Strategies for Successful Treatment of Active Tuberculosis in the Setting of DRESS on RIPE

Abstract

We beschrijven 2 jonge, vrouwelijke patiënten die een drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS)-syndroom ontwikkelden terwijl ze in behandeling waren voor longtuberculose (TB). Actieve TB werd met succes behandeld met tweedelijns TB-medicijnen, waaronder moxifloxacine, ethambutol, linezolid en amikacine gedurende 18 maanden.

DRESS, RIPE, tuberculose

Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) syndrome, ook wel drug-induced hypersensitivity syndrome genoemd, is een aparte, potentieel levensbedreigende bijwerking. Zij wordt bij kinderen en volwassenen meestal waargenomen als een morbilliforme cutane eruptie met koorts, lymfadenopathie en multi-orgaan manifestaties waaronder hematologische, lever-, nier-, long-, hart-, neurologische, gastro-intestinale en endocriene afwijkingen. DRESS kan door talrijke medicijnen worden veroorzaakt, meestal door anti-epileptica, bèta-lactamantibiotica, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen en sulfonamiden. Geneesmiddelen voor de behandeling van tuberculose (TB) zijn betrokken bij DRESS . Wanneer DRESS ontstaat tijdens een standaard TB-behandelingsregime van rifampine, isoniazide, pyrazinamide en ethambutol (RIPE), is de behandeling een uitdaging. TB-medicatie kan herhaaldelijk worden gestopt en gestart of gedurende lange perioden worden vastgehouden terwijl wordt geprobeerd vast te stellen welke medicatie verantwoordelijk is. Bij patiënten met ernstige verhoging van de leverfunctietests (LFT’s) en huiduitslag kunnen aanzienlijke onderbrekingen optreden voordat de behandeling wordt hervat. Dit brengt het risico van ziekteprogressie, mislukte behandeling of verworven resistentie tegen geneesmiddelen met zich mee. Er bestaan beperkte gegevens over de behandeling van DRESS in de omgeving van TB. Het Texas Center for Infectious Disease (TCID) is een ziekenhuis voor de behandeling van gecompliceerde TB-patiënten in San Antonio, Texas. Wij rapporteren 2 gevallen die naar het TCID zijn verwezen voor behandeling van pulmonale TB in de setting van DRESS.

Zaak 1

Een 21-jarige Latijns-Amerikaanse vrouw met de diagnose cavitaire pulmonale TB startte RIPE-therapie. Ze verbeterde klinisch, maar de sputumkweek en het uitstrijkje bleven positief gedurende respectievelijk 6 en 8 weken. Isoniazid werd gestaakt toen een lage resistentie werd gemeld en de behandeling werd uitgebreid met amikacine tweemaal per week en levofloxacine. Na ongeveer 12 weken therapie ontwikkelde de patiënte hoofdpijn, misselijkheid, subjectieve koorts, rillingen en malaise; laboratoriumonderzoek toonde een nieuw ontstane trombocytopenie aan. Een acute zorgverlener die niet op de hoogte was van haar tbc-behandeling, constateerde een urineweginfectie en schreef naast levofloxacine ook ciprofloxacine voor. Uitslag met koorts trad 1 week later op. Ze werd opgenomen in het ziekenhuis, de ciprofloxacine werd gestaakt en er werd begonnen met trimethoprim/sulfamethoxazol. De maculopapulaire huiduitslag werd diffuus en er ontstond gezichtsoedeem. Eén zorgverlener beschreef uitgebreide orale ulceraties, maar een ander meldde dezelfde dag geen orale laesies. Laboratoriumafwijkingen waren onder andere trombocytopenie, aspartaat aminotransferase 5715 IU/L, en alanine aminotransferase 3142 IU/L. Vancomycine, doxycycline, piperacilline/tazobactam en methylprednisolon werden toegediend, en alle TB-medicijnen werden gestaakt. Haar huiduitslag en laboratoriumafwijkingen verbeterden, en de patiënte werd na 2 weken ontslagen zonder definitieve diagnose. Twee weken na ontslag werd de patiënte opnieuw behandeld met rifampine. Ze ontwikkelde buikpijn, misselijkheid, koorts, diffuse huiduitslag, perifere eosinofilie (15%), en verhoogde LFT’s en geelzucht (totaal bilirubine van 10,9 mg/dL). De patiënt werd gediagnosticeerd met mogelijke DRESS als gevolg van rifampine. Rifampin werd gestaakt en zij werd doorverwezen naar TCID. Nadat haar huiduitslag, systemische symptomen en laboratoriumafwijkingen waren verdwenen, werd zij achtereenvolgens uitgedaagd met standaarddoses moxifloxacine, ethambutol, linezolid en amikacine met een interval van 2-3 dagen. Zij verdroeg dit regime goed en maakte het 18 maanden vol.

