La première étape de la prise en charge est l’anticipation de la dystocie des épaules, y compris la reconnaissance des facteurs de risque antepartum et intrapartum décrits précédemment. Tous les efforts doivent être faits pour préparer un plan par étapes rapide, ancré et bien coordonné. Lorsqu’une macrosomie fœtale est soupçonnée, la patiente doit être conseillée de manière approfondie sur les risques et les avantages d’un essai d’accouchement par voie vaginale.37
Au moment de l’accouchement, si la dystocie des épaules est une préoccupation, certains cliniciens ont préconisé de manière empirique de procéder immédiatement à l’accouchement des épaules du fœtus pour maintenir l’élan vers l’avant du fœtus. D’autres soutiennent un court retard dans la délivrance des épaules, arguant que la mécanique rotatoire endogène du deuxième stade peut spontanément atténuer l’obstruction.
La dystocie des épaules est généralement annoncée par le classique « signe de la tortue ». Après la délivrance de la tête fœtale, celle-ci se rétracte sur le périnée maternel. Au fur et à mesure que les efforts de la mère pour expulser le corps du fœtus se poursuivent, l’épaule du fœtus s’enfonce davantage derrière la symphyse pubienne. Si le médecin est seul, il doit immédiatement demander de l’aide. Un soutien supplémentaire de la part de l’anesthésie, des soins infirmiers et de la pédiatrie doit également être recruté. Il faut demander à la mère d’arrêter de pousser pendant que l’on tente de déloger l’épaule touchée. La plupart des cas de dystocie de l’épaule se résolvent en quelques minutes, même si cela peut sembler plus long.
Manœuvre de McRoberts
La manœuvre de McRoberts est recommandée comme technique initiale de désimpaction de l’épaule antérieure. Dans le cadre d’un examen rétrospectif de 236 cas de dystocie des épaules survenus entre 1991 et 1994 au Los Angeles County-University of Southern California Medical Center, cette manœuvre a permis à elle seule de soulager 42 % des cas38 . Lorsqu’elle est associée à une pression sus-pubienne, la manœuvre de McRoberts permet de résoudre 58 % des cas39 . Des tendances à la baisse des taux de morbidité maternelle et néonatale ont été associées à la manœuvre de McRoberts.38 Des tests objectifs ont également montré que la manœuvre de McRoberts pouvait réduire les forces d’extraction de l’épaule du fœtus et l’étirement du plexus brachial.40
La manœuvre de McRoberts implique la flexion des jambes de la mère sur son abdomen. Une étude radiographique de la manœuvre de McRoberts confirme qu’elle est associée à une augmentation de l’angle moyen d’inclinaison entre la symphyse pubienne et le promontoire sacré. On constate également une diminution de 24 % de l’angle créé par le tracé d’une ligne bissectrice de la symphyse pubienne par rapport à l’horizontale. Avec la manœuvre de McRoberts, l’angle créé par une ligne bissectrice entre l’axe longitudinal de la cinquième vertèbre lombaire et l’axe longitudinal de la partie supérieure du sacrum a également augmenté.41
La manœuvre de McRoberts ne modifie pas les dimensions réelles du bassin maternel ; au contraire, elle agit vraisemblablement en redressant le sacrum maternel par rapport à la colonne lombaire, avec une rotation céphalique conséquente de la symphyse pubienne. On pense que cette position favorise également le passage de l’épaule postérieure du fœtus sur le sacrum et dans l’anse pelvienne, en positionnant le plan de l’anse pelvienne à sa dimension maximale perpendiculairement à la force expulsive maximale de la mère. Les limites de cette technique incluent la nécessité de deux assistants et le temps supplémentaire requis pour élever et fléchir les jambes de la patiente. Des difficultés potentielles peuvent également être rencontrées lors du déplacement de la patiente très obèse ou de la patiente présentant un bloc moteur épidural dense.
Le besoin de manœuvres supplémentaires après la manœuvre de McRoberts a été associé à des poids de naissance fœtaux plus importants, à des phases actives plus longues et à des deuxièmes phases de travail plus longues.38 Une pression suprapubienne simultanée, appliquée soit postérieurement soit latéralement, peut déplacer l’épaule impactée dans le diamètre oblique et provoquer l’accouchement. Étant donné que la dystocie des épaules est considérée comme une » dystocie osseuse « , il n’est peut-être pas nécessaire de pratiquer une proctoépisiotomie. Toutefois, si la manœuvre de McRoberts échoue, l’élargissement de l’épisiotomie peut laisser plus de place pour la manœuvre suivante proposée.
Manipulation fœtale
Dans la manœuvre de Woods (tire-bouchon) (figure 1), le praticien pousse l’épaule postérieure selon un arc de 180 degrés dans le sens des aiguilles d’une montre en exerçant une pression sur la surface antérieure de l’épaule postérieure. Dans la manœuvre de Woods inversée, ou manœuvre de Rubin (Fig. 2), une pression est appliquée sur la surface postérieure de l’épaule antérieure pour effectuer une rotation dans le sens inverse des aiguilles d’une montre de l’épaule postérieure.
