Non-Cardiac Chest Pain

Summary

Tło: Niesercowy ból w klatce piersiowej (NCCP) to nawracający ból dławicopodobny bez dowodów na chorobę wieńcową w konwencjonalnej ocenie diagnostycznej. Częstość występowania NCCP wynosi do 70% i może być wykryty (w tej kolejności) na wszystkich poziomach medycznego systemu opieki zdrowotnej (lekarz ogólny, oddział ratunkowy, oddział leczenia bólu w klatce piersiowej, oddział koronarografii). Obniżenie jakości życia z powodu NCCP jest porównywalne, a częściowo nawet wyższe, niż z powodu bólu w klatce piersiowej. Przyczynami obciążenia psychicznego są nawroty objawów u około 50% chorych, niespecyficzne rozpoznanie z wynikającą z niego niepewnością oraz niedostateczna integracja innych dyscyplin medycznych w procesie diagnostycznym. Metody i wyniki: Postępowanie z pacjentem z bólem w klatce piersiowej musi być wielodyscyplinarne, ponieważ często występują przyczyny pozasercowe. Szczególnie konieczna jest wiedza gastroenterologiczna, ponieważ przyczyną bólu w klatce piersiowej jest choroba refluksowa przełyku (gastroesophageal reflux disease – GERD) w 50-60%, zaburzenia motoryki przełyku o charakterze nadkurczliwym z przełykiem typu dziadek do orzechów/jackhammer lub rozlanym skurczem przełyku czy achalazją w 15-18% oraz inne zmiany w przełyku (np, infekcyjne zapalenie przełyku, polekowe owrzodzenia, pierścienie, pajęczynówki, eozynofilowe zapalenie przełyku) u 32-35%. Wnioski: Ten przegląd podkreśla znaczenie regularnych interdyscyplinarnych rund oddziałowych i zarządzania jednostkami bólu w klatce piersiowej.

© 2018 S. Karger GmbH, Freiburg

Definicja

Non-cardiac chest pain (NCCP) to nawracający ból dławicowy podobny do dusznicy bolesnej bez dowodów na chorobę wieńcową w konwencjonalnej ocenie diagnostycznej, takiej jak koronarografia i/lub oznaczenie troponiny . Od czasu pierwszego opisu NCCP nadano kilka nazw, takich jak „zespół X” lub „dławica piersiowa mikronaczyniowa”.

Epidemiologia

Badania epidemiologiczne wskazują, że odsetek NCCP wśród pacjentów z bólem w klatce piersiowej wynosi od 20 do 40%. Odsetek ten jest solidny i porównywalny na całym świecie w różnych krajach, takich jak Niemcy, Europa, USA, Chiny czy Australia. Znaczący odsetek NCCP może być wykryty (w tej kolejności) na wszystkich poziomach medycznego systemu opieki zdrowotnej, w tym u lekarza ogólnego, na oddziale ratunkowym, oddziale leczenia bólu w klatce piersiowej (CPU) i w koronarografii. Na przykład, w dużym badaniu przeprowadzonym w Niemczech z udziałem ponad 190 000 pacjentów, około 0,7% pacjentów konsultowało się z lekarzem ogólnym z powodu bólu w klatce piersiowej. Jednak wśród tych pacjentów choroba niedokrwienna serca lub ostry zespół wieńcowy zostały wykryte tylko u 15%. Ponadto, podręcznik Disease-Management-Programm (DMP) Coronary Heart Disease Niemieckiego Stowarzyszenia Lekarzy Rodzinnych (Deutscher Hausärzteverband) i powszechnej firmy ubezpieczeniowej (AOK) wskazuje, że tylko 16-22% rozpoznań różnicowych w podstawowej opiece zdrowotnej dotyczy bólu w klatce piersiowej. Co więcej, odsetek NCCP na oddziałach ratunkowych i w CPU jest jeszcze wyższy i wynosi 60-80%. Zostało to również zilustrowane w analizie 38 niemieckich CPU obejmującej 11 656 pacjentów. W badaniu tym ostry zespół wieńcowy lub zapalenie osierdzia jako przyczynę bólu w klatce piersiowej wykryto odpowiednio tylko u 45 i 1% pacjentów, natomiast NCCP stwierdzono u co najmniej 15%. Nawet w pracowniach cewnikowych serca NCCP może być stwierdzane w znacznym odsetku przypadków, o czym świadczy rejestr Geschäftsstelle Qualitätssicherung NRW Regionalvertretung Nordrhein (Krajowe Centrum Zapewnienia Jakości Nadrenii Północnej-Westfalii, region Nadrenii Północnej) za lata 2011-2013. Tutaj w około 30% badań cewnikiem wieńcowym postawiono diagnozę „wykluczenie choroby wieńcowej” lub stwierdzono chorobę wieńcową ze zwężeniem światła naczynia wieńcowego poniżej 50%.

