US Pharm. 2012;37(7):12-15.
Wekelijks vellen apothekers in de openbare apotheek tientallen oordelen als patiënten hulp vragen bij de behandeling van kleine gezondheidsproblemen met producten zonder recept. Vrijwel alle vrij verkrijgbare middelen hebben contra-indicaties, en een aantal daarvan heeft betrekking op patiënten met ademhalingsproblemen zoals astma, piepende ademhaling, emfyseem, of chronische bronchitis.1 Wanneer de apotheker weet dat bij een bepaalde patiënt een ademhalingsprobleem is vastgesteld, kan het van vitaal belang zijn om het gebruik van producten met contra-indicatie af te raden, tenzij een arts heeft voorgesteld dat de patiënt ze gebruikt.
Producten met contra-indicatie bij astma
Astma was ooit een gelabelde contra-indicatie voor alle producten zonder recept die antihistaminica van de eerste generatie bevatten. De reden voor deze contra-indicatie werd besproken door een OTC-review panel dat was aangesteld om antihistaminica te onderzoeken in zijn oorspronkelijke rapport van 1976: “Het panel is zich ervan bewust dat er een controverse bestaat over het gebruik van antihistaminica bij patiënten met bronchiale astma waarbij een ‘uitdrogende werking’ ongewenst is. Veel artsen beschouwen dit effect als nadelig voor patiënten met bronchiale astma en sommigen beweren dat antihistaminica gecontra-indiceerd zijn bij patiënten met deze ziekte. “2 Producten droegen jarenlang dit etiket. In 1985 publiceerde de FDA een voorlopige definitieve monografie voor antihistaminica, waarin de noodzaak van dit etiket werd onderschreven.3
In 1992 publiceerde de FDA echter haar definitieve regel over de etikettering van eerste-generatie antihistaminica zonder recept.4In dit document beschreef de FDA de conclusies van een bijeenkomst in 1990 van de FDA’s Pulmonary-Allergy Drugs Advisory Committee. De deelnemers waren van mening dat eerste generatie antihistaminica onvoldoende anticholinerge effecten hadden om problematisch te zijn voor mensen met astma, waardoor de term “astma” uit de waarschuwingen werd verwijderd. Voor de tweede generatie antihistaminica (b.v. Claritin, Zyrtec, Allegra Allergy) is nooit een astma-waarschuwing voorgeschreven.
Bij cromolyn (b.v. NasalCrom) dat niet op recept verkrijgbaar is, wordt gewaarschuwd het niet te gebruiken voor de behandeling van astma.5 Het product is alleen geïndiceerd voor allergische rhinitis, en het zou niet effectief zijn bij astma. Pogingen om het te gebruiken in plaats van rescue-bronchodilatatoren kunnen fataal zijn bij een acute astma-aanval. Apothekers moeten patiënten met de diagnose astma die cromolyn proberen te kopen, zorgvuldig ondervragen om er zeker van te zijn dat het wordt gebruikt voor symptomen van allergische rhinitis.
Antitussiva zoals dextrome-thorphan (bv. Delsym, Robitussin Long-Acting) worden gebruikt om een strakke, droge hoest te behandelen, terwijlexpectorantia (bv. guaifenesine in Mucinex) worden gebruikt om een losse, productieve hoest te behandelen. Geen van beide soorten mag langer dan 7 dagen worden gebruikt. Op beide staat een etiket dat patiënten waarschuwt ze niet te gebruiken bij chronische hoest, zoals bij astma.6,7 Wanneer patiënten van wie bekend is dat ze astma hebben, proberen een van beide soorten producten te kopen, is het verstandig de redenen voor de voorgestelde aankoop te onderzoeken.
Verschillende analgetica waarschuwen tegen gebruik bij patiënten met astma. Aspirine bevattende producten (bijv. Bayer Aspirin, ExcedrinMigraine) dragen deze waarschuwing, met een extra allergiewaarschuwing die patiënten informeert dat aspirine een ernstige allergische reactie kan veroorzaken die galbulten, zwelling in het gezicht, shock en astma (piepende ademhaling) kan omvatten.8
Niet-alicylaat pijnstillers die ibuprofen bevatten (bijv,Motrin IB, Advil Migraine), naproxennatrium (bijv. Aleve), enketoprofen (niet langer zonder recept verkrijgbaar) waarschuwen patiënten ook om voor gebruik een arts te raadplegen als ze astma hebben.9,10De allergiewaarschuwing die zij bij zich dragen, waarschuwt dat patiënten die gevoelig zijn voor aspirine een allergische reactie op het product kunnen vertonen, die zich uit in zwellingen in het gezicht, astma (piepende ademhaling), shock, rode huid, uitslag en/of blaren.
Waarschuwingen voor piepende ademhaling op receptvrije producten
Hijgen wordt gedefinieerd als een hoog fluitend geluid dat hoorbaar is wanneer de patiënt inademt en uitademt, veroorzaakt door lucht die door vernauwde luchtwegen stroomt.11 Piepen komt vaak voor bij astma, zo vaak zelfs dat wanneer de FDA eist dat etiketten waarschuwen tegen gebruik bij astma, het woord “piepende ademhaling” tussen haakjes moet volgen.12
Ondanks de eis van de FDA dat astma en piepende ademhaling met elkaar worden verbonden op de etiketten van sommige OTC-producten (bijv. salicylaten), is piepende ademhaling een onderdeel van veel andere medische problemen. Deze omvatten het per ongeluk inademen van een vreemd voorwerp in de longen, bronchiëctasie, bronchiolitis, bronchitis, emfyseem of chronische obstructieve longziekte (COPD, vooral wanneer de patiënt een luchtweginfectie heeft), gastro-oesofageale reflux, hartfalen/cardiale astma, een allergische reactie op een insectensteek, reacties op medicijnen (b.v. aspirine), longontsteking, hartfalen, hartfalen/cardiale astma, een allergische reactie op een insectensteek, reacties op geneesmiddelen (b.v, aspirine), longontsteking, roken, of een virale infectie, vooral wanneer de patiënt een kind is jonger dan 2 jaar.11 Omdat de openbare apotheker niet is opgeleid om het onderzoek te doen dat nodig is om een diagnose te stellen, moeten patiënten met piepende ademhaling worden doorverwezen.
Zoals hierboven vermeld, bevatten salicylaten en andere niet-receptplichtige niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) een waarschuwing tegen gebruik bij piepende ademhaling, in de context van de constellatie van symptomen die wijzen op een allergische reactie op de geneesmiddelen. Cromolyn draagt ook een waarschuwing tegen gebruik bij piepende ademhaling.5 Cromolyn zou geen effectieve behandeling zijn voor een van de vele oorzaken van piepende ademhaling zoals hierboven vermeld.
Niet-voorgeschreven histamine-2 (H2) blokkers zijn een uitzondering op de andere productetiketten die piepende ademhaling en astma met elkaar in verband brengen als contra-indicaties voor zelfgebruik. Zij hebben geen astma-contra-indicatie, maar alle drie de momenteel verkrijgbare producten (PrilosecOTC, Prevacid 24HR, Zegerid OTC) hebben een specifieke waarschuwing die luidt: “Vraag uw arts voor gebruik als u vaak een piepende ademhaling heeft, vooral bij brandend maagzuur.”13 Deze piepende ademhaling kan een teken zijn van de hierboven genoemde problemen, maar ook van een allergische reactie op de H2-blokker.
COPD Waarschuwingen
COPD is een van de meest voorkomende longaandoeningen bij patiënten.14,15Apothekers kunnen deze patiënten herkennen aan hun profiel, dat recepten kan bevatten voor inhalatie bronchodilatoren (bijv. ipratropium, tiotropium, salmeterol, formoterol, albuterol), inhalatiesteroïden of andere geneesmiddelen zoals Singulair of Daliresp.15 Apothekers zijn ook op de hoogte van het rookverleden van veel van hun patiënten. Roken is de belangrijkste oorzaak van COPD, dus de wetenschap dat een patiënt een roker is kan helpen deze patiënten te identificeren. Hoewel sommige rokers geen COPD ontwikkelen, bestaat er voor de meeste een direct verband tussen het aantal jaren dat men gerookt heeft, het aantal sigaretten dat men dagelijks rookt en het risico om COPD te ontwikkelen. De twee belangrijkste onderverdelingen van COPD zijn fyseem en chronische bronchitis, en de meeste personen met de diagnose COPD hebben eigenlijk beide.15
Efyseem wordt gediagnosticeerd wanneer patiënten alveolaire schade oplopen, waardoor de oxygenatie vermindert.14,15Chronische bronchitis is het gevolg van voortdurende irritatie en ontsteking van het slijmvlies van de bronchiën, wat leidt tot langdurige hoest met veel slijm dat door de ontsteking wordt geproduceerd.16-18 De diagnose wordt gesteld wanneer patiënten gedurende 3 maanden of langer de meeste dagen van de maand hoest met slijm hebben. Patiënten kunnen ook klagen over een onaangenaam of beklemd gevoel op de borst, vermoeidheid, lage koorts, kortademigheid die wordt verergerd door inspanning of lichte activiteit, en piepende ademhaling.
Alle antihistaminica van de eerste generatie hebben een etiket waarop staat dat patiënten voor gebruik advies van een arts moeten inwinnen als ze emfyseem of COPD hebben. Anti-histaminica worden niet beschouwd als een behandelingsoptie voor emfyseem. Een behandelingsdoel bij patiënten met chronische bronchitis is het losmaken van slijm zodat de patiënt het kan uitdrijven en de luchtstroom kan verbeteren.18 Artsen kunnen het gebruik van stoomverdampers of voorgeschreven medicijnen adviseren om dit doel te helpen bereiken. Het bekende uitdrogende effect van eerste-generatie antihistaminica kan het slijm uitdrogen en het vermogen van de patiënt om het te verwijderen belemmeren.
Eerste-generatie antihistaminica zijn nuttig in een verscheidenheid vanOTC-producten. Ze verlichten het niezen, de rinorroe en de jeuk in de neus van allergische rhinitis.1 Ingrediënten in deze geneesmiddelen zijn onder meer difenhydramine (bijvoorbeeld Benadryl), chloorfeniramine (bijvoorbeeld Chlor-Trimeton) en clemastine (bijvoorbeeld Tavist Allergy). Patiënten met COPD kan worden geadviseerd deze middelen te vermijden en te kiezen voor tweede-generatieantihistaminica, zoals loratadine (bijvoorbeeld Claritin, Alavert), cetirizine (bijvoorbeeld Zyrtec), of fexofenadine (bijvoorbeeld Allegra Allergy).
Drie eerste-generatie antihistaminica verlichten rinorroe, jeuk in de neus en niezen die gepaard gaan met een gewone verkoudheid.1 Het gaat om chloorfeniramine, doxylamine en clemastine. Ook hier geldt dat apothekers COPD-patiënten moeten adviseren deze ingrediënten te vermijden, maar wel het gebruik van niet-gecontra-indiceerde middelen tegen verkoudheid kunnen voorstellen, zoals nasalecongestiva en middelen tegen keelpijn.
Veilige en effectieve geneesmiddelen tegen reisziekte die niet op recept verkrijgbaar zijn, bevatten allemaal eerstegeneratie-antihistaminica.1Ze omvatten dimenhydrinaat (bijv. Dramamine), cyclizine (bijv. Marezine, Bonine For Kids) en meclizine (bijv. Bonine, Dramamine LessDrowsy). Apothekers moeten COPD-patiënten adviseren deze middelen niet te gebruiken en ook onbewezen producten zoals gember, acupressuurbanden en homeopathische middelen te vermijden. Alle veilige en effectieve OTC-slaapmiddelen bevatten difenhydramine of doxylamine.1 Difenhydramine wordt ook gecombineerd met pijnstillers zoals acetaminophen (bijv. Tylenol PM). Deze producten worden geadverteerd om pijn te verlichten met de bijbehorende slapeloosheid. Omdat er geen andere veilige en effectieve slaapmiddelen bestaan, moeten apothekers ook COPD-patiënten met slaapproblemen doorverwijzen naar een arts.
Sommige menstruatiemiddelen bevatten het eerstegeneratie-antihistaminicum pyrilamine in hun formuleringen om emotionele veranderingen of stemmingsveranderingen te verlichten die verband houden met het premenstrueel syndroom (PMS), zoals angst, nerveuze spanning en prikkelbaarheid, en om het vasthouden van water, krampen en rugpijn te verlichten. Van pyrilamine is niet bewezen dat het veilig en effectief is voor deze toepassingen, dus apothekers moeten vrouwen met COPD en PMS adviseren het te vermijden.
Bij hoestmiddelen staan soortgelijke waarschuwingen. Een hoestonderdrukkend middel op basis van leidendextromethorfan (bijvoorbeeld Delsym) vermeldt: “Vraag voor gebruik een arts als u last heeft van chronische hoest die lang aanhoudt, zoals bij roken, astma of emfyseem, of hoest met te veel slijm(mucus). “19 Een slijmoplossend middel dat guaifenesine bevat (bijvoorbeeld Mucinex) voegt de woorden “aanhoudende” toe aan chronische hoest en voegt chronische bronchitis toe als contra-indicatie voor zelfgebruik zonder toezicht.7
PATIËNTENINFORMATIE
Astmawaarschuwingen
Als u astma heeft, mag u een anti-allergiemiddel dat bekend staat als NasalCrom niet gebruiken om astma te behandelen, omdat dit middel alleen veilig en effectief is gebleken bij neusallergieproblemen zoals hooikoorts. U moet ook het gebruik vermijden van hoestmiddelen voor een chronische hoest die gepaard gaat met astma, waaronder ingrediënten als dextromethorfan (bijv. Delsym) en guaifenesine (bijv. Mucinex). Astmapatiënten moeten ook voorzichtig zijn met pijnstillers die zonder recept verkrijgbaar zijn. Alle producten die salicylaten bevatten (b.v. aspirine, Pepto-Bismol) waarschuwen tegen gebruik (zonder medisch advies) door astmapatiënten, en waarschuwen er verder voor dat gebruik kan leiden tot een ernstige allergische reactie die astma (piepende ademhaling) kan inhouden. Producten met ibuprofen (bijv. Motrin IB) en naproxen (bijv. Aleve) hebben vergelijkbare waarschuwingen.
Waarschuwingen voor piepende ademhaling
Salicylaten, ibuprofen, naproxen, en cromolyn hebben ook waarschuwingen tegen gebruik bij piepende ademhaling. Als u een piepende ademhaling heeft met brandend maagzuur, mag u Prilosec OTC, Prevacid 24HR, of Zegerid OTC niet gebruiken zonder toestemming van een arts.
COPD Waarschuwingen
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is een ernstige longaandoening die emfyseem en chronische bronchitis omvat. Als u een van deze diagnoses heeft, moet u veel niet-receptplichtige antihistaminica vermijden zonder advies van een arts. Antihistaminica die veilig voor u zijn, behoren tot de groep die vroeger op recept verkrijgbaar was, maar nu vrij verkrijgbaar zijn, zoals Claritin, Zyrtec en Allegra Allergy.Alle oudere antihistaminica zijn echter potentieel gevaarlijk en u moet een arts raadplegen voordat u ze gebruikt.
De gevaarlijke groep voor patiënten met COPD omvat geneesmiddelen tegen hooikoorts, verkoudheid, reisziekte, slaap- en menstruatiestoornissen. De middelen tegen hooikoorts omvatten difenhydramine (bijvoorbeeld Benadryl), chloorfeniramine (bijvoorbeeld Chlor-Trimeton) en clemastine (bijvoorbeeld Tavist). Deze drie werkzame bestanddelen worden ook aangetroffen in veel combinatieproducten tegen verkoudheid, evenals andere ingrediënten die zorgen baren, zoals doxylamine (aangetroffen in veel Nyquil-producten). Medicijnen tegen bewegingsziekte die u beter kunt vermijden zijn dimenhydrinaat (bv. Dramamine), cyclizine (bv. Marezine, Bonine For Kids) en meclizine (bv. Bonine, Dramamine Less Drowsy). Niet-voorgeschreven slaapmedicijnen die u beter kunt vermijden zijn doxylamine (zoals in sommige Unisom-producten) en difenhydramine (bijv, Menstruatiemiddelen die u beter kunt vermijden zijn onder meer pyrilamine, een antihistaminicum dat geen bewezen effect heeft op premenstrueel syndroom of menstruatiekrampen.
