De eerste stap in de behandeling is anticipatie op een schouderdystocie, inclusief herkenning van de eerder beschreven antepartum- en intrapartumrisicofactoren. Alles moet in het werk worden gesteld om een snel, ingesleten en goed gecoördineerd stappenplan op te stellen. Wanneer foetale macrosomie wordt vermoed, moet de patiënt grondig worden geadviseerd over de risico’s en voordelen van een poging tot vaginale bevalling.37
Tijdens de bevalling, als schouderdystocie een punt van zorg is, hebben sommige clinici empirisch gepleit voor onmiddellijke bevalling van de foetale schouders om het voorwaartse momentum van de foetus te behouden. Anderen zijn voorstander van een korte vertraging in de bevalling van de schouders, met het argument dat de endogene rotatiemechanismen van de tweede fase de obstructie spontaan kunnen verlichten.
Schouderdystocie wordt gewoonlijk aangekondigd door het klassieke “schildpadteken”. Nadat het hoofd van de foetus is bevallen, trekt het zich terug op het perineum van de moeder. Als de moeder blijft proberen het foetale lichaam te verdrijven, raakt de foetale schouder verder achter de symphysis pubis. Als de arts alleen is, moet onmiddellijk assistentie worden ingeroepen. Extra hulp van anesthesie, verpleging, en kindergeneeskunde moet ook worden aangeworven. De moeder moet worden geïnstrueerd om te stoppen met duwen, terwijl pogingen worden gedaan om de geïmpacteerde schouder los te maken. De meeste gevallen van schouder dystocia oplossen binnen een paar minuten, hoewel het kan langer lijken.
McRoberts Maneuver
De McRoberts manoeuvre wordt aanbevolen als de eerste techniek voor disimpaction van de anterieure schouder. In een retrospectief overzicht van 236 gevallen van schouder dystocia die zich tussen 1991 en 1994 in Los Angeles County-University of Southern California Medical Center, deze manoeuvre alleen verlicht 42% van de gevallen.38 In combinatie met suprapubische druk, de McRoberts manoeuvre resulteert in resolutie van 58% van de gevallen.39 Trends in de richting van lagere percentages maternale en neonatale morbiditeit zijn in verband gebracht met de McRoberts-manoeuvre.38 Objectieve tests hebben ook aangetoond dat de McRoberts-manoeuvre de foetale schouderextractiekrachten en de strekking van de plexus brachialis kan verminderen.40
De McRoberts-manoeuvre houdt in dat de benen van de moeder op haar buik worden geflecteerd. Een röntgenstudie van de McRoberts-manoeuvre bevestigt dat deze gepaard gaat met een toename van de gemiddelde hellingshoek tussen de symphysis pubis en het sacrale promontorium. Er was ook een afname van 24% in de hoek die ontstaat door een lijn te trekken die de symphysis pubis in tweeën deelt ten opzichte van de horizontaal. Met de McRoberts-manoeuvre nam ook de hoek toe die ontstaat door een lijn te trekken die de lengteas van de vijfde lendenwervel en de lengteas van het bovenste heiligbeen doorsnijdt.41
De McRoberts-manoeuvre verandert de feitelijke afmetingen van het maternale bekken niet; in plaats daarvan werkt het vermoedelijk door het maternale heiligbeen recht te zetten ten opzichte van de lendenwervelkolom, met als gevolg een cefalicale rotatie van de symphysis pubis. Deze positie zou ook de passage van de achterste foetale schouder over het sacrum en door de bekkeninham verbeteren, waardoor het vlak van de bekkeninham op zijn maximale afmeting loodrecht op de maximale maternale expulsiekracht wordt geplaatst. Beperkingen van de techniek zijn de noodzaak van twee assistenten en de extra tijd die nodig is om de benen van de patiënt omhoog te brengen en te buigen. Potentiële problemen kunnen ook worden aangetroffen in het verplaatsen van de zeer zwaarlijvige patiënt of de patiënt met een dichte epidurale motor blokkade.
De noodzaak van extra manoeuvres na de McRoberts manoeuvre is geassocieerd met grotere foetale geboortegewichten, langere actieve fasen, en langere tweede stadia van de bevalling.38 Gelijktijdige suprapubische druk, toegepast ofwel posterior of lateraal, kan verplaatsen van de getroffen schouder in de schuine diameter en het effect bevalling. Omdat de schouder dystocie wordt beschouwd als een “benige dystocie,” kan het snijden van een proctoepisiotomie niet nodig zijn. Als de McRoberts manoeuvre mislukt, kan het vergroten van de episiotomie echter meer ruimte geven voor de volgende voorgestelde manoeuvre.
Foetale Manipulatie
In de Woods (kurkentrekker) manoeuvre (Fig. 1), duwt de arts de achterste schouder door een 180-graden boog met de klok mee door druk uit te oefenen op het voorste oppervlak van de achterste schouder. Bij de omgekeerde Woods manoeuvre, of Rubin manoeuvre (Fig. 2), wordt druk uitgeoefend op het achterste oppervlak van de voorste schouder om rotatie van de achterste schouder tegen de klok in te bewerkstelligen.
