aanbevolen wordt om tijdens een oesofagogastroduodenoscopie (EGD) biopten van het slokdarmslijmvlies te nemen om eosinofiele, virale of mycotische oesofagitis op te sporen en te bevestigen. Het is essentieel om de hele slokdarm zorgvuldig te inspecteren om reflux-oesofagitis, Barrett’s slokdarm, Schatzki ring, vliezen, of heterotopisch maagslijmvlies op te sporen. Slijmvlieserosies of ulcera in de tubulaire oesofagus proximaal van de gastro-oesofageale junctie zijn altijd verdacht voor door medicijnen veroorzaakte slijmvliesbeschadiging. Het Mallory-Weiss-syndroom en het Boerhaave-syndroom kunnen daarentegen gemakkelijk worden opgespoord door hun karakteristieke klinische ontwikkeling. EGD is ook nuttig om gastro-intestinale ziekten buiten de slokdarm op te sporen, zoals een gastroduodenaal ulcus, pancreatitis, biliaire koliekpijn, of cholangitis. Figuur 4 toont een diagnostisch algoritme dat uitvoerbaar is voor klinisch gebruik. Na uitsluiting van differentiële diagnoses door EGD en ineffectieve PPI-therapie (tabel 1), zijn slokdarmfunctietesten verplicht om de oorzaak van de pijn op de borst verder op te helderen. In deze context is 24 h gecombineerde pH-metrie/impedantie de gouden standaard om zure en niet-zure reflux of non-respons op PPI-therapie te detecteren. Daarnaast is hoge-resolutie manometrie de gouden standaard voor het opsporen van slokdarmmotiliteitsstoornissen die worden gedifferentieerd door de Chicago classificatie .

Multidisciplinaire aanpak bij diagnose en therapie

Multidisciplinaire samenwerking tussen de verschillende disciplines is essentieel bij de diagnose en therapie van NCCP. In dit verband is het vermeldenswaard dat de CPU’s in Duitsland gedefinieerde structuur- en procesrichtlijnen bieden voor de acute diagnose en therapeutische behandeling van patiënten met CCP en gedeeltelijk zijn geïntegreerd in een operationele reddingsdienst. Een gestructureerde workup na uitsluiting van CCP ontbreekt echter nog. Dit is belangrijk, omdat CCP vaak wordt aangetroffen in CPU’s. Regelmatige gemeenschappelijke rondes met deelname van verschillende disciplines zouden dit dilemma kunnen oplossen. Tabel 2 en figuur 4 illustreren een diagnostische en therapeutische workup vanuit het gezichtspunt van de gastro-enteroloog . Dit omvat behandeling met PPI (PPI test); men moet zich er echter van bewust zijn dat de PPI test alleen zure reflux omvat, waardoor de diagnostische waarde beperkt is. Bovendien wordt aanbevolen om bij NCCP routinematig oesofagusbiopten te nemen tijdens EGD om eosinofiele oesofagitis op te sporen. In individuele gevallen is verdere differentiële gastro-enterologische diagnostiek door middel van endoscopie, radiologie, 24-uurs pH-metrie/impedantie, of hoge-resolutie oesofageale manometrie verplicht.

Disclosure Statement

De auteur van dit manuscript heeft geen belangenconflict.

Author Contacts

Article / Publication Details