Zaakproef 2

Bij een 31-jarige Latijns-Amerikaanse vrouw werd in Mexico pan-susceptibele, cavitaire pulmonale TB gediagnosticeerd. Haar aanvankelijke TB-kuur bestond uit rifampine, isoniazide, pyrazinamide en levofloxacine. Ongeveer 3,5 week na de start van deze medicatie ontwikkelde zij een diffuse erythemateuze, desquamerende huiduitslag, met koorts en hoofdpijn. Er werd geen betrokkenheid van de slijmvliezen gemeld. Ongeveer 3-4 dagen later ontwikkelde ze anorexia, vermoeidheid, misselijkheid, braken, gewichtsverlies, abdominale distensie, geelzucht, en donkere urine. Laboratoriumonderzoek bevestigde acuut leverfalen. Alle 4 TB medicaties werden gestaakt. Wegens verslechtering van de klinische status werd zij enkele dagen later overgebracht naar de Verenigde Staten. Allergieconsult bevestigde de diagnose DRESS. Haar LFTs en absolute eosinofielen aantal piekten ongeveer 10 dagen na het staken van de TB medicatie met aspartaat aminotransferase 2672 IU/L, alanine aminotransferase 1418 IU/L, totaal bilirubine 16,1 mg/dL, en absolute eosinofielen aantal 4758/µL. De LFTs verbeterden dramatisch gedurende de volgende paar weken met observatie en ondersteunende therapie. Ze werd doorverwezen naar TCID voor TB behandeling. Nadat haar symptomen en laboratoriumafwijkingen waren verdwenen, werd de patiënte achtereenvolgens uitgedaagd met standaarddoses ethambutol, linezolid, moxifloxacine, en amikacine met een interval van 2-3 dagen. Zij verdroeg dit regime goed, en een duur van 18 maanden werd gepland.

DISCUSSIE

Deze 2 gevallen laten veel van de uitdagingen zien die zich voordoen bij de behandeling van het DRESS-syndroom bij patiënten die behandeld worden voor longtuberculose. Deze jonge vrouwen hadden geen bekende onderliggende leverziekte of andere medische voorgeschiedenis. Pulmonale TB werd bevestigd door een sputumkweek die positief was voor Mycobacterium tuberculosis. Patiënt 1 had isoniazid-resistente TB van lage graad, terwijl patiënt 2 vatbare TB had. Beide patiënten gebruikten rifampine als onderdeel van eerder vastgestelde tbc-regimes toen DRESS zich ontwikkelde. Rifampine is het meest voorkomende TB-medicijn dat in verband wordt gebracht met DRESS, maar ook isoniazide, ethambutol, pyrazinamide, fluorochinolonen, PAS en streptomycine zijn hierbij betrokken geweest. Andere niet tuberculeuze medicijnen die in verband worden gebracht met DRESS zijn onder andere aromatische anticonvulsiva, met name carbamazepine, fenytoïne en fenobarbital, sulfonamiden zoals sulfasalazine en dapsone, en allopurinol. Casus 1 werd gedurende een korte periode behandeld met trimethoprim/sulfamethoxazol, wat haar symptomen verergerd kan hebben. DRESS is een type IV vertraagde overgevoeligheidsreactie. De etiologie ervan is in verband gebracht met de reactivatie van het Epstein-Barr virus, humaan herpesvirus-6 en humaan herpesvirus-7 . DRESS begint later dan andere geneesmiddelenreacties; het begin van de symptomen treedt gewoonlijk op 2 tot 8 weken na toediening van het geneesmiddel, maar kan, zoals opgemerkt in casus 1, zelfs nog later optreden.

Er is geen definitieve standaard voor de diagnose van DRESS, maar er zijn onlangs diagnostische criteria vastgesteld op basis van de scoringsystemen van het European Registry of Severe Cutaneous Adverse Reaction en het Japanse Research Committee on Severe Cutaneous Adverse Reaction . Volgens een scoresysteem van de Britse Vereniging van Dermatologen voor het classificeren van DRESS (Tabel 1), hadden beide patiënten duidelijk DRESS, met scores >6. De 2 patiënten hadden vergelijkbare klinische presentaties met koorts, huiduitslag, perifere eosinofilie, en duidelijk verhoogde LFTs, waardoor levertransplantatie bij beide patiënten werd overwogen. Huidbiopsie werd bij geen van beide gevallen verricht, maar kan een nuttig hulpmiddel zijn bij de diagnose en helpen DRESS te onderscheiden van andere cutane geneesmiddelenreacties zoals Stevens-Johnson-syndroom en toxische epidermale necrolyse. De klinische diagnose van het DRESS-syndroom was ook gebaseerd op het verband tussen de TB-behandeling en het optreden van het klinische syndroom, de afwezigheid van andere veroorzakende medicatie en het verdwijnen van de symptomen na het staken van de TB-medicatie. Bovendien bevestigde het opnieuw optreden van DRESS-symptomen en -verschijnselen toen opnieuw rifampine werd toegediend de diagnose bij de eerste patiënt. DRESS moet worden opgenomen in de differentiële diagnose van patiënten die huiduitslag, koorts en systemische symptomen ontwikkelen terwijl ze TB-medicijnen gebruiken. DRESS werd aanvankelijk niet vermoed, waardoor de diagnose met aanzienlijke vertraging werd gesteld.

Tabel 1.

Scoringssysteem voor het classificeren van geneesmiddelenreacties met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS)

Orgaanbetrokkenheid (lever, longen, hart, nieren)

Item . Aanwezig . Absent .
Koorts ≥38,5°C (101.3°F) 0 -1
Gevergrote lymfeklieren (>1 cm, op minstens 2 plaatsen) 1 0
Eosinofilie: ≥700 of ≥10% ≥1500 of ≥20% 1 2 0
Atypische lymfocyten 1 0
Uitslag ≥50% van lichaamsoppervlak 1 0
Uitslag suggestief (≥2 van gezichtsoedeem, purpura, infiltratie, desquamatie) 1 0
Huidbiopsie die alternatieve diagnose suggereert -1 0
1 2 of meer 1 2 0
Duur van de ziekte >15 d 0 -2
Onderzoek naar alternatieve oorzaak (bloedkweken, ANA, serologie voor hepatitis virussen, mycoplasma, chlamydia) ≥3 gedaan en negatief 1 0
Orgaanbetrokkenheid (lever, longen, hart, nieren)

Item . Aanwezig . Absent .
Koorts ≥38,5°C (101.3°F) 0 -1
Gevergrote lymfeklieren (>1 cm, op minstens 2 plaatsen) 1 0
Eosinofilie: ≥700 of ≥10% ≥1500 of ≥20% 1 2 0
Atypische lymfocyten 1 0
Uitslag ≥50% van lichaamsoppervlak 1 0
Uitslag suggestief (≥2 van gezichtsoedeem, purpura, infiltratie, desquamatie) 1 0
Huidbiopsie die alternatieve diagnose suggereert -1 0
1 2 of meer 1 2 0
Duur van de ziekte >15 d 0 -2
Onderzoek naar alternatieve oorzaak (bloedkweken, ANA, serologie voor hepatitis virussen, mycoplasma, chlamydia) ≥3 gedaan en negatief 1 0

Totaalscore <2: DRESS uitgesloten; 2-3: mogelijke DRESS; 4-5: waarschijnlijke DRESS; ≥6: definitieve DRESS. Aangepast uit: Kardaun SH, Sidoroff A, Valeyrie-Allanore L, et al. Variability in the clinical pattern of cutaneous side-effects of drugs with systemic symptoms: does a DRESS syndrome really exist? Br J Dermatol 2007; 156:609.

Tabel 1.

Scoringssysteem voor het classificeren van geneesmiddelenreacties met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS)

Orgaanbetrokkenheid (lever, longen, hart, nieren)

Item . Aanwezig . Absent .
Koorts ≥38,5°C (101.3°F) 0 -1
Gevergrote lymfeklieren (>1 cm, op minstens 2 plaatsen) 1 0
Eosinofilie: ≥700 of ≥10% ≥1500 of ≥20% 1 2 0
Atypische lymfocyten 1 0
Uitslag ≥50% van lichaamsoppervlak 1 0
Uitslag suggestief (≥2 van gezichtsoedeem, purpura, infiltratie, desquamatie) 1 0
Huidbiopsie die alternatieve diagnose suggereert -1 0
1 2 of meer 1 2 0
Duur van de ziekte >15 d 0 -2
Onderzoek naar alternatieve oorzaak (bloedkweken, ANA, serologie voor hepatitis virussen, mycoplasma, chlamydia) ≥3 gedaan en negatief 1 0
Orgaanbetrokkenheid (lever, longen, hart, nieren)

