Douleurs thoraciques non cardiaques

Résumé

Contexte : Les douleurs thoraciques non cardiaques (NCCP) sont des douleurs récurrentes de type angine de poitrine sans preuve de maladie coronarienne dans l’évaluation diagnostique conventionnelle. La prévalence de la PNCC peut atteindre 70 % et peut être détectée (dans cet ordre) à tous les niveaux du système de soins médicaux (médecin généraliste, service des urgences, unité de douleur thoracique, soins coronariens). La réduction de la qualité de vie due aux PNCC est comparable, et parfois même supérieure, à celle causée par les douleurs thoraciques cardiaques. Les raisons de la pression psychologique sont la récurrence des symptômes dans environ 50%, un diagnostic non spécifique avec l’incertitude qui en résulte, et l’intégration insuffisante d’autres disciplines médicales dans le bilan diagnostique. Méthodes et résultats : La prise en charge des patients souffrant de douleurs thoraciques doit être multidisciplinaire car des causes non cardiaques peuvent être fréquemment rencontrées. Une expertise gastro-entérologique est particulièrement nécessaire car la cause de la douleur thoracique est le reflux gastro-œsophagien (RGO) dans 50 à 60 % des cas, les troubles de la motilité œsophagienne hypercontractifs avec œsophage en casse-tête/marteau piqueur ou spasme œsophagien diffus ou achalasie dans 15 à 18 % des cas, et d’autres altérations œsophagiennes (par ex, inflammation oesophagienne infectieuse, ulcères, anneaux, toiles, oesophagite éosinophile) dans 32 à 35 % des cas. Conclusion : Cette revue souligne l’importance des visites interdisciplinaires régulières dans les services et de la gestion des unités de douleur thoracique.

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Définition

La douleur thoracique non cardiaque (PNCC) est une douleur récurrente de type angine de poitrine sans preuve de maladie coronarienne dans l’évaluation diagnostique conventionnelle, telle que la coronarographie et/ou le dosage de la troponine . Depuis sa première description , la PNCC a reçu plusieurs noms tels que  » syndrome X  » ou  » angine microvasculaire  » .

Epidémiologie

Les études épidémiologiques indiquent que la proportion de PNCC parmi les patients souffrant de douleurs thoraciques serait comprise entre 20 et 40 %. Cette proportion est robuste et comparable à l’échelle mondiale dans différents pays, comme l’Allemagne l’Europe, les États-Unis, la Chine ou l’Australie . Une proportion significative de PNCC peut être détectée (dans cet ordre) à tous les niveaux du système de soins médicaux, y compris le médecin généraliste, le service des urgences, l’unité de douleur thoracique (CPU) et les soins coronariens. Par exemple, dans une vaste étude menée en Allemagne auprès de plus de 190 000 patients, environ 0,7 % des patients ont consulté un médecin généraliste en raison de douleurs thoraciques. Cependant, parmi ces patients, une cardiopathie ischémique ou un syndrome coronarien aigu n’ont été détectés que chez 15 % d’entre eux. En outre, le manuel du Disease-Management-Programm (DMP) Coronary Heart Disease du Deutscher Hausärzteverband (Association allemande des médecins généralistes) et d’une compagnie d’assurance générale (AOK) indique que seuls 16 à 22 % des diagnostics différentiels en soins primaires concernent des douleurs thoraciques. En outre, la proportion de PNCC dans les services d’urgence et les CPU est encore plus élevée et a été rapportée à 60-80% . Ceci a également été illustré par une analyse de 38 CPU allemands comprenant 11 656 patients . Dans cette étude, le syndrome coronarien aigu ou la périmocardite comme cause de la douleur thoracique n’ont été détectés que dans 45 et 1 % des cas, respectivement ; cependant, le PNCC a été trouvé dans au moins 15 % des cas. Même dans les laboratoires de cathétérisme cardiaque, le PNCC peut être trouvé dans une proportion significative de cas, comme le montre le registre de la Geschäftsstelle Qualitätssicherung NRW Regionalvertretung Nordrhein (Centre national d’assurance qualité de Rhénanie-du-Nord-Westphalie, région du Rhin Nord) pour les années 2011-2013. Ici, environ 30 % des investigations par cathéter coronaire ont révélé un diagnostic d' » exclusion de la maladie coronarienne  » ou ont trouvé une maladie coronarienne avec une sténose de la lumière coronaire inférieure à 50 %.

Qualité de vie et fardeau socio-économique

Les patients atteints de PNCC entraînent un fardeau socio-économique important, car la qualité de vie est réduite dans une mesure similaire, voire supérieure pour certains paramètres de qualité de vie, par rapport aux patients souffrant de douleurs thoraciques cardiaques (PCC) . Cela entraîne des visites fréquentes chez le médecin et des coûts directs et indirects importants pour le système d’assurance maladie. 80 % des patients souffrant de PNCC consultent leur médecin traitant plus d’une fois pour leur plainte, et 30 à 60 % d’entre eux voient leurs activités professionnelles interrompues ou doivent prendre un congé de maladie. Selon une vaste étude menée en Allemagne, les raisons de la pression psychologique sont la persistance des symptômes dans 50 % des cas avec des soins médicaux inadéquats, l’incertitude quant à l’origine de la douleur et l’intégration insuffisante de disciplines médicales autres que la cardiologie pour clarifier le PNCC dans 10 % des cas. Même après l’exclusion des causes cardiaques de la douleur thoracique, les patients atteints de PNCC conservent très souvent le stigmate d’un trouble cardiologique non détecté. Cette divergence est prononcée par une coopération interdisciplinaire inadéquate et une orientation insuffisante vers les autres disciplines médicales. La preuve en est que seule la moitié des patients atteints de PNCC seront orientés vers d’autres disciplines médicales après exclusion des causes cardiaques. Dans le même ordre d’idées, les patients atteints de PNCC et de causes psychogènes sous-jacentes présentent des visites fréquentes chez le médecin mais sont rarement orientés vers un psychologue .

Caractéristiques des patients

Plusieurs études ont montré que les patients atteints de PNCC présentent certaines caractéristiques spécifiques. Par exemple, les patients atteints du PNCC qui consultent un médecin se plaignent davantage, développent une plus grande ampleur de détraction sociale et souffrent davantage de reflux gastro-œsophagien (RGO) par rapport aux patients atteints du PNCC qui ne consultent pas un médecin . Cette constatation a été confirmée par d’autres études indiquant des plaintes gastro-intestinales plus fréquentes chez les patients atteints de PNCC, telles que des maux de gorge, une dysphagie et des régurgitations. Cependant, les patients souffrant de PNCC ne sont généralement pas différents des patients souffrant de douleurs thoraciques cardiaques (PCC) en ce qui concerne la démographie et le suivi à long terme. Les facteurs de risque de PNCC sont le surpoids (odds ratio (OR) 3,0, intervalle de confiance à 95 % (IC) 1,64-5,50), le reflux (OR 2,8, IC à 95 % 1,73-4,32), le tabagisme (OR 2,0, IC à 95 % 1,27-3,18), l’aspirine (OR 1.5, IC 95 % 1,00-2,31), les anti-inflammatoires non stéroïdiens (OR 2,0, IC 95 % 1,27-3,16), le névrosisme (OR 1,14, IC 95 % 1,08-1,21) et l’anxiété (OR 1,12, IC 95 % 1,08-1,17) . Le PNCC se retrouve dans tous les groupes d’âge, mais la prévalence diminue avec l’âge. Il n’y a pas de différence entre les sexes. La prise en charge clinique du PNCC est ambiguë car il n’existe aucune caractéristique cliniquement significative, comme la localisation ou la qualité de la douleur ou la réponse à la nitroglycérine, permettant de différencier le PNCC du PCC. En outre, la transmission de la douleur et des symptômes associés présente une faible sensibilité et spécificité . Une des causes de ce dilemme est que la stimulation sensorielle du cœur et des organes adjacents, par exemple l’œsophage, est transférée au cerveau par des voies sensorielles qui se chevauchent. Dans ce contexte, l’œsophage est un organe sensoriel important, car 90 % des fibres vagales sont afférentes et transmettent au cerveau les stimulations chimiques (par exemple, le reflux gastro-œsophagien) et mécaniques (par exemple, les troubles de la motilité). Ces caractéristiques impliquent que le diagnostic de PNCC ne peut être confirmé qu’après exclusion de la PCC.

Troubles conduisant à la PNCC

Plusieurs troubles peuvent conduire à la PNCC (tableau 1). Parmi ceux-ci, on détecte des causes musculo-squelettiques (36-49%), gastro-intestinales (2-19%), psychiatriques (5-11%) et pulmonaires ou médiastinales (3-6%) . Cependant, une expertise gastro-entérologique particulière est nécessaire dans le diagnostic différentiel des PNCC, car les maladies gastro-intestinales sont fréquemment retrouvées dans les PNCC. Par exemple, le reflux gastro-œsophagien est présent dans 50 à 60 % des cas, les troubles de la motilité œsophagienne dans 15 à 18 % des cas (y compris le spasme œsophagien diffus, l’œsophage en casse-tête et l’achalasie) et les anomalies suspectes d’origine œsophagienne dans 32 à 35 % des cas de PNCC (tableau 1, fig. 1). Il convient de mentionner que les lésions de la muqueuse œsophagienne induites par les médicaments peuvent être une cause de PNCC, en particulier chez les patients âgés. Les facteurs de risque sont la prise de pilules juste avant le coucher et avec des quantités insuffisantes de liquide ainsi que l’inflammation infectieuse de la muqueuse œsophagienne. On néglige souvent les réseaux ou anneaux œsophagiens qui entraînent une PNCC, une dysphagie, une obstruction du bolus ou une régurgitation (fig. 2). En outre, l’œsophagite est de plus en plus souvent détectée dans les PNCC (fig. 3). Par conséquent, des biopsies œsophagiennes devraient être réalisées systématiquement lors d’une endoscopie gastro-intestinale supérieure.