Fig. 1. Manœuvre de Woods modifiée.(Cunningham FH, MacDonald PC, Gant NF et al : Williams Obstetrics. 20th ed. Stamford, CT : Appleton & Lange, 1997.)
Fig. 2. La manœuvre de Rubin.(Cunningham FH, MacDonald PC, Gant NF et al : Williams Obstetrics. 20th ed. Stamford, CT : Appleton & Lange, 1997.)
Si ces manœuvres échouent, la main du médecin peut être passée dans le vagin en suivant le bras postérieur jusqu’au coude. Après avoir exercé une pression au niveau de la fosse antécubitale pour fléchir l’avant-bras du fœtus, le bras est balayé sur la poitrine du nourrisson et délivré sur le périnée (figure 3). Une rotation du tronc fœtal pour amener le bras postérieur vers l’avant peut être nécessaire.
Fig. 3. Accouchement du bras postérieur.(Cunningham FH, MacDonald PC, Gant NF et al : Williams Obstetrics. 20th ed. Stamford, CT : Appleton & Lange, 1997.)
Manœuvre de Zavanelli, symphysiotomie et hystérotomie
Avant de tenter la manœuvre de Zavanelli ou une symphysiotomie, toutes les manœuvres décrites précédemment, il serait raisonnable de les retenter avec la patiente sous anesthésie. Dans la manœuvre de Zavanelli, la tête du fœtus est tournée vers l’arrière jusqu’à une position antérieure directe de l’occiput, puis fléchie. Une pression ferme et constante est utilisée pour repousser la tête dans le vagin ; une césarienne est ensuite pratiquée. Des agents tocolytiques ou une anesthésie générale relaxante pour l’utérus peuvent être administrés en préparation et pendant la manœuvre. Parmi les 92 cas rapportés de fœtus partiellement nés en présentation vertex, la manœuvre de Zavanelli a permis de ramener avec succès 78 fœtus dans le vagin.42 Les complications maternelles graves de la manœuvre de Zavanelli comprennent une infection utérine nécessitant une hystérectomie, une » rupture » vaginale, une lacération du segment utérin inférieur et une rupture utérine42.
Pour effectuer une symphysiotomie, la patiente doit être placée en position de lithotomie exagérée et avoir une sonde de Foley placée pour identifier l’urètre. L’index et le majeur du médecin déplaçant l’urètre latéralement, la partie céphalique de la symphyse est incisée avec une lame de bistouri. En raison de la morbidité maternelle significative associée à cette procédure, elle représente une dernière tentative pour préserver la vie du fœtus et doit être initiée dans les 5 à 6 minutes suivant l’accouchement de la tête du fœtus. Parmi trois cas récemment décrits, deux patientes ont présenté des complications importantes au niveau des voies urinaires inférieures et ont également dû subir une transfusion sanguine.43
Pour les cas catastrophiques qui ne répondent pas aux manœuvres traditionnelles, on peut avoir recours à une hystérotomie pour résoudre principalement la dystocie des épaules ou pour aider aux techniques vaginales.44 O’Shaughnessy décrit l’accouchement du bras postérieur du fœtus par une incision utérine transversale avec passage ultérieur de la main à travers le vagin vers un assistant. La délivrance du bras postérieur était ensuite complétée par voie vaginale pendant que le chirurgien abdominal appliquait une pression sur l’épaule fœtale antérieure pour permettre une rotation vers le diamètre pelvien oblique.45
Autres manœuvres
Initialement décrite en 1976 par Gaskin, la manœuvre » à quatre pattes » consiste à placer la patiente gravide sur ses mains et ses genoux.46 Dans leur analyse de 82 cas consécutifs de dystocie des épaules, Bruner et ses collègues ont noté que 68 patientes (83 %) avaient réussi à accoucher du fœtus grâce à cette seule manœuvre.47 Les taux de morbidité maternelle et néonatale étaient respectivement de 1,2 % et de 4,9 %, avec un seul cas d’hémorragie maternelle post-partum, un nourrisson présentant une fracture de l’humérus et trois nouveau-nés présentant un faible score d’Apgar. Le temps moyen nécessaire pour adopter la position à quatre pattes et terminer l’accouchement était de 2 à 3 minutes. La force de gravité vers le bas ou un changement favorable du diamètre pelvien produit par cette manœuvre peuvent être les mécanismes qui permettent le désimpact de l’épaule fœtale.47
La fracture de la clavicule peut être tentée en appliquant une pression directe à l’écart du poumon fœtal. En réalité, cependant, cela est difficile à réaliser dans le cadre d’une dystocie des épaules.
La fracture de la clavicule peut être tentée en appliquant une pression directe loin du poumon fœtal.