Jakość życia i obciążenie socjoekonomiczne

Pacjenci z NCCP powodują znaczne obciążenie socjoekonomiczne, ponieważ jakość życia jest obniżona w podobnym stopniu, a nawet wyższa w niektórych parametrach jakości życia, w porównaniu z pacjentami z bólem w klatce piersiowej (CCP) . Prowadzi to do częstych wizyt lekarskich i znacznych bezpośrednich i pośrednich kosztów dla systemu ubezpieczeń zdrowotnych. 80% pacjentów z NCCP odwiedza swojego lekarza rodzinnego więcej niż raz z powodu dolegliwości, a 30-60% doświadcza przerw w aktywności zawodowej lub wymaga zwolnienia lekarskiego. Według dużego badania przeprowadzonego w Niemczech, przyczyną obciążenia psychicznego jest utrzymywanie się objawów w 50% przypadków przy nieodpowiedniej opiece medycznej, niepewność co do pochodzenia bólu oraz niewystarczająca integracja innych niż kardiologia dyscyplin medycznych w celu wyjaśnienia NCCP w 10% przypadków. Nawet po wykluczeniu kardiologicznych przyczyn bólu w klatce piersiowej, pacjenci z NCCP bardzo często zachowują stygmat niewykrytego zaburzenia kardiologicznego. Rozbieżność ta wynika z niedostatecznej współpracy interdyscyplinarnej i niewystarczającego skierowania do innych dyscyplin medycznych. Świadczy o tym fakt, że tylko połowa pacjentów z NCCP po wykluczeniu przyczyn kardiologicznych zostanie skierowana do innych dyscyplin medycznych. Zgodnie z tym, pacjenci z NCCP i podstawowymi przyczynami psychogennymi często odwiedzają lekarza, ale rzadko są kierowani do psychologa .

Charakterystyka pacjentów

W wielu badaniach wykazano, że pacjenci z NCCP wykazują pewne specyficzne cechy. Na przykład, pacjenci z NCCP odwiedzający lekarza mają więcej skarg, rozwijają większą skalę dystansu społecznego i cierpią bardziej z powodu choroby refluksowej przełyku (GERD) w porównaniu z pacjentami z NCCP, którzy nie odwiedzają lekarza. Wyniki te zostały potwierdzone przez inne badania wskazujące na częstsze dolegliwości żołądkowo-jelitowe u pacjentów z NCCP, takie jak ból gardła, dysfagia i regurgitacje. Jednakże pacjenci z NCCP nie różnią się zasadniczo od pacjentów z bólem w klatce piersiowej (cardiac chest pain – CCP) pod względem demografii i długoterminowej obserwacji. Czynnikami ryzyka NCCP są nadwaga (iloraz szans (OR) 3,0, 95% przedział ufności (CI) 1,64-5,50), refluks (OR 2,8, 95% CI 1,73-4,32), palenie tytoniu (OR 2,0, 95% CI 1,27-3,18), aspiryna (OR 1.5, 95% CI 1,00-2,31), niesteroidowe leki przeciwzapalne (OR 2,0, 95% CI 1,27-3,16), neurotyczność (OR 1,14, 95% CI 1,08-1,21) i lęk (OR 1,12, 95% CI 1,08-1,17) . NCCP występuje we wszystkich grupach wiekowych, ale częstość występowania zmniejsza się wraz z wiekiem. Nie obserwuje się różnic między płciami. Postępowanie kliniczne w NCCP jest niejednoznaczne, ponieważ nie istnieją istotne klinicznie cechy, takie jak umiejscowienie lub jakość bólu czy odpowiedź na nitroglicerynę, które pozwoliłyby na różnicowanie NCCP i CCP. Ponadto, transmisja bólu i towarzyszących objawów wykazuje niską czułość i specyficzność. Jedną z przyczyn tego dylematu jest fakt, że stymulacja sensoryczna serca i sąsiednich narządów, np. przełyku, jest przekazywana za pośrednictwem nakładających się dróg sensorycznych do mózgu. W tym kontekście przełyk jest ważnym narządem zmysłów, ponieważ 90% włókien błędnych to włókna aferentne, pośredniczące w chemicznej (np. refluks żołądkowo-przełykowy) i mechanicznej (np. zaburzenia motoryki) stymulacji do mózgu. Te cechy sugerują, że rozpoznanie NCCP może być potwierdzone tylko po wykluczeniu CCP.

Zaburzenia prowadzące do NCCP

Wiele zaburzeń może prowadzić do NCCP (tabela 1). Wśród nich wyróżnia się przyczyny mięśniowo-szkieletowe (36-49%), żołądkowo-jelitowe (2-19%), psychiatryczne (5-11%) oraz płucne lub śródpiersiowe (3-6%). W diagnostyce różnicowej NCCP niezbędna jest jednak przede wszystkim wiedza gastroenterologiczna, ponieważ choroby przewodu pokarmowego są często spotykane w NCCP. Na przykład choroba refluksowa przełyku występuje w 50-60%, zaburzenia motoryki przełyku w 15-18% (w tym rozlany skurcz przełyku, przełyk dziadka do orzechów i achalazja), a nieprawidłowości podejrzane o pochodzenie przełykowe w 32-35% przypadków NCCP (tab. 1, ryc. 1). Warto wspomnieć, że polekowe zmiany błony śluzowej przełyku mogą być przyczyną NCCP, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku. Czynnikami ryzyka są przyjmowanie tabletek tuż przed snem i przy niedostatecznej ilości płynów, a także infekcyjne zapalenie błony śluzowej przełyku. Często przeoczone są zwłaszcza sploty lub pierścienie przełykowe prowadzące do NCCP, dysfagii, niedrożności bolusa lub regurgitacji (ryc. 2). Ponadto w NCCP coraz częściej wykrywa się zapalenie przełyku (ryc. 3). Dlatego biopsja przełyku powinna być wykonywana rutynowo podczas endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego.