Il primo passo nella gestione è l’anticipazione della distocia di spalla, compreso il riconoscimento dei fattori di rischio antepartum e intrapartum precedentemente descritti. Ogni sforzo deve essere fatto per preparare un piano a tappe rapido, radicato e ben coordinato. Quando si sospetta una macrosomia fetale, la paziente deve essere accuratamente consigliata sui rischi e sui benefici di un tentativo di parto vaginale.37
Al momento del parto, se la distocia delle spalle è una preoccupazione, alcuni medici hanno empiricamente consigliato di procedere immediatamente al parto delle spalle fetali per mantenere lo slancio in avanti del feto. Altri sostengono un breve ritardo nella consegna delle spalle, sostenendo che la meccanica rotazionale endogena del secondo stadio può alleviare spontaneamente l’ostruzione.
La distocia delle spalle è solitamente annunciata dal classico “segno della tartaruga”. Dopo che la testa del feto è uscita, si ritrae di nuovo sul perineo materno. Mentre gli sforzi materni per espellere il corpo fetale continuano, la spalla fetale si impatta ulteriormente dietro la sinfisi pubica. Se il medico è solo, è necessario reclutare un’assistenza immediata. È inoltre necessario reclutare un supporto aggiuntivo da parte dell’anestesia, dell’assistenza infermieristica e della pediatria. La madre deve essere istruita a smettere di spingere mentre si cerca di rimuovere la spalla colpita. La maggior parte dei casi di distocia di spalla si risolve in pochi minuti, anche se può sembrare più lungo.
Manovra di McRoberts
La manovra di McRoberts è raccomandata come tecnica iniziale per la disimpattazione della spalla anteriore. In una revisione retrospettiva di 236 casi di distocia di spalla verificatisi tra il 1991 e il 1994 al Los Angeles County-University of Southern California Medical Center, questa manovra da sola ha alleviato il 42% dei casi.38 Se combinata con la pressione sovrapubica, la manovra McRoberts porta alla risoluzione del 58% dei casi.39 Tendenze verso tassi più bassi di morbilità materna e neonatale sono state associate alla manovra McRoberts.38 Test oggettivi hanno anche dimostrato che la manovra McRoberts può ridurre le forze di estrazione della spalla fetale e lo stiramento del plesso brachiale.40
La manovra McRoberts comporta la flessione delle gambe della madre sul suo addome. Uno studio radiografico della manovra McRoberts conferma che è associata ad un aumento dell’angolo medio di inclinazione tra la sinfisi pubica e il promontorio sacrale. C’era anche una diminuzione del 24% nell’angolo creato tracciando una linea che biseca la sinfisi pubica rispetto all’orizzontale. Con la manovra McRoberts, è aumentato anche l’angolo creato da una linea che biseca l’asse longitudinale della quinta vertebra lombare e l’asse longitudinale del sacro superiore.41
La manovra McRoberts non cambia le dimensioni effettive del bacino materno; invece, presumibilmente funziona raddrizzando il sacro materno rispetto alla colonna lombare, con conseguente rotazione cefalica della sinfisi pubica. Si pensa che questa posizione migliori anche il passaggio della spalla posteriore del feto sopra il sacro e attraverso l’ingresso pelvico, posizionando il piano dell’ingresso pelvico alla sua dimensione massima perpendicolare alla massima forza espulsiva materna. I limiti della tecnica includono la necessità di due assistenti e il tempo supplementare richiesto per elevare e flettere le gambe della paziente. La necessità di manovre aggiuntive dopo la manovra di McRoberts è stata associata a pesi fetali maggiori, fasi attive più lunghe e secondi stadi del travaglio più lunghi.38 Una pressione sovrapubica simultanea, applicata posteriormente o lateralmente, può spostare la spalla colpita nel diametro obliquo e causare il parto. Poiché la distocia di spalla è considerata una “distocia ossea”, il taglio di una proctoepisiotomia può non essere necessario. Se la manovra di McRoberts fallisce, tuttavia, allargare l’episiotomia può consentire più spazio per la prossima manovra proposta.
Manipolazione fetale
Nella manovra di Woods (cavatappi) (Fig. 1), il medico spinge la spalla posteriore attraverso un arco di 180 gradi in senso orario applicando una pressione sulla superficie anteriore della spalla posteriore. Nella manovra di Woods inversa, o manovra di Rubin (Fig. 2), la pressione è applicata alla superficie posteriore della spalla anteriore per effettuare una rotazione in senso antiorario della spalla posteriore.
Fig. 1. Manovra di Woods modificata.(Cunningham FH, MacDonald PC, Gant NF et al : Williams Obstetrics. 20° ed. Stamford, CT: Appleton & Lange, 1997.)
Fig. 2. La manovra Rubin. La manovra di Rubin.(Cunningham FH, MacDonald PC, Gant NF et al : Williams Obstetrics. 20° ed. Stamford, CT: Appleton & Lange, 1997.)
Se queste manovre falliscono, la mano del medico può essere passata nella vagina seguendo il braccio posteriore fino al gomito. Dopo aver applicato una pressione alla fossa antecubitale per flettere l’avambraccio fetale, il braccio viene spostato sul petto del bambino e consegnato sul perineo (Fig. 3). Può essere necessaria una rotazione del tronco fetale per portare il braccio posteriore anteriormente.
Fig. 3. Consegna del braccio posteriore.(Cunningham FH, MacDonald PC, Gant NF et al : Williams Obstetrics. 20° ed. Stamford, CT: Appleton & Lange, 1997.)
Manovra di Zavanelli, Sinfisiotomia, e Isterotomia
Prima di tentare la manovra di Zavanelli o una sinfisiotomia, tutte le manovre precedentemente descritte sarebbero ragionevoli da tentare nuovamente con il paziente sotto anestesia. Nella manovra di Zavanelli, la testa del feto viene ruotata indietro in una posizione anteriore diretta all’occipite e poi flessa. Una pressione costante e ferma viene utilizzata per spingere la testa indietro nella vagina; successivamente viene eseguito un taglio cesareo. Agenti tocolitici o un’anestesia generale che rilassa l’utero possono essere somministrati in preparazione e durante la manovra. Su 92 casi riportati di feti nati parzialmente in presentazione vertex, la manovra di Zavanelli ha riportato con successo 78 feti nella vagina.42 Gravi complicazioni materne della manovra di Zavanelli includono infezione uterina che richiede l’isterectomia, “rottura” vaginale, lacerazione del segmento uterino inferiore, e la rottura dell’utero.42
Per eseguire una sinfisiotomia, la paziente deve essere messa in una posizione di litotomia esagerata e avere un catetere Foley posizionato per identificare l’uretra. Con l’indice e il dito medio del medico che spostano l’uretra lateralmente, la porzione cefaladica della sinfisi viene incisa con una lama di bisturi. A causa della significativa morbilità materna associata a questa procedura, essa rappresenta l’ultimo tentativo di preservare la vita del feto e dovrebbe essere iniziata entro 5-6 minuti dalla consegna della testa del feto. In tre casi descritti di recente, due pazienti hanno avuto significative complicazioni al tratto urinario inferiore e hanno richiesto anche una trasfusione di sangue.43
Per i casi catastrofici che non rispondono alle manovre tradizionali, l’esecuzione dell’isterotomia può essere utilizzata per risolvere principalmente la distocia di spalla o per assistere con tecniche vaginali.44 O’Shaughnessy descrive la consegna del braccio posteriore del feto attraverso un’incisione uterina trasversale con successivo passaggio della mano attraverso la vagina ad un assistente. La consegna del braccio posteriore è stata poi completata per via vaginale mentre il chirurgo addominale applicava una pressione sulla spalla fetale anteriore per consentire la rotazione verso il diametro pelvico obliquo.45
Altre manovre
Inzialmente descritta nel 1976 da Gaskin, la manovra “a quattro zampe” consiste nel mettere la paziente gravida sulle mani e sulle ginocchia.46 Nella loro analisi di 82 casi consecutivi di distocia di spalla, Bruner e colleghi hanno notato che 68 pazienti (83%) hanno partorito con successo il feto con questa sola manovra.47 I tassi di morbilità materna e neonatale sono stati rispettivamente dell’1,2% e del 4,9%, con un solo caso di emorragia postpartum materna, un neonato con frattura dell’omero e tre neonati con basso punteggio Apgar. Il tempo medio necessario per assumere la posizione a quattro zampe e completare il parto è stato da 2 a 3 minuti. La forza di gravità verso il basso o un cambiamento favorevole del diametro pelvico prodotto da questa manovra possono essere i meccanismi che permettono la disimpattazione della spalla fetale.47
La frattura della clavicola può essere tentata applicando una pressione diretta lontano dal polmone fetale. In realtà, tuttavia, questo è difficile da realizzare in caso di distocia di spalla.