Stratégies pour un traitement réussi de la tuberculose active dans le cadre du DRESS sur RIPE

Abstract

Nous décrivons deux jeunes patientes qui ont développé un syndrome de réaction médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques (DRESS) alors qu’elles étaient sous traitement pour la tuberculose pulmonaire (TB). La tuberculose active a été traitée avec succès avec des médicaments antituberculeux de deuxième ligne, y compris la moxifloxacine, l’éthambutol, le linézolide et l’amikacine pendant 18 mois.

Le syndrome de réaction médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques (DRESS), également appelé syndrome d’hypersensibilité induite par les médicaments, est une réaction indésirable distincte, potentiellement mortelle. Il se manifeste chez les enfants et les adultes le plus souvent par une éruption cutanée morbilliforme accompagnée de fièvre, d’une lymphadénopathie et de manifestations multi-organiques, notamment des anomalies hématologiques, hépatiques, rénales, pulmonaires, cardiaques, neurologiques, gastro-intestinales et endocriniennes. Le DRESS peut être causé par de nombreux médicaments, le plus souvent des anticonvulsivants, des antibiotiques bêta-lactamines, des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des sulfamides. Les médicaments utilisés pour traiter la tuberculose (TB) sont impliqués dans le DRESS . Lorsque le DRESS se développe pendant un traitement antituberculeux standard à base de rifampicine, d’isoniazide, de pyrazinamide et d’éthambutol (RIPE), la prise en charge est difficile. Les médicaments antituberculeux peuvent être interrompus et recommencés à plusieurs reprises ou maintenus pendant de longues périodes, tout en essayant de déterminer quel médicament est responsable. Les patients présentant une élévation grave des tests de la fonction hépatique (TFH) et une éruption cutanée peuvent subir des interruptions importantes avant de reprendre le traitement. Cela risque d’entraîner une progression de la maladie, un échec du traitement ou une résistance acquise aux médicaments. Il existe peu de données concernant la gestion du DRESS dans le cadre de la tuberculose. Le Texas Center for Infectious Disease (TCID) est un hôpital pour le traitement des patients atteints de tuberculose compliquée à San Antonio, Texas. Nous rapportons 2 cas référés au TCID pour le traitement de la TB pulmonaire dans le cadre du DRESS.

CAS 1

Une femme hispanique de 21 ans diagnostiquée avec une TB pulmonaire cavitaire a commencé un traitement par RIPE. Elle s’est améliorée cliniquement, mais la culture et le frottis d’expectoration sont restés positifs pendant 6 et 8 semaines, respectivement. L’isoniazide a été arrêté une fois qu’une faible résistance à l’isoniazide a été signalée et le traitement a été augmenté avec de l’amikacine deux fois par semaine et de la lévofloxacine. Après environ 12 semaines de traitement, la patiente a développé des maux de tête, des nausées, des fièvres subjectives, des frissons et des malaises ; les études de laboratoire ont révélé une thrombocytopénie d’apparition récente. Un prestataire de soins aigus ignorant son traitement contre la tuberculose a diagnostiqué une infection des voies urinaires et a prescrit de la ciprofloxacine en plus de la lévofloxacine. Une éruption cutanée accompagnée de fièvre est apparue une semaine plus tard. Elle a été hospitalisée, la ciprofloxacine a été arrêtée et le traitement par triméthoprime/sulfaméthoxazole a été instauré. L’éruption maculopapulaire est devenue diffuse et un œdème facial s’est développé. Un prestataire a décrit des ulcérations buccales étendues, mais un autre, le même jour, n’a signalé aucune lésion buccale. Les anomalies de laboratoire comprenaient une thrombocytopénie, une aspartate aminotransférase de 5715 UI/L et une alanine aminotransférase de 3142 UI/L. On a commencé à administrer de la vancomycine, de la doxycycline, de la pipéracilline/tazobactam et de la méthylprednisolone, et on a interrompu tous les médicaments contre la tuberculose. Son éruption cutanée et ses anomalies de laboratoire se sont améliorées, et la patiente a été autorisée à sortir au bout de deux semaines sans diagnostic définitif. Deux semaines après sa sortie, la patiente a été remise sous rifampicine. Elle a développé des douleurs abdominales, des nausées, de la fièvre, une éruption cutanée diffuse, une éosinophilie périphérique (15 %), une élévation de l’ALT et un ictère (bilirubine totale de 10,9 mg/dl). Le patient a été diagnostiqué avec un possible DRESS dû à la rifampicine. La rifampicine a été arrêtée et elle a été orientée vers le TCID. Après la résolution de son éruption cutanée, de ses symptômes systémiques et de ses anomalies de laboratoire, elle a reçu successivement des doses standard de moxifloxacine, d’éthambutol, de linézolide et d’amikacine à des intervalles de 2 à 3 jours. Elle a bien toléré ce régime et a terminé 18 mois.

