Schulterdystokie | GLOWM

Der erste Schritt im Management ist die Antizipation einer Schulterdystokie, einschließlich der Erkennung der zuvor beschriebenen antepartalen und intrapartalen Risikofaktoren. Es sollten alle Anstrengungen unternommen werden, um einen schnellen, eingeübten und gut koordinierten Stufenplan zu erstellen. Wenn der Verdacht auf eine fetale Makrosomie besteht, sollte die Patientin gründlich über die Risiken und Vorteile einer versuchsweisen vaginalen Entbindung beraten werden.37

Wenn zum Zeitpunkt der Entbindung eine Schulterdystokie zu befürchten ist, befürworten einige Kliniker empirisch eine sofortige Entbindung der fetalen Schultern, um den Vorwärtsimpuls des Fötus aufrechtzuerhalten. Andere befürworten eine kurze Verzögerung der Entbindung der Schultern mit dem Argument, dass die endogene Rotationsmechanik des zweiten Stadiums die Obstruktion spontan lindern kann.

Die Schulterdystokie wird normalerweise durch das klassische „Schildkrötenzeichen“ angekündigt. Nachdem der fetale Kopf entbunden hat, zieht er sich auf das mütterliche Perineum zurück. Wenn die mütterlichen Bemühungen, den fetalen Körper auszutreiben, weitergehen, wird die fetale Schulter weiter hinter der Schambeinfuge eingedrückt. Wenn der Arzt allein ist, sollte sofort Hilfe angefordert werden. Zusätzliche Unterstützung durch Anästhesie, Krankenpflege und Pädiatrie sollte ebenfalls angefordert werden. Die Mutter sollte angewiesen werden, mit dem Pressen aufzuhören, während versucht wird, die eingeklemmte Schulter zu entfernen. Die meisten Fälle von Schulterdystokie lösen sich innerhalb weniger Minuten auf, auch wenn es länger zu dauern scheint.

McRoberts-Manöver

Das McRoberts-Manöver wird als erste Technik zur Disimpaktion der vorderen Schulter empfohlen. In einer retrospektiven Untersuchung von 236 Fällen von Schulterdystokie, die zwischen 1991 und 1994 am Los Angeles County-University of Southern California Medical Center auftraten, konnte dieses Manöver allein 42 % der Fälle lindern.38 In Kombination mit suprapubischem Druck führte das McRoberts-Manöver in 58 % der Fälle zu einer Lösung.39 Trends zu niedrigeren Raten mütterlicher und neonataler Morbidität wurden mit dem McRoberts-Manöver in Verbindung gebracht.38 Objektive Tests haben auch gezeigt, dass das McRoberts-Manöver die fetalen Schulterextraktionskräfte und die Dehnung des Plexus brachialis reduzieren kann.40

Das McRoberts-Manöver beinhaltet die Flexion der Beine der Mutter auf ihren Bauch. Eine Röntgenstudie des McRoberts-Manövers bestätigt, dass es mit einer Vergrößerung des mittleren Neigungswinkels zwischen der Symphysis pubis und dem Sakralpromontorium verbunden ist. Es gab auch eine 24%ige Verringerung des Winkels, der durch Ziehen einer Linie, die die Schambeinfuge halbiert, relativ zur Horizontalen entsteht. Mit dem McRoberts-Manöver vergrößerte sich auch der Winkel, der durch eine Winkelhalbierende der Längsachse des fünften Lendenwirbels und der Längsachse des oberen Kreuzbeins entsteht.41

Das McRoberts-Manöver verändert nicht die tatsächlichen Dimensionen des mütterlichen Beckens; stattdessen wirkt es vermutlich durch die Begradigung des mütterlichen Kreuzbeins relativ zur Lendenwirbelsäule, mit der Folge einer kephalischen Rotation der Symphysis pubis. Es wird angenommen, dass diese Position auch die Passage der hinteren fetalen Schulter über das Kreuzbein und durch den Beckeneingang verbessert und die Ebene des Beckeneingangs auf ihre maximale Dimension senkrecht zur maximalen mütterlichen Ausstoßkraft positioniert. Zu den Einschränkungen dieser Technik gehören die Notwendigkeit von zwei Assistenten und die zusätzliche Zeit, die zum Anheben und Beugen der Beine der Patientin erforderlich ist. Potenzielle Schwierigkeiten können auch beim Bewegen von sehr fettleibigen Patienten oder Patienten mit einer starken epiduralen motorischen Blockade auftreten.

Die Notwendigkeit zusätzlicher Manöver nach dem McRoberts-Manöver wurde mit größeren fetalen Geburtsgewichten, längeren aktiven Phasen und längeren zweiten Phasen der Wehen in Verbindung gebracht.38 Gleichzeitiger suprapubischer Druck, der entweder posterior oder lateral angewendet wird, kann die betroffene Schulter in den schrägen Durchmesser verschieben und die Entbindung beeinflussen. Da die Schulterdystokie als „knöcherne Dystokie“ angesehen wird, ist der Schnitt einer Proktoepisiotomie möglicherweise nicht notwendig. Wenn das McRoberts-Manöver jedoch fehlschlägt, kann eine Vergrößerung der Episiotomie mehr Raum für das nächste vorgeschlagene Manöver schaffen.

Fetale Manipulation

Beim Woods-Manöver (Korkenzieher) (Abb. 1) schiebt der Behandler die hintere Schulter durch einen 180-Grad-Bogen im Uhrzeigersinn, indem er Druck auf die vordere Oberfläche der hinteren Schulter ausübt. Beim umgekehrten Woods-Manöver oder Rubin-Manöver (Abb. 2) wird Druck auf die hintere Fläche der vorderen Schulter ausgeübt, um eine Rotation der hinteren Schulter gegen den Uhrzeigersinn zu bewirken.

Sollten diese Manöver fehlschlagen, kann die Hand des Arztes dem hinteren Arm folgend bis zum Ellbogen in die Vagina geführt werden. Nachdem Druck auf die Fossa antecubitalis ausgeübt wurde, um den fetalen Unterarm zu beugen, wird der Arm über die Brust des Säuglings ausgestrichen und über das Perineum abgegeben (Abb. 3). Eine Rotation des fetalen Rumpfes kann erforderlich sein, um den hinteren Arm nach vorne zu bringen.

Zavanelli-Manöver, Symphysiotomie und Hysterotomie

Bevor man das Zavanelli-Manöver oder eine Symphysiotomie versucht, wäre es sinnvoll, alle zuvor beschriebenen Manöver mit der Patientin in Narkose zu wiederholen. Beim Zavanelli-Manöver wird der fetale Kopf in eine direkte Hinterhauptvorderlage zurückgedreht und dann gebeugt. Mit konstantem, festem Druck wird der Kopf zurück in die Vagina gedrückt; anschließend wird ein Kaiserschnitt durchgeführt. Zur Vorbereitung und während des Manövers können Tokolytika oder eine uterusentspannende Allgemeinanästhesie verabreicht werden. Von 92 berichteten Fällen von teilweise geborenen Föten in Scheitellage wurden mit dem Zavanelli-Manöver 78 Föten erfolgreich in die Vagina zurückgebracht.42 Zu den schwerwiegenden mütterlichen Komplikationen des Zavanelli-Manövers gehören Uterusinfektionen, die eine Hysterektomie erfordern, vaginale „Rupturen“, Risse im unteren Uterussegment und Uterusrupturen.42

Um eine Symphysiotomie durchzuführen, sollte die Patientin in eine übertriebene Steinschnittlage gebracht und ein Foley-Katheter gelegt werden, um die Harnröhre zu identifizieren. Mit dem Zeige- und Mittelfinger des Arztes wird die Harnröhre nach lateral verschoben und der kephaladische Teil der Symphyse mit einer Skalpellklinge inzidiert. Aufgrund der erheblichen mütterlichen Morbidität, die mit diesem Verfahren verbunden ist, stellt es einen letzten Versuch dar, das fetale Leben zu erhalten und sollte innerhalb von 5 bis 6 Minuten nach der Geburt des fetalen Kopfes eingeleitet werden. Von drei kürzlich beschriebenen Fällen hatten zwei Patientinnen signifikante Komplikationen im unteren Harntrakt und benötigten außerdem eine Bluttransfusion.43

Für katastrophale Fälle, die nicht auf die traditionellen Manöver ansprechen, kann die Durchführung einer Hysterotomie verwendet werden, um entweder primär die Schulterdystokie zu lösen oder die vaginalen Techniken zu unterstützen.44 O’Shaughnessy beschreibt die Entbindung des posterioren fetalen Arms durch einen transversalen Uterusschnitt mit anschließender Passage der Hand durch die Vagina zu einem Assistenten. Die Entbindung des hinteren Arms wurde dann vaginal durchgeführt, während der Bauchchirurg Druck auf die vordere fetale Schulter ausübte, um eine Rotation zum schrägen Beckendurchmesser zu ermöglichen.45

Andere Manöver

Das 1976 erstmals von Gaskin beschriebene „all-fours“-Manöver besteht darin, die gravide Patientin auf ihre Hände und Knie zu legen.46 In ihrer Analyse von 82 konsekutiven Fällen von Schulterdystokie stellten Bruner und Mitarbeiter fest, dass bei 68 Patientinnen (83 %) der Fötus allein mit diesem Manöver erfolgreich entbunden werden konnte.47 Die Raten der mütterlichen und neonatalen Morbidität betrugen 1,2 % bzw. 4,9 %, mit einem einzigen Fall von mütterlicher postpartaler Blutung, einem Säugling mit einem gebrochenen Humerus und drei Neugeborenen mit niedrigen Apgar-Werten. Die durchschnittliche Zeit, die benötigt wurde, um die All-Fours-Position einzunehmen und die Geburt abzuschließen, betrug 2 bis 3 Minuten. Die nach unten gerichtete Schwerkraft oder eine günstige Veränderung des Beckendurchmessers, die durch dieses Manöver erzeugt wird, könnten die Mechanismen sein, die eine Disimpaktion der fetalen Schulter ermöglichen.47

Eine Fraktur der Clavicula kann versucht werden, indem direkter Druck von der fetalen Lunge weg ausgeübt wird. In der Realität ist dies jedoch im Rahmen einer Schulterdystokie schwierig zu bewerkstelligen.