Advies voor COPD
De meeste patiënten met COPD krijgen de aandoening doordat ze herhaaldelijk irriterende stoffen inademen die de schade veroorzaken. Hoewel sommige mensen COPD krijgen door luchtvervuiling of op het werk (in banen zoals kolenmijnbouw, textielproductie, graanverwerking en veehouderij), is roken de belangrijkste oorzaak van zowel emfyseem als chronische bronchitis. Daarom is het van vitaal belang te stoppen met roken voordat de schade nog groter wordt. Uw apotheker kan u helpen bij het kiezen van producten om zonder recept te stoppen met roken, zoals pleisters, kauwgom of zuigtabletten. Als deze niet succesvol zijn, ga dan naar uw arts voor producten op recept, zoals Chantix, die mogelijk effectiever zijn.
Denk eraan, als u vragen hebt, raadpleeg dan uw apotheker.
1. Bid WS. Nonprescription Product Therapeutics. 2nd ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
2. Establishment of a monograph for OTC cold, cough, allergy, bronchodilator and antiasthmatic products. Fed Regist. 1976;41:38312-38424.
3. Verkoudheids-, hoest-, allergie-, bronchusverwijdende en anti-asthmatische geneesmiddelen voor vrij verkrijgbaar gebruik bij de mens; voorlopige definitieve monografie voor vrij verkrijgbare antihistamine-geneesmiddelen. Fed Regist. 1985;50:2200-2218.
4. Verkoudheids-, hoest-, allergie-, bronchodilaterende en astmatische geneesmiddelen voor vrij verkrijgbaar gebruik bij de mens; definitieve monografie voor vrij verkrijgbare antihistaminica; definitieve regel. Fed Regist.1992;57:58356-58376.
5. Nasalcrom Nasal Allergy Spray Productomschrijving.Prestige Brands, Inc.http://nasalcrom.com/~/media/files/nasalcrom/nasalcromproductinformation.pdf.Accessed 23 mei 2012.
6. Robitussin Langer aanhoudende verkoudheid. Pfizer Consumer Healthcare. www.robitussin.com/products/long-acting-cough#. Geraadpleegd op 23 mei 2012.
7. Mucinex. Reckitt Benckiser LLC. www.mucinex.com/pdfs/mucinex.pdf. Geraadpleegd op 23 mei 2012.
8. Bayer Aspirine. Bayer Healthcare LLC. www.wonderdrug.com/. Geraadpleegd op 23 mei 2012.
9. Motrin IB. McNeil-PPC, Inc. www.motrin.com. Geraadpleegd op 23 mei 2012.
10. Aleve. Bayer Healthcare LLC. www.aleve.com/products.php#caplets. Geraadpleegd op 23 mei 2012.
11. Piepende ademhaling. MedlinePlus. www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003070.htm. Accessed
May 23, 2012.
12. Gern JE. Het ABC van rhinovirussen, piepende ademhaling en astma. J Virol. 2012;84:7418-7426.
13. Prilosec OTC, Prevacid 24 HR, Zegerid OTC. www.drugstore.com. Accessed May 23, 2012.
14. Emfyseem. MedlinePlus. www.nlm.nih.gov/medlineplus/emphysema.html. Geraadpleegd op 23 mei 2012.
15. Chronische obstructieve longziekte. PubMed Health. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001153/. Accessed May 23, 2012.
16. Bronchitis. MedlinePlus. www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001087.htm. Geraadpleegd op 23 mei 2012.
17. Chronische bronchitis. MedlinePlus. www.nlm.nih.gov/medlineplus/chronicbronchitis.html. Geraadpleegd op 23 mei 2012.
18. Wat is bronchitis? National Heart, Lung, and BloodInstitute. www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/brnchi/.Accessed. 23 mei 2012.
19. Delsym Adult 12 Hour Cough Liquid (Orange Flavor).Reckitt Benckiser LLC.www.delsym.com/docs/Adult-12-Hour_Cough_Liquid_Grape_Drug_Facts.pdf.Accessed 23 mei 2012.