CAS 2

Une femme hispanique de 31 ans a été diagnostiquée avec une TB pulmonaire cavitaire pan-susceptible au Mexique. Son traitement antituberculeux initial comprenait la rifampicine, l’isoniazide, le pyrazinamide et la lévofloxacine. Environ 3,5 semaines après l’instauration de ces médicaments, elle a développé une éruption érythémateuse diffuse et desquamante, accompagnée de fièvre et de maux de tête. Aucune atteinte des muqueuses n’a été signalée. Environ 3-4 jours plus tard, elle a développé une anorexie, une fatigue, des nausées, des vomissements, une perte de poids, une distension abdominale, une jaunisse et des urines foncées. Les études de laboratoire ont confirmé une insuffisance hépatique aiguë. Les 4 médicaments contre la tuberculose ont été interrompus. En raison de l’aggravation de son état clinique, elle a été transférée quelques jours plus tard aux États-Unis. Une consultation en allergologie a confirmé le diagnostic de DRESS. Ses TFT et sa numération absolue d’éosinophiles ont atteint un pic environ 10 jours après l’arrêt des médicaments antituberculeux, avec une aspartate aminotransférase de 2672 UI/L, une alanine aminotransférase de 1418 UI/L, une bilirubine totale de 16,1 mg/dL et une numération absolue d’éosinophiles de 4758/µL. Les TFT se sont considérablement améliorées au cours des quelques semaines suivantes grâce à l’observation et au traitement de soutien. Elle a été adressée au TCID pour la prise en charge de la tuberculose. Après la résolution de ses symptômes et de ses anomalies de laboratoire, la patiente a reçu successivement des doses standard d’éthambutol, de linézolide, de moxifloxacine et d’amikacine à intervalles de 2 à 3 jours. Elle a bien toléré ce régime, et une durée de 18 mois a été planifiée.

DISCUSSION

Ces 2 cas soulignent bon nombre des défis présentés par la gestion du syndrome DRESS chez les patients sous traitement pour la tuberculose pulmonaire. Ces jeunes femmes n’avaient pas de maladie hépatique sous-jacente connue ni d’autres antécédents médicaux. La tuberculose pulmonaire a été confirmée par une culture d’expectoration positive pour Mycobacterium tuberculosis. La patiente 1 présentait une TB faiblement résistante à l’isoniazide, tandis que la patiente 2 présentait une TB sensible. Au moment de l’apparition du DRESS, les deux patients étaient sous rifampicine dans le cadre de traitements antituberculeux déjà connus. La rifampicine est le médicament antituberculeux le plus souvent associé au DRESS, mais l’isoniazide, l’éthambutol, le pyrazinamide, les fluoroquinolones, le PAS et la streptomycine ont également été mis en cause. Les autres médicaments non tuberculeux associés au DRESS comprennent les anticonvulsivants aromatiques, en particulier la carbamazépine, la phénytoïne et le phénobarbital, les sulfamides tels que la sulfasalazine et la dapsone, et l’allopurinol. Le cas 1 a été traité pendant une courte période par triméthoprime/sulfaméthoxazole, ce qui peut avoir exacerbé ses symptômes. Le DRESS est une réaction d’hypersensibilité retardée de type IV. Son étiologie a été liée à la réactivation de l’herpèsvirus humain 6 et de l’herpèsvirus humain 7 du virus d’Epstein-Barr. Le DRESS a un début plus tardif que les autres réactions médicamenteuses ; l’apparition des symptômes se produit généralement 2 à 8 semaines après l’administration du médicament, mais, comme on l’a noté dans le cas 1, elle peut se produire encore plus tard.

Il n’existe pas de norme définitive pour le diagnostic du DRESS, mais des critères diagnostiques ont récemment été établis à partir des systèmes de notation du Registre européen des effets indésirables cutanés graves et du Comité de recherche japonais sur les effets indésirables cutanés graves . Selon un système de notation de la British Association of Dermatologists pour la classification du DRESS (tableau 1), les deux patients avaient un DRESS certain, avec des scores >6. Les 2 patients avaient des présentations cliniques similaires avec de la fièvre, une éruption cutanée, une éosinophilie périphérique et une élévation marquée des TFL, ce qui a fait envisager une transplantation hépatique chez les deux patients. Des biopsies cutanées n’ont été réalisées pour aucun des deux cas, mais elles peuvent être un outil utile pour le diagnostic et aider à différencier le DRESS d’autres réactions cutanées médicamenteuses telles que le syndrome de Stevens-Johnson et la nécrolyse épidermique toxique. Le diagnostic clinique du syndrome du DRESS était également basé sur la relation entre le traitement antituberculeux et l’apparition ultérieure du syndrome clinique, l’absence d’autres médicaments causals et la résolution des symptômes à l’arrêt des médicaments antituberculeux. De plus, la réapparition des signes et symptômes du DRESS lors de la réadministration de la rifampicine a confirmé le diagnostic chez le premier patient. Le DRESS doit être inclus dans le diagnostic différentiel des patients qui développent une éruption cutanée, de la fièvre et des symptômes systémiques alors qu’ils prennent des médicaments contre la tuberculose. Le DRESS n’a pas été initialement suspecté, ce qui a entraîné un retard important dans le diagnostic.

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