Dystocja barkowa – GLOWM

Pierwszym krokiem w postępowaniu jest przewidywanie dystocji barkowej, w tym rozpoznanie opisanych wcześniej przedporodowych i śródporodowych czynników ryzyka. Należy dołożyć wszelkich starań, aby przygotować szybki, utrwalony i dobrze skoordynowany plan postępowania. W przypadku podejrzenia makrosomii płodu należy udzielić pacjentce wyczerpującej porady na temat ryzyka i korzyści związanych z próbą porodu drogą pochwową.37

W czasie porodu, jeśli dystocja barkowa budzi obawy, niektórzy klinicyści empirycznie zalecają natychmiastowe przystąpienie do porodu barków płodu, aby utrzymać jego pęd do przodu. Inni opowiadają się za krótkim opóźnieniem uwolnienia barków, argumentując, że endogenna mechanika rotacyjna drugiego etapu może samoistnie złagodzić niedrożność.

Dystocję barkową zwykle zwiastuje klasyczny „objaw żółwia”. Po dostarczeniu główki płodu, cofa się ona z powrotem na krocze matki. W miarę jak matka stara się wydalić ciało płodu, bark płodu coraz bardziej wbija się za spojenie łonowe. Jeśli lekarz jest sam, należy natychmiast wezwać pomoc. Należy również zapewnić dodatkowe wsparcie ze strony anestezjologii, pielęgniarstwa i pediatrii. Matkę należy poinstruować, aby zaprzestała parcia, podczas gdy podejmowane są próby przemieszczenia wbitego barku. Większość przypadków dystocji barkowej ustępuje w ciągu kilku minut, choć może się wydawać, że trwa to dłużej.

Manewr McRobertsa

Manewr McRobertsa jest zalecany jako wstępna technika wypierania przedniej części barku. W retrospektywnym przeglądzie 236 przypadków dystocji barkowej, które miały miejsce w latach 1991-1994 w Los Angeles County-University of Southern California Medical Center, sam ten manewr złagodził skutki w 42% przypadków.38 W połączeniu z uciskiem nadłonowym manewr McRobertsa skutkuje rozwiązaniem w 58% przypadków.39 Manewr McRobertsa wiąże się z mniejszą zachorowalnością matek i noworodków.38 Obiektywne badania wykazały również, że manewr McRobertsa może zmniejszyć siły odciągające ramiona płodu i rozciąganie splotu ramiennego.40

Manewr McRobertsa polega na zgięciu nóg matki na brzuch. Badanie rentgenowskie manewru McRobertsa potwierdza, że jest on związany ze zwiększeniem średniego kąta nachylenia między spojeniem łonowym a promontorium kości krzyżowej. Stwierdzono również zmniejszenie o 24% kąta utworzonego przez narysowanie linii dwusiecznej spojenia łonowego w stosunku do poziomu. Manewr McRobertsa zwiększył również kąt utworzony przez linię poprowadzoną przez dwusieczną osi podłużnej piątego kręgu lędźwiowego i osi podłużnej górnej części kości krzyżowej.41

Manewr McRobertsa nie zmienia rzeczywistych wymiarów miednicy matczynej; jego działanie polega prawdopodobnie na wyprostowaniu kości krzyżowej matki w stosunku do kręgosłupa lędźwiowego, co w konsekwencji prowadzi do cefalicznej rotacji spojenia łonowego. Uważa się, że ta pozycja poprawia również przejście tylnego barku płodu nad kością krzyżową i przez wlot miednicy, ustawiając płaszczyznę wlotu miednicy w jej maksymalnym wymiarze prostopadle do maksymalnej siły wyporu matki. Ograniczenia tej techniki obejmują potrzebę dwóch asystentów i dodatkowy czas wymagany do uniesienia i zgięcia nóg pacjentki. Potencjalne trudności można napotkać również przy przemieszczaniu bardzo otyłej pacjentki lub pacjentki z gęstą zewnątrzoponową blokadą motoryczną.

Potrzeba wykonywania dodatkowych manewrów po manewrze McRobertsa wiąże się z większą masą urodzeniową płodu, dłuższymi fazami aktywnymi i dłuższym czasem trwania drugiej fazy porodu.38 Jednoczesny ucisk nadłonowy, zastosowany w kierunku tylnym lub bocznym, może przemieścić uderzony bark do średnicy skośnej i spowodować poród. Ponieważ dystocja barkowa jest uważana za „dystocję kostną”, przecięcie proktoepisiotomii może nie być konieczne. Jeżeli jednak manewr McRobertsa nie powiedzie się, powiększenie nacięcia może dać więcej miejsca na następny proponowany manewr.

Manipulacje płodu

W manewrze Woodsa (korkociąg) (ryc. 1), lekarz wypycha tylną część barku przez łuk 180 stopni zgodnie z ruchem wskazówek zegara, wywierając nacisk na przednią powierzchnię tylnej części barku. W odwrotnym manewrze Woodsa, lub manewrze Rubina (Ryc. 2), nacisk wywierany jest na tylną powierzchnię przedniej części barku, aby spowodować rotację tylnej części barku w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara.

Jeśli powyższe manewry zawiodą, ręka lekarza może być wprowadzona do pochwy po tylnej części ramienia do łokcia. Po zastosowaniu nacisku w dole przedpłciowym, aby zgiąć przedramię płodu, ręka zostaje wyciągnięta ponad klatkę piersiową dziecka i przełożona przez krocze (ryc. 3). Może być wymagana rotacja tułowia płodu w celu sprowadzenia tylnego ramienia do przodu.

Manewr Zavanellego, symfizjotomia i histerotomia

Przed podjęciem próby wykonania manewru Zavanellego lub symfizjotomii, wszystkie poprzednio opisane manewry należałoby ponownie wypróbować z pacjentką w znieczuleniu. W manewrze Zavanellego główka płodu jest obracana do tyłu do pozycji przedniej potylicy, a następnie zginana. Stały, mocny nacisk powoduje wepchnięcie główki z powrotem do pochwy, a następnie wykonuje się cięcie cesarskie. W przygotowaniu do tego manewru i w jego trakcie można zastosować środki tokolityczne lub rozluźniające macicę znieczulenie ogólne. Wśród 92 opisanych przypadków częściowo urodzonych płodów w prezentacji wertykalnej manewr Zavanellego zakończył się powodzeniem u 78 płodów, które powróciły do pochwy.42 Do poważnych powikłań położniczych manewru Zavanellego należą: zakażenie macicy wymagające histerektomii, „pęknięcie” pochwy, uszkodzenie dolnego odcinka macicy i pęknięcie macicy.42

Aby wykonać symfizjotomię, pacjentkę należy ułożyć w pozycji przesadnej litotomii i założyć cewnik Foleya w celu zidentyfikowania cewki moczowej. Przy pomocy palca wskazującego i środkowego, które przesuwają cewkę moczową na boki, nacina się ostrzem skalpela dogłowową część spojenia środkowego. Ze względu na znaczną zachorowalność matki związaną z tą procedurą, stanowi ona ostatnią próbę zachowania życia płodu i powinna być rozpoczęta w ciągu 5 do 6 minut po urodzeniu główki płodu. Spośród trzech opisanych ostatnio przypadków u dwóch pacjentek wystąpiły istotne powikłania ze strony dolnych dróg moczowych, a ponadto wymagały one przetoczenia krwi.43

W przypadkach katastrofalnych, niereagujących na tradycyjne manewry, można zastosować histerotomię, aby przede wszystkim rozwiązać dystocję barkową lub wspomóc techniki pochwowe.44 O’Shaughnessy opisuje poród tylnego ramienia płodu przez poprzeczne nacięcie macicy z następowym przekazaniem ręki przez pochwę asystentce. Dostarczanie tylnego ramienia płodu było następnie dokończone drogą pochwową, podczas gdy chirurg brzuszny wywierał nacisk na przednie ramię płodu, aby umożliwić rotację do skośnej średnicy miednicy.45

Inne manewry

Opisany po raz pierwszy w 1976 roku przez Gaskina manewr „na czworakach” polega na ułożeniu ciężarnej pacjentki na rękach i kolanach.46 W analizie 82 kolejnych przypadków dystocji barkowej Bruner i współpracownicy zauważyli, że u 68 pacjentek (83%) udało się urodzić płód wyłącznie za pomocą tego manewru.47 Odsetek chorobowości matek i noworodków wynosił odpowiednio 1,2% i 4,9%, z jednym przypadkiem krwotoku poporodowego u matki, jednym niemowlęciem ze złamaniem kości ramiennej i trzema noworodkami z niską punktacją w skali Apgar. Średni czas potrzebny do przyjęcia pozycji na czworakach i zakończenia porodu wynosił od 2 do 3 minut. Siła grawitacji skierowana ku dołowi lub korzystna zmiana średnicy miednicy wywołana tym manewrem mogą być mechanizmami, które pozwalają na przemieszczenie barku płodu.47

Złamanie obojczyka można próbować uzyskać poprzez wywieranie bezpośredniego nacisku z dala od płuc płodu. W rzeczywistości jest to jednak trudne do zrealizowania w warunkach dystocji barkowej.