O primeiro passo na gestão é a antecipação da distocia do ombro, incluindo o reconhecimento dos factores de risco antepartum e intrapartum previamente descritos. Devem ser feitos todos os esforços para preparar um plano rápido, enraizado e bem coordenado por etapas. Quando se suspeita de macrossomia fetal, a paciente deve ser cuidadosamente aconselhada sobre os riscos e benefícios de um ensaio de parto vaginal.37
No momento do parto, se a distocia do ombro for uma preocupação, alguns clínicos têm defendido empiricamente que se proceda imediatamente ao parto dos ombros do feto para manter o impulso do feto para a frente. Outros apoiam um pequeno atraso na entrega dos ombros, argumentando que a mecânica de rotação endógena da segunda fase pode aliviar espontaneamente a obstrução.
Distócia do ombro é geralmente anunciada pelo clássico “sinal de tartaruga”. Depois de a cabeça do feto dar à luz, retrai-se de volta para o períneo materno. medida que os esforços maternais para expelir o corpo fetal continuam, o ombro fetal fica ainda mais afectado por detrás da sínfise púbica. Se o médico estiver sozinho, deve ser recrutada assistência imediata. Deve também ser recrutado apoio adicional de anestesia, enfermagem, e pediatria. A mãe deve ser instruída a parar de empurrar enquanto são feitas tentativas para desalojar o ombro impactado. A maioria dos casos de distócia do ombro resolve-se em poucos minutos, embora possa parecer mais longa.
Manobra McRoberts
A manobra McRoberts é recomendada como técnica inicial para a desimpactação do ombro anterior. Numa revisão retrospectiva de 236 casos de distócia do ombro que ocorreram entre 1991 e 1994 no Los Angeles County-University of Southern California Medical Center, esta manobra só por si aliviou 42% dos casos.38 Quando combinada com pressão suprapúbica, a manobra McRoberts resulta numa resolução de 58% dos casos.39 As tendências para taxas mais baixas de morbilidade materna e neonatal têm sido associadas à manobra McRoberts.38 Testes objectivos também demonstraram que a manobra McRoberts pode reduzir as forças de extracção do ombro fetal e o alongamento do plexo braquial.40
A manobra McRoberts envolve a flexão das pernas da mãe para o abdómen. Um estudo radiográfico da manobra McRoberts confirma que esta está associada a um aumento do ângulo médio de inclinação entre a sínfise púbica e o promontório sacral. Também houve uma diminuição de 24% no ângulo criado pelo desenho de uma linha biselando a sínfise púbis em relação à horizontal. Com a manobra McRoberts, o ângulo criado por uma linha bissecionando o eixo longitudinal da quinta vértebra lombar e o eixo longitudinal do sacro superior também aumentou.41
A manobra McRoberts não altera as dimensões reais da pélvis materna; em vez disso, presumivelmente funciona endireitando o sacro materno em relação à coluna lombar, com a consequente rotação cefálica da sínfise púbis. Pensa-se que esta posição também melhora a passagem do ombro fetal posterior sobre o sacro e através da entrada pélvica, posicionando o plano da entrada pélvica à sua dimensão máxima perpendicular à força expulsiva materna máxima. As limitações da técnica incluem a necessidade de dois assistentes e o tempo extra necessário para elevar e flexionar as pernas do paciente. A potencial dificuldade também pode ser encontrada na movimentação do paciente muito obeso ou do paciente com um bloqueio motor epidural denso.
A necessidade de manobras adicionais após a manobra de McRoberts foi associada a pesos de nascimento fetal maiores, fases activas mais longas, e segundas fases mais longas do parto.38 A pressão suprapúbica simultânea, aplicada quer posterior quer lateralmente, pode deslocar o ombro impactado para o diâmetro oblíquo e efectuar o parto. Como a distocia do ombro é considerada uma “distocia óssea”, o corte de uma proctoepisiotomia pode não ser necessário. No entanto, se a manobra de McRoberts falhar, a ampliação da episiotomia pode permitir mais espaço para a próxima manobra proposta.
Manipulação fetal
Na manobra Woods (saca-rolhas) (Fig. 1), o praticante empurra o ombro posterior através de um arco de 180 graus no sentido dos ponteiros do relógio, aplicando pressão na superfície anterior do ombro posterior. Na manobra inversa de Woods, ou manobra de Rubin (Fig. 2), é aplicada pressão na superfície posterior do ombro anterior para efectuar uma rotação anti-horária do ombro posterior.
Fig. 1. Modified Woods maneuver.(Cunningham FH, MacDonald PC, Gant NF et al : Williams Obstetrics. 20ª ed., Gant NF et al: Williams Obstetrics. Stamford, CT: Appleton & Lange, 1997.)
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Fig. 2. A manobra Rubin.(Cunningham FH, MacDonald PC, Gant NF et al: Williams Obstetrics. 20ª ed., Gant NF et al: Williams Obstetrics. Stamford, CT: Appleton & Lange, 1997.)>br>Se estas manobras falharem, a mão do médico pode ser passada para a vagina seguindo o braço posterior até ao cotovelo. Depois de aplicada pressão na fossa antecubital para flexão do antebraço fetal, o braço é varrido sobre o peito do bebé e entregue sobre o períneo (Fig. 3). A rotação do tronco fetal para trazer o braço posterior anteriormente.
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Fig. 3. Entrega do braço posterior (Cunningham FH, MacDonald PC, Gant NF et al: Williams Obstetrics. 20ª ed. Stamford, CT: Appleton & Lange, 1997.)br>>Manobra de Zavanelli, Sinfisiotomia, e Histerotomia
p> Antes de tentar a manobra de Zavanelli ou uma sinfisiotomia, todas as manobras anteriormente descritas seria razoável voltar a tentar com o doente sob anestesia. Na manobra de Zavanelli, a cabeça do feto é rodada de volta para uma posição anterior ociptal directa e depois flexionada. É utilizada uma pressão firme constante para empurrar a cabeça de volta para dentro da vagina; posteriormente é feita uma cesariana. Agentes tocolíticos ou anestesia geral uterina podem ser administrados em preparação para e durante a manobra. Entre 92 casos relatados de fetos parcialmente nascidos na apresentação do vértice, a manobra de Zavanelli devolveu com sucesso 78 fetos à vagina.42 As complicações maternas graves da manobra de Zavanelli incluem infecção uterina que requer histerectomia, “ruptura” vaginal, laceração do segmento uterino inferior, e ruptura uterina.42
Para realizar uma sinfisiotomia, a doente deve ser colocada numa posição de litotomia exagerada e ter um cateter de Foley colocado para identificar a uretra. Com o índice e o dedo médio do médico a deslocar lateralmente a uretra, a porção cefálica da sínfise é incisada com uma lâmina de bisturi. Devido à morbilidade materna significativa associada a este procedimento, representa uma última tentativa de preservar a vida fetal e deve ser iniciada dentro de 5 a 6 minutos após o parto da cabeça fetal. Entre três casos recentemente descritos, duas pacientes tiveram complicações significativas do tracto urinário inferior e também necessitaram de transfusão de sangue.43
Para casos catastróficos sem resposta às manobras tradicionais, a realização de histerotomia pode ser utilizada para resolver principalmente a distócia do ombro ou auxiliar com técnicas vaginais.44 O’Shaughnessy descreve o parto do braço fetal posterior através de uma incisão uterina transversal com subsequente passagem da mão através da vagina para um assistente. O parto do braço posterior foi então completado vaginalmente enquanto o cirurgião abdominal aplicava pressão no ombro fetal anterior para permitir a rotação para o diâmetro pélvico oblíquo.45
Outras Manobras
Descrita por Gaskin em 1976, a manobra “todas as quatro” consiste em colocar a paciente grávida sobre as mãos e joelhos.46 Na sua análise de 82 casos consecutivos de distócia do ombro, Bruner e colegas de trabalho observaram que 68 pacientes (83%) tiveram um parto bem sucedido do feto apenas com esta manobra.47 As taxas de morbilidade materna e neonatal foram de 1,2% e 4,9%, respectivamente, com um único caso de hemorragia pós-parto materna, uma criança com o úmero fracturado, e três recém-nascidos com escores baixos de Apgar. O tempo médio necessário para assumir a posição de quatro e parto completo foi de 2 a 3 minutos. A força da gravidade para baixo ou uma alteração favorável do diâmetro pélvico produzida por esta manobra podem ser os mecanismos que permitem a desimpactação do ombro fetal.47
Fractura da clavícula pode ser tentada aplicando pressão directa para longe do pulmão fetal. Na realidade, porém, isto é difícil de conseguir no cenário de distócia do ombro.