Item . Aanwezig . Absent .
Koorts ≥38,5°C (101.3°F) 0 -1
Gevergrote lymfeklieren (>1 cm, op minstens 2 plaatsen) 1 0
Eosinofilie: ≥700 of ≥10% ≥1500 of ≥20% 1 2 0
Atypische lymfocyten 1 0
Uitslag ≥50% van lichaamsoppervlak 1 0
Uitslag suggestief (≥2 van gezichtsoedeem, purpura, infiltratie, desquamatie) 1 0
Huidbiopsie die alternatieve diagnose suggereert -1 0
1 2 of meer 1 2 0
Duur van de ziekte >15 d 0 -2
Onderzoek naar alternatieve oorzaak (bloedkweken, ANA, serologie voor hepatitis virussen, mycoplasma, chlamydia) ≥3 gedaan en negatief 1 0

Totaalscore <2: DRESS uitgesloten; 2-3: mogelijke DRESS; 4-5: waarschijnlijke DRESS; ≥6: definitieve DRESS. Aangepast uit: Kardaun SH, Sidoroff A, Valeyrie-Allanore L, et al. Variability in the clinical pattern of cutaneous side-effects of drugs with systemic symptoms: does a DRESS syndrome really exist? Br J Dermatol 2007; 156:609.

DRESS kan langer aanhouden dan andere medicijnreacties. De meeste patiënten herstellen volledig na het staken van het medicijn en een passende therapie. DRESS kan echter leiden tot levensbedreigende complicaties, meestal fulminante hepatitis met levernecrose, met een sterftecijfer van 10%. Systemische corticosteroïden of andere immunosuppressieve geneesmiddelen worden aanbevolen voor alle gevallen van DRESS, maar moeten met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met TB vanwege het risico van overweldigende infectie, vooral wanneer adequate TB-medicatie is gestaakt. Prednison 1 mg/kg/d of gelijkwaardig wordt gegeven tot klinische verbetering en normalisatie van laboratoriumparameters zijn verkregen en wordt vervolgens gedurende de daaropvolgende 3-6 maanden afgebouwd om terugval te voorkomen. Plaatselijke corticosteroïden kunnen op huidlaesies worden aangebracht voor symptomatische verlichting. Zelfs bij afwezigheid van immunosuppressieve geneesmiddelen bestaat het risico van progressie van de TB-ziekte wanneer TB-medicijnen worden ingehouden in afwachting van de oplossing van DRESS.

Autoimmuunziekten zijn gemeld bij patiënten maanden of jaren na de oplossing van de geneesmiddelenreactie. In een retrospectief onderzoek onder 43 patiënten met DRESS die ten minste 1 jaar werden gevolgd, ontwikkelden 4 (10%) patiënten auto-immuunziekten, waaronder de ziekte van Grave, diabetische mellitus type 1 en auto-immuun hemolytische anemie. Patiënten kunnen chronische nierziekten ontwikkelen en levenslange hemodialyse nodig hebben. Vanwege de grote kans op herhaling is desensibilisatie met medicijnen gecontra-indiceerd na de ontwikkeling van het DRESS-syndroom. Patiënten kunnen ook een verhoogd risico op DRESS hebben voor andere, niet-verwante geneesmiddelen . Wanneer de TB-therapie wordt hervat, moet de behandeling adequaat zijn om tot genezing te leiden, resistentie tegen geneesmiddelen te voorkomen en verdere schade aan aangetaste orgaansystemen te vermijden.

Opname in een gespecialiseerd centrum kan de zorg aanzienlijk vergemakkelijken. Eén team van artsen nam de klinische beslissingen en de patiënten waren op de hoogte van het behandelplan. De diagnose DRESS sloot desensibilisatie met eerstelijns tbc-medicijnen uit, en geen van beide patiënten kon hepatotoxische tbc-medicijnen verdragen, waaronder isoniazide, rifampine en pyrazinamide. Zij werden achtereenvolgens uitgedaagd met tweedelijns tbc-medicijnen, waaronder moxifloxacine, ethambutol, linezolid en amikacine bij TCID, terwijl zij nauwlettend werden gecontroleerd. Hun behandelingsregime was langer omdat ze niet de meest effectieve medicatie konden gebruiken, en het had ook het potentieel voor meer toxiciteit. Tijdens hun opname verbeterden beiden klinisch, bacteriologisch en radiografisch en werden vervolgens ontslagen voor poliklinische TB-behandeling.