Fig. 1. Gewijzigde Woods manoeuvre.(Cunningham FH, MacDonald PC, Gant NF et al : Williams Obstetrics. 20e ed. Stamford, CT: Appleton & Lange, 1997.)
Fig. 2. De Rubin manoeuvre.(Cunningham FH, MacDonald PC, Gant NF et al : Williams Obstetrics. 20e ed. Stamford, CT: Appleton & Lange, 1997.)
Als deze manoeuvres mislukken, kan de hand van de arts in de vagina worden gebracht langs de achterste arm tot aan de elleboog. Nadat druk is uitgeoefend op de fossa antecubitalis om de onderarm van de foetus te buigen, wordt de arm over de borst van de zuigeling naar buiten gebracht en over het perineum gestoken (fig. 3). Rotatie van de foetale romp kan nodig zijn om de arm naar achteren te brengen.
Fig. 3. Bevalling van de achterste arm.(Cunningham FH, MacDonald PC, Gant NF et al : Williams Obstetrics. 20e ed. Stamford, CT: Appleton & Lange, 1997.)
Zavanelli-manoeuvre, symfysiotomie en hysterotomie
Voordat de Zavanelli-manoeuvre of een symfysiotomie wordt uitgevoerd, is het verstandig alle eerder beschreven manoeuvres opnieuw te proberen met de patiënt onder narcose. Bij de Zavanelli-manoeuvre wordt het hoofd van de foetus teruggedraaid naar een directe occiput anterior positie en vervolgens gebogen. Er wordt constante stevige druk uitgeoefend om het hoofd terug in de vagina te duwen; vervolgens wordt een keizersnede uitgevoerd. Ter voorbereiding van en tijdens de manoeuvre kunnen tocolytische middelen of uterus-ontspannende algemene anesthesie worden toegediend. Onder 92 gerapporteerde gevallen van gedeeltelijk geboren foetussen in vertex presentatie, bracht de Zavanelli-manoeuvre 78 foetussen met succes terug in de vagina.42 Ernstige maternale complicaties van de Zavanelli-manoeuvre omvatten baarmoederinfectie die hysterectomie vereist, vaginale “ruptuur”, scheuring van het onderste baarmoedersegment, en baarmoederruptuur.42
Om een symfysiotomie uit te voeren, moet de patiënt in een overdreven lithotomiehouding worden gebracht en moet een Foley-katheter worden geplaatst om de urethra te identificeren. Met de wijs- en middelvinger van de arts wordt de urethra lateraal verplaatst en wordt het cephaladale deel van de symfyse met een scalpelmes ingesneden. Vanwege de aanzienlijke morbiditeit bij de moeder die met deze procedure gepaard gaat, is het een laatste poging om het leven van de foetus te behouden en moet deze binnen 5 tot 6 minuten na de geboorte van het foetale hoofdje worden uitgevoerd. Bij drie recent beschreven gevallen hadden twee patiënten aanzienlijke complicaties aan de lagere urinewegen en was ook een bloedtransfusie nodig.43
Bij catastrofale gevallen die niet reageren op de traditionele manoeuvres, kan hysterotomie worden toegepast om de schouderdystocie op te lossen of om te helpen bij vaginale technieken.44 O’Shaughnessy beschrijft de bevalling van de achterste foetale arm door een dwarse incisie in de baarmoeder, waarna de hand door de vagina naar een assistent werd gebracht. De bevalling van de achterste arm werd dan vaginaal voltooid terwijl de abdominale chirurg druk uitoefende op de voorste foetale schouder om rotatie naar de schuine bekkendiameter mogelijk te maken.45
Andere Manoeuvres
De “all-fours” manoeuvre, die voor het eerst werd beschreven in 1976 door Gaskin, bestaat erin de zwangere patiënte op handen en knieën te plaatsen.46 In hun analyse van 82 opeenvolgende gevallen van schouderdystocie, merkten Bruner en collega’s op dat 68 patiënten (83%) een succesvolle bevalling van de foetus hadden met deze manoeuvre alleen.47 De percentages van maternale en neonatale morbiditeit waren respectievelijk 1,2% en 4,9%, met één geval van maternale postpartum hemorragie, één zuigeling met een gebroken opperarmbeen, en drie neonaten met lage Apgar scores. De gemiddelde tijd die nodig was om de positie op handen en voeten aan te nemen en de bevalling te voltooien was 2 tot 3 minuten. De neerwaartse kracht van de zwaartekracht of een gunstige verandering in bekkendiameter veroorzaakt door deze manoeuvre kunnen de mechanismen zijn die disimpactie van de foetale schouder mogelijk maken.47
Fractuur van het sleutelbeen kan geprobeerd worden door directe druk uit de buurt van de foetale long toe te passen. In werkelijkheid, echter, is dit moeilijk te verwezenlijken in de setting van schouder dystocia.