CONCLUSIE

Actieve TB kan ondanks DRESS succesvol worden behandeld met behulp van een alternatief schema. Het vermijden van de medicatie die DRESS veroorzaakt is essentieel. Zorgvuldige dagelijkse evaluatie door één klinisch team wordt aanbevolen om te controleren op koorts, huiduitslag, eosinofilie, of verhoogde LFT’s die consistent kunnen zijn met het opnieuw optreden van DRESS. Patiënten die isoniazid en rifampine niet kunnen verdragen, moeten 18 maanden lang met tweedelijnsmedicijnen worden behandeld alsof ze multiresistente TB hebben.

Acknowledgments

Potentiële belangenconflicten. Alle auteurs: geen belangenconflicten gemeld. Alle auteurs hebben het ICMJE Form for Disclosure of Potential Conflicts of Interest ingediend. Conflicten die de redactie relevant acht voor de inhoud van het manuscript zijn gemeld.

Financiële ondersteuning. Voor dit werk was geen financiering nodig.

Husain
Z

,

Reddy
BY

,

Schwartz
RA

.

DRESS syndroom: deel II. Behandeling en therapie

.

J Am Acad Dermatol
2013

;

68

:

709.e1

9

; quiz 718-20.

Um
SJ

,

Lee
SK

,

Kim
YH

, et al.

Klinische kenmerken van het door geneesmiddelen veroorzaakte overgevoeligheidssyndroom bij 38 patiënten

.

J Investig Allergol Clin Immunol
2010

;

20

:

556

62

.

Lee
JH

,

Park
HK

,

Heo
J

, et al.

Drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) syndrome geïnduceerd door celecoxib en anti-tuberculose middelen

.

J Korean Med Sci
2008

;

23

:

521

5

.

Kim
JH

,

Jang
SH

,

Kim
DH

, et al.

Een geval van het DRESS-syndroom veroorzaakt door de antituberculosemedicijnen prothionamide en para-aminosalycinezuur

.

Ann Allergy Asthma Immunol
2013

;

110

:

118

9

.

Passeron
T

,

Ndir
MC

,

Aubron
C

,

Hovette
P

.

Drugsuitslag met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS) ten gevolge van streptomycine

.

Acta Derm Venereol
2004

;

84

:

92

3

.

Picard
D

,

Janela
B

,

Descamps
V

, et al.

Drugsreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS): een multiorganische antivirale T-celrespons

.

Sci Transl Med
2010

;

2

:

46ra62

.

Husain
Z

,

Reddy
BY

,

Schwartz
RA

.

DRESS syndroom: deel II. Behandeling en therapie

.

J Am Acad Dermatol
2013

;

68

:

709.e1

9

; quiz 718-20.

Chen
YC

,

Chang
CY

,

Cho
YT

, et al.

Lange-termijnverschijnselen van geneesmiddelenreacties met eosinofilie en systemische symptomen: een retrospectieve cohortstudie uit Taiwan

.

J Am Acad Dermatol
2013

;

68

:

459

65

.

Palmero
D

,

Castagnino
J

,

Musella
RM

, et al.

Difficultable clinical management of anti-tuberculosis DRESS syndrome

.

Int J Tuberc Lung Dis
2013

;

17

:

76

8

.

Picard
D

,

Vellar
M

,

Janela
B

, et al.

Herhaling van door geneesmiddelen veroorzaakte reacties bij DRESS-patiënten

.

J Eur Acad Dermatol Venereol
2015

;

29

:

801

4

.

© De auteur(s) 2018. Gepubliceerd door Oxford University Press namens Infectious Diseases Society of America.

Dit is een Open Access-artikel dat wordt verspreid onder de voorwaarden van de Creative Commons Naamsvermelding-NietCommercieel-GeenDerivs-licentie (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/), die niet-commerciële reproductie en distributie van het werk toestaat, in welk medium dan ook, op voorwaarde dat het oorspronkelijke werk op geen enkele manier wordt gewijzigd of getransformeerd, en dat het werk op de juiste manier wordt geciteerd. Voor commercieel hergebruik, gelieve contact op te nemen met [